陳明壯 汪卓赟 魯 超

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)院管理教研室，安徽合肥 230601

醫(yī)聯(lián)體是新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)方向和核心內(nèi)容。醫(yī)聯(lián)體是指縱向整合一定范圍內(nèi)不同層級(jí)，不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成覆蓋特定區(qū)域、滿足居民醫(yī)療需要的醫(yī)療服務(wù)共同體[1-5]。經(jīng)過多年探索實(shí)踐，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)取得階段性成果，但在激勵(lì)機(jī)制、人才培養(yǎng)、分工協(xié)作、信息共享、利益分配等多方面也存在不少的問題。其中，信息壁壘是阻礙醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的突出痛點(diǎn)[6-9]。依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息共享平臺(tái)，借助互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等新技術(shù)，破除醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息壁壘，打通醫(yī)療數(shù)據(jù)聯(lián)通渠道，合理配置醫(yī)療信息資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展具有重要意義[10-13]。本研究以微創(chuàng)外科為突破口，以醫(yī)聯(lián)體龍頭醫(yī)院為核心，借助遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)、語音識(shí)別、視頻理解、智能問答、云存儲(chǔ)、人工智能（AI）病灶定位、遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)指導(dǎo)技術(shù)等，結(jié)合微創(chuàng)外科診療規(guī)程和醫(yī)院信息化建設(shè)最新成果，基于微創(chuàng)外科醫(yī)療技術(shù)發(fā)展成果，從醫(yī)療信息共享和微創(chuàng)外科診療資源共享的角度，探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)微創(chuàng)外科智慧醫(yī)療協(xié)同工作平臺(tái)建設(shè)與應(yīng)用，以期推動(dòng)優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源下沉，促進(jìn)醫(yī)療信息共享，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。

1 微創(chuàng)外科智慧醫(yī)療協(xié)同工作平臺(tái)構(gòu)建

本研究通過對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化水平、微創(chuàng)外科診療能力進(jìn)行深入調(diào)研，詳細(xì)了解衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者以及軟硬件企業(yè)等多元主體的利益訴求，掌握醫(yī)聯(lián)體內(nèi)微創(chuàng)外科智慧醫(yī)療協(xié)同工作平臺(tái)需求現(xiàn)況。在互聯(lián)互通、信息共享的原則下，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者需求為導(dǎo)向，以服務(wù)分級(jí)診療為抓手，在優(yōu)化升級(jí)醫(yī)院信息系統(tǒng)和云端處理儲(chǔ)存系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，通過獲取、控制海量醫(yī)療數(shù)據(jù)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練，構(gòu)建多模態(tài)數(shù)據(jù)采集分析與結(jié)構(gòu)化知識(shí)推理相結(jié)合的智能診療模型，形成適用于微創(chuàng)外科的智慧醫(yī)療協(xié)同平臺(tái)架構(gòu)設(shè)計(jì)方案。針對(duì)檢查檢驗(yàn)結(jié)果、電子病歷、遠(yuǎn)程查房等共享協(xié)同業(yè)務(wù)，圍繞智能人機(jī)問答、AI 醫(yī)學(xué)影像、遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)、手術(shù)視頻知識(shí)庫檢索和云存儲(chǔ)等服務(wù)，從服務(wù)成本、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)可及性三方面，形成微創(chuàng)外科的智慧醫(yī)療協(xié)同平臺(tái)功能設(shè)計(jì)方案，構(gòu)建聯(lián)通醫(yī)聯(lián)體內(nèi)省級(jí)醫(yī)院-市級(jí)醫(yī)院-基層醫(yī)院-患者的創(chuàng)新協(xié)同醫(yī)療服務(wù)體系。微創(chuàng)外科智慧醫(yī)療協(xié)同工作平臺(tái)是利用云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)和人工智能等技術(shù)實(shí)現(xiàn)的具有診療全過程的云工作平臺(tái)。結(jié)合微創(chuàng)外科圍術(shù)期臨床思維與流程，通過微創(chuàng)外科智慧醫(yī)療協(xié)同工作平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)外科常見病手術(shù)視頻知識(shí)庫、微創(chuàng)外科常見病術(shù)前影像分析與病灶定位以及常見病手術(shù)遠(yuǎn)程指導(dǎo)與示教等功能模塊。協(xié)同工作平臺(tái)通過聯(lián)通省、市、縣多級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)平臺(tái)，依托基于經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練的智能診療模型，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)外科患者信息共享、AI 病灶定位、實(shí)時(shí)協(xié)同診療、遠(yuǎn)程手術(shù)示教等功能。

