任韓，趙仲平，郭翠玲

白內(nèi)障是眼科最常見(jiàn)的眼病之一，超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)可以明顯提高視力，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、療效顯著等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已成為治療白內(nèi)障的經(jīng)典術(shù)式[1]，但術(shù)后部分患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的眼部異物感、干澀感、燒灼感、畏光、易疲勞等干眼癥狀，給白內(nèi)障患者術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。目前，西醫(yī)主要應(yīng)用人工淚液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼，短期內(nèi)雖能有效緩解干眼癥狀，但無(wú)法根治，長(zhǎng)時(shí)間用藥病情易反復(fù)[2]。中醫(yī)通過(guò)辨證施治，追求治病求本的目的，在提高疾病遠(yuǎn)期療效方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本研究通過(guò)觀察杞菊地黃丸聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼的臨床療效和安全性，探討杞菊地黃丸在白內(nèi)障術(shù)后干眼治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年1 月—2019 年12 月就診于海南省中醫(yī)院眼科的白內(nèi)障術(shù)后確診為干眼的患者72例（94 只眼），采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組36例（46 只眼）和對(duì)照組36例（48 只眼）。觀察組男22例（28 只眼），女14例（18 只眼），平均年齡（56.31±14.16）歲，白內(nèi)障平均病程（1.33±0.64）年，術(shù)中應(yīng)用大切口6 只眼（13.04%）。對(duì)照組男17例（23 只眼），女19例（25 只眼），平均年齡（53.13±15.65）歲，白內(nèi)障平均病程（1.12±0.53）年，術(shù)中應(yīng)用大切口4 只眼（8.33%）。2組患者在年齡、性別、白內(nèi)障病程、術(shù)中大切口比例等方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)海南省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，審批號(hào)為：HNSZYY-2019-LL-011。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

干眼：（1）有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和淚膜破裂時(shí)間（break-up time，BUT）≤5 s 或基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)（schirmer I test，SIT）≤5 mm/5 min，可診斷干眼；（2）有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和5 s＜BUT≤10 s，或5 mm/5 min＜SIT≤10 mm/5 min，同時(shí)有角膜熒光素染色（fluorescentcornealstaining，F(xiàn)L）陽(yáng)性可診斷干眼[3]。

肝腎陰虛證：眼干畏光，視久疲勞，白睛略見(jiàn)淡紅，口干少津，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，多夢(mèng)易醒；舌紅少津，苔薄，脈細(xì)數(shù)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)術(shù)后7 d 及以上，出現(xiàn)干眼癥狀，且符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）中醫(yī)證屬肝腎陰虛證；（3）年齡18～75 歲；（4）白內(nèi)障術(shù)后無(wú)明顯炎癥反應(yīng)，無(wú)其他術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥；（5）自愿參與本次研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）白內(nèi)障術(shù)前有干眼癥狀者；（2）合并干燥綜合征、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫系統(tǒng)疾病者；（3）合并嚴(yán)重沙眼，淚道堵塞，結(jié)膜瘢痕者；（4）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；（5）外傷所致的白內(nèi)障者；（6）手術(shù)過(guò)程中發(fā)生任何突發(fā)情況導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)者；（7）近6 個(gè)月應(yīng)用過(guò)影響淚膜功能的藥物或糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物者。

1.5 治療方法

對(duì)照組：予0.1%玻璃酸鈉滴眼液（參天制藥株式會(huì)社，批號(hào)：H20171192）滴眼，每次1 滴，每日3 次。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合杞菊地黃丸（九芝堂股份有限公司，批號(hào)：Z43020149），口服，每次8 丸，每日3 次，飯后0.5 h 溫水送服。成分：枸杞子、菊花、熟地黃、酒山萸肉、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉等。

2組患者均于術(shù)后1 周開(kāi)始用藥，連續(xù)治療3 個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)及檢驗(yàn)方法

BUT：于下結(jié)膜囊內(nèi)滴入熒光素鈉1 滴，囑患者眨眼3 次后持續(xù)睜眼凝視前方，通過(guò)裂隙燈顯微鏡鈷藍(lán)色濾光片觀察，測(cè)量最后1 次眨眼至角膜出現(xiàn)第1 個(gè)淚膜裂隙的時(shí)間，即為BUT。重復(fù)測(cè)量3 次，取平均值記為最終結(jié)果，BUT＜10 s 提示淚膜不穩(wěn)定。