2 微創(chuàng)外科智慧醫(yī)療協(xié)同工作平臺(tái)功能

微創(chuàng)外科智慧醫(yī)療協(xié)同工作平臺(tái)功能分為常見病手術(shù)視頻知識(shí)庫、常見病影像分析與病灶定位和常見病手術(shù)遠(yuǎn)程指導(dǎo)與示教。手術(shù)視頻知識(shí)庫功能通過關(guān)鍵幀提取、特征提取、鏡頭聚類、視頻檢索等技術(shù)手段，采用私有云+公有云結(jié)合，基于HDFS 存儲(chǔ)架構(gòu)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)捕捉包括醫(yī)聯(lián)體在內(nèi)的海量微創(chuàng)外科常見病手術(shù)視頻數(shù)據(jù)，形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的常見病手術(shù)視頻知識(shí)庫；影像分析與病灶定位功能通過積累海量微創(chuàng)外科常見病醫(yī)學(xué)影像資料和電子病歷資料，經(jīng)過視頻、圖像和文字資料標(biāo)準(zhǔn)化處理，利用深度學(xué)習(xí)神經(jīng)元數(shù)學(xué)模型，從海量患者手術(shù)視頻和檢驗(yàn)診斷信息中獲取規(guī)律，借助圖像識(shí)別技術(shù)，建立疾病特征模型，實(shí)現(xiàn)病灶分析和位置標(biāo)記；常見手術(shù)遠(yuǎn)程指導(dǎo)與示教通過基于具有手術(shù)音視頻傳輸、實(shí)時(shí)直播、錄播回放、病歷即時(shí)分享等功能模塊的微創(chuàng)外科智慧醫(yī)療協(xié)同工作平臺(tái)，借助高清視像低延時(shí)傳輸機(jī)制，通過專門的網(wǎng)絡(luò)控制協(xié)議和數(shù)據(jù)傳輸機(jī)制，支持各種接口的1080P 高清信號(hào)的醫(yī)療設(shè)備接入。

3 應(yīng)用成效

3.1 微創(chuàng)外科遠(yuǎn)程會(huì)診

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）作為牽頭單位，吸收二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加入微創(chuàng)外科智慧醫(yī)療協(xié)同工作服務(wù)體系，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)源向基層延伸。通過微創(chuàng)外科智慧醫(yī)療協(xié)同工作平臺(tái)，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供智能人機(jī)問答、AI 醫(yī)學(xué)影像、手術(shù)視頻知識(shí)庫檢索和云存儲(chǔ)等服務(wù)。會(huì)診各方能夠?qū)崟r(shí)傳遞共享檢驗(yàn)、超聲、病理和影像等患者資料，確保會(huì)診專家及時(shí)有效開展診療活動(dòng)。依托平臺(tái)遠(yuǎn)程會(huì)診功能，患者能夠在當(dāng)?shù)孬@得上級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)外科醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)常見疾病就地診治，疑難雜癥向上轉(zhuǎn)診，切實(shí)降低患者疾病負(fù)擔(dān)。

3.2 微創(chuàng)外科遠(yuǎn)程指導(dǎo)

通過微創(chuàng)外科智慧醫(yī)療協(xié)同工作平臺(tái)，我院醫(yī)療專家能夠開展微創(chuàng)外科手術(shù)直播，與手術(shù)操作者進(jìn)行實(shí)時(shí)互動(dòng)交流。依托5G 通信技術(shù)，協(xié)同工作平臺(tái)系統(tǒng)能夠接入智能手術(shù)裝備，上級(jí)醫(yī)生不僅能夠遠(yuǎn)程語音指導(dǎo)，在保證手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)安全可控的條件下，可以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程手術(shù)機(jī)器人控制，遠(yuǎn)程特定手術(shù)動(dòng)作。微創(chuàng)外科智慧醫(yī)療協(xié)同工作平臺(tái)支持PC 端、手機(jī)端等多場(chǎng)景應(yīng)用，突破傳統(tǒng)遠(yuǎn)程會(huì)診人數(shù)上的限制，能夠服務(wù)更大范圍的醫(yī)生和患者。

3.3 微創(chuàng)外科質(zhì)量控制

微創(chuàng)外科手術(shù)開展過程中，醫(yī)生通過高清手術(shù)視頻系統(tǒng)，實(shí)時(shí)上傳高清手術(shù)圖像，手術(shù)視頻數(shù)據(jù)和患者體征數(shù)據(jù)經(jīng)過云端數(shù)據(jù)庫中高細(xì)粒度神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)充分對(duì)比分析，向醫(yī)生反饋疑似病灶位置信息，智能輔助手術(shù)決策。微創(chuàng)外科醫(yī)生手術(shù)操作數(shù)據(jù)、患者疾病數(shù)據(jù)和病灶定位數(shù)據(jù)會(huì)上傳微創(chuàng)外科智慧醫(yī)療協(xié)同工作平臺(tái)云端數(shù)據(jù)庫，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)算法定期系統(tǒng)全面的統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，及時(shí)通過PC 端或移動(dòng)終端，以分析報(bào)告的形式傳遞給臨床醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，充分利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)輔助微創(chuàng)外科手術(shù)質(zhì)量控制，提升手術(shù)治療安全可靠性，降低微創(chuàng)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 微創(chuàng)外科線上教育

借助手術(shù)音視頻傳輸、實(shí)時(shí)直播、錄播回放、病歷即時(shí)分享等功能，平臺(tái)能夠?qū)崟r(shí)傳輸高清手術(shù)畫面和術(shù)中語音，視頻學(xué)習(xí)人員可以多端點(diǎn)、多角度、全方位觀摩完整的手術(shù)過程。借助手術(shù)音視頻傳輸、實(shí)時(shí)直播、錄播回放、病歷即時(shí)分享等功能，在醫(yī)聯(lián)體開展了業(yè)務(wù)指導(dǎo)、學(xué)術(shù)研討、人員培訓(xùn)、數(shù)據(jù)共享等多種形式的合作。

截至2020 年8 月31 日，依托微創(chuàng)外科智慧醫(yī)療協(xié)同工作平臺(tái)，我院開展了安徽首例5G 網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程協(xié)同手術(shù)，并累計(jì)進(jìn)行106 次遠(yuǎn)程示教活動(dòng)，35 次遠(yuǎn)程指導(dǎo)活動(dòng)，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員231 人次，50 家醫(yī)療協(xié)作單位引入微創(chuàng)外科智慧醫(yī)療協(xié)同工作平臺(tái)，其中包括5 家地市級(jí)醫(yī)院。新冠疫情期間，我院通過智慧平臺(tái)，向安徽省阜陽市疫情定點(diǎn)收治醫(yī)院阜陽市第二人民醫(yī)院提供遠(yuǎn)程指導(dǎo)，促進(jìn)了疫情防控。