SIT：將淚液檢測(cè)濾紙的一端反折5 mm，并置于下瞼結(jié)膜囊中、外1/3 處，另一端自然下垂，囑患者閉眼5 min 后取出濾紙，測(cè)量其浸濕長(zhǎng)度，即為SIT。SIT＜10 mm/5 min 提示淚液分泌減少。

FL：于黏膜囊內(nèi)滴入1 滴熒光素鈉，囑患者眨眼數(shù)次后通過(guò)裂隙燈顯微鏡鈷藍(lán)色濾光片觀察，對(duì)角膜4 個(gè)象限的染色情況進(jìn)行評(píng)分，無(wú)染色記0 分；1～30 個(gè)點(diǎn)狀染色記1 分；＞30 個(gè)點(diǎn)狀染色，但染色未融合記2 分；角膜出現(xiàn)點(diǎn)狀染色融合，絲狀物及潰瘍 記3 分，4個(gè)象限總分為0～12 分，0分為FL 陰性，≥1 分為FL 陽(yáng)性，分值越高提示角膜上皮缺損程度越嚴(yán)重。

分別于治療前，治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月檢測(cè)患者的以上指標(biāo)。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

（1）顯效：FL 評(píng)分較治療前好轉(zhuǎn)≥70%，且BUT＞10 s，SIT＞10 mm/5 min。（2）有效：FL 評(píng)分較治療前好轉(zhuǎn)50%～70%，且5 s≤BUT≤10 s，5 mm/5 min≤SIT≤10 mm/5 min。（3）無(wú)效：FL 評(píng)分較治療前好轉(zhuǎn)＜50%，且BUT＜5 s，SIT＜5 mm/5 min[5]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組BUT 比較

與治療前比較，觀察組治療后1、3 個(gè)月均延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t1個(gè)月=5.219，t3個(gè)月=13.754，均P=0.000）。對(duì)照組治療后1、3 個(gè)月均延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t1個(gè)月=4.591，t3個(gè)月=14.605，均P=0.000）。

治療后1 個(gè)月2組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.246，P=0.215）。治療后3 個(gè)月2組比較，觀察組較對(duì)照組延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.016，P=0.003）（表1）。

2.2 2組SIT 比較

與治療前比較，觀察組治療后1、3 個(gè)月均增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t1個(gè)月=4.308，t3個(gè)月=10.059，均P=0.000）。對(duì)照組治療后1、3 個(gè)月均增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t1個(gè)月=3.373，P=0.001；t3個(gè)月=8.410，P=0.000）。

治療后1 個(gè)月2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.563，P=0.121）。治療后3 個(gè)月2組比較，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.712，P=0.008）（表1）。

2.3 2組FL 評(píng)分比較

與治療前比較，觀察組治療后1、3 個(gè)月均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t1個(gè)月=3.369，P=0.001；t3個(gè)月=7.725，P=0.000）。對(duì)照組治療后1、3 個(gè)月均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t1個(gè)月=3.376，P=0.001；t3個(gè)月=5.814，P=0.000）。

治療后1 個(gè)月2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t1個(gè)月=1.041，P=0.301。治療后3 個(gè)月2組比較，觀察組較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.566，P=0.012）（表1）。

表1 2組患者治療前后BUT、SIT 和FL 比較（）

注：* 與對(duì)照組比較，P＜0.05；# 與治療前比較，P＜0.05；BUT 淚膜破裂時(shí)間；SIT 基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)；FL 角膜熒光素染色

2.4 2組臨床療效比較

治療后3 個(gè)月后，觀察組總有效率為93.48%，高于對(duì)照組72.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.031，P=0.008）（表2）。

2.5 不良反應(yīng)

治療后3 個(gè)月后，2組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)是目前臨床上治療白內(nèi)障最常用的術(shù)式，術(shù)后患者視力可得到有效改善，但約有20.00%的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)干眼，白內(nèi)障手術(shù)引起干眼的原因[6-8]主要有：（1）超聲乳化能量對(duì)角膜上皮造成直接熱損傷；（2）手術(shù)切口可損傷角鞏膜緣，減少結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度，引起角膜上皮結(jié)膜化；（3）手術(shù)切口可損傷三叉神經(jīng)分支，導(dǎo)致角膜知覺(jué)減退，瞬目減少；（4）術(shù)中應(yīng)用的表面麻醉劑可引起角膜上皮點(diǎn)狀脫離和淚膜穩(wěn)定性下降。干眼的主要病理改變?yōu)檠郾硎軗p、淚膜穩(wěn)定性下降、淚腺分泌功能降低，目前，臨床上多采用BUT 評(píng)估淚膜穩(wěn)定性，采用FL 評(píng)分評(píng)估眼表?yè)p傷程度，采用SIT 評(píng)估淚腺的分泌功能。

人工淚液替代療法是西醫(yī)治療干眼的一線治療方法，玻璃酸鈉滴眼液具有很好的生物相容性和粘彈性，能補(bǔ)充分泌不足的自身淚液，并促進(jìn)人體自身淚液的分泌，改善眼表濕潤(rùn)度，減少眼內(nèi)摩擦，減輕干眼癥狀。近年來(lái)，多項(xiàng)研究[9-10]均證實(shí)，玻璃酸鈉滴眼液可有效延長(zhǎng)BUT，提高淚膜穩(wěn)定性，并能促進(jìn)角膜細(xì)胞再生，治療干眼的短期療效確切。但作為替代療法，玻璃酸鈉滴眼液無(wú)法起到根治作用，遠(yuǎn)期療效難以保證，同時(shí)多數(shù)人工淚液含防腐劑，長(zhǎng)期頻繁使用將影響?zhàn)さ鞍尊じ搅?，減弱角膜穩(wěn)定性，反而會(huì)加重干眼癥狀[11]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組BUT、SIT 治療后逐漸升高，F(xiàn)L 評(píng)分治療后逐漸降低，說(shuō)明玻璃酸鈉滴眼液可提高白內(nèi)障術(shù)后干眼患者淚膜穩(wěn)定性，增加淚腺分泌。

干眼在中醫(yī)學(xué)屬“白澀病”“神水將枯”范疇。中醫(yī)認(rèn)為肝開(kāi)竅于目，淚乃肝之津液，腎為水臟，為肝木之母，若肝陰不足或腎陰虧虛，則水不涵木，虛火上炎，津液不能上承于目，故而目失潤(rùn)濡生燥，罹患干眼之病，同時(shí)白內(nèi)障手術(shù)損目，風(fēng)邪乘襲，組織脈絡(luò)受損，而致瘀熱滯留，津液不布。根據(jù)其病機(jī)，治療方面應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、滋陰明目、生津活血為原則[12-14]。本研究將杞菊地黃丸和玻璃酸鈉滴眼液聯(lián)合應(yīng)用治療白內(nèi)障術(shù)后干眼，中西醫(yī)結(jié)合，標(biāo)本兼治，玻璃酸鈉滴眼液可彌補(bǔ)中藥起效緩慢的不足，中藥彌補(bǔ)了玻璃酸鈉滴眼液遠(yuǎn)期療效不佳的缺陷。研究結(jié)果顯示，治療后觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，臨床總有效率高于對(duì)照組，說(shuō)明杞菊地黃丸聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液可穩(wěn)定地提高白內(nèi)障術(shù)后干眼患者的淚膜穩(wěn)定性，增加淚液分泌量，促進(jìn)角膜上皮恢復(fù)，且臨床療效方面優(yōu)于單用玻璃酸鈉滴眼液治療。劉洋等[15]將杞菊地黃丸用于治療早期年齡相關(guān)性白內(nèi)障時(shí)也發(fā)現(xiàn)，杞菊地黃丸臨床應(yīng)用安全性高，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，杞菊地黃丸聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼，可穩(wěn)定持久地提高患者淚膜穩(wěn)定性，增加淚液分泌，促進(jìn)角膜上皮修復(fù)，遠(yuǎn)期療效顯著，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生，是一種安全有效的干預(yù)方法。