4 討論

4.1 微創(chuàng)外科智慧醫(yī)療協(xié)同工作平臺(tái)面臨的問題

微創(chuàng)外科智慧醫(yī)療協(xié)同工作平臺(tái)建設(shè)應(yīng)用過程中，一定程度上提升了基層醫(yī)生業(yè)務(wù)技能，減少患者就醫(yī)成本，提升醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行效率，推動(dòng)醫(yī)療和信息資源共享，但在運(yùn)行過程中也面臨一些難題和困境。微創(chuàng)外科智慧醫(yī)療協(xié)同工作平臺(tái)屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療的范疇，平臺(tái)能夠向醫(yī)療專家提供不同形式的服務(wù)，但醫(yī)療專家資質(zhì)核驗(yàn)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等事項(xiàng)尚未統(tǒng)一劃定，由于缺少相應(yīng)的法律法規(guī)，致使平臺(tái)推廣應(yīng)用中無法可依、無章可循。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展水平不同，醫(yī)院信息化存在較大差異。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地區(qū)網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，網(wǎng)絡(luò)服務(wù)商各不相同，一定程度上影響網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行速率，出現(xiàn)帶寬不足、網(wǎng)絡(luò)延遲、畫面模糊，造成微創(chuàng)外科智慧醫(yī)療協(xié)同工作平臺(tái)部分功能遲滯受限，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)不能滿足醫(yī)療服務(wù)需要，甚至出現(xiàn)醫(yī)療事故[14-18]。部分基層醫(yī)院數(shù)據(jù)安全保障措施較為薄弱，醫(yī)院數(shù)據(jù)系統(tǒng)接入平臺(tái)后，平臺(tái)數(shù)據(jù)安全將處于風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，患者隱私和醫(yī)院數(shù)據(jù)安全將面臨較大隱患。微創(chuàng)外科智慧醫(yī)療協(xié)同工作平臺(tái)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)得到部分醫(yī)院的積極響應(yīng)，但能多大程度在診療能力、業(yè)務(wù)數(shù)量、經(jīng)濟(jì)效益等方面獲得直接效益，特別是微創(chuàng)外科智慧醫(yī)療協(xié)同工作平臺(tái)服務(wù)模式尚處于探索階段，導(dǎo)致相當(dāng)一部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員處于觀望狀態(tài)，參與意愿和使用忠誠(chéng)度有待提升[19]。

4.2 微創(chuàng)外科智慧醫(yī)療協(xié)同工作平臺(tái)面臨的發(fā)展建議

微創(chuàng)外科智慧醫(yī)療協(xié)同工作平臺(tái)是提升醫(yī)聯(lián)體服務(wù)效能的創(chuàng)新舉措，通過運(yùn)用健康大數(shù)據(jù)、深度學(xué)習(xí)、移動(dòng)物聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)新手段，以微創(chuàng)外科為切入口，構(gòu)建協(xié)同工作平臺(tái)，服務(wù)廣大醫(yī)務(wù)工作者，滿足患者就醫(yī)需求，是推動(dòng)分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)展的有益探索[20-22]。針對(duì)微創(chuàng)外科智慧醫(yī)療協(xié)同工作平臺(tái)遇到的發(fā)展難題，需要行政機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者、技術(shù)提供商等多元主體協(xié)同合作，共同謀劃解決方案，推動(dòng)微創(chuàng)外科智慧醫(yī)療協(xié)同工作平臺(tái)健康發(fā)展[23-25]。政府層面，需要針對(duì)智慧醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、移動(dòng)醫(yī)療等新型醫(yī)療業(yè)態(tài)的發(fā)展，制訂合理的制度標(biāo)準(zhǔn)。充分發(fā)揮醫(yī)保制度在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制中的作用，制訂價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)價(jià)格監(jiān)管力度，推動(dòng)微創(chuàng)外科智慧醫(yī)療協(xié)同工作平臺(tái)可持續(xù)發(fā)展；醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，完善醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)設(shè)施。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需及時(shí)轉(zhuǎn)變發(fā)展觀念，充分認(rèn)識(shí)智慧醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療在提升醫(yī)療服務(wù)能力中的地位和作用，積極融入微創(chuàng)外科智慧醫(yī)療協(xié)同工作平臺(tái)服務(wù)體系，推動(dòng)信息互聯(lián)互通和資源共享；醫(yī)務(wù)人員和患者層面，利用平臺(tái)在醫(yī)聯(lián)體中的實(shí)際成效，廣泛宣傳平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，提升醫(yī)務(wù)人員和患者認(rèn)可度和積極性，使其了解并廣泛參與進(jìn)來。技術(shù)提供商層面，應(yīng)不斷優(yōu)化微創(chuàng)外科智慧醫(yī)療協(xié)同工作平臺(tái)，吸引更多優(yōu)秀醫(yī)療專家和醫(yī)務(wù)工作者，提升平臺(tái)內(nèi)容質(zhì)量，增強(qiáng)優(yōu)質(zhì)內(nèi)容產(chǎn)出能力。探索長(zhǎng)效管理機(jī)制和商業(yè)模式，不斷提升經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，實(shí)現(xiàn)參與主體多贏共贏。