粟順美 林俏麗 陳麗琴 陳劍坤
廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年病科,廣東廣州 510006
靜脈血栓栓塞癥(VTE)是指深靜脈中的血液出現(xiàn)異常的聚集凝結(jié),導(dǎo)致靜脈回流受阻,從而引起肺動(dòng)脈栓塞和肢體深靜脈血栓(DVT)等臨床癥狀,是僅次于心肌梗死和腦卒中的第三大心血管疾病死亡原因[1]。術(shù)后患者DVT 發(fā)生率可達(dá)10%~40%[2],而老年內(nèi)科患者因其合并高齡、長(zhǎng)期臥床等誘發(fā)血栓的高危因素,更容易發(fā)生VTE。西醫(yī)空氣波壓力治療儀可通過(guò)對(duì)局部組織和肢體形成循環(huán)壓力,促進(jìn)下肢血液及淋巴液的回流,預(yù)防DVT 的形成[2-4]。中醫(yī)臨床研究發(fā)現(xiàn),艾灸具有行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)、消瘀散結(jié)的作用,可通過(guò)減少血栓的形成有效預(yù)防VTE[5]。引氣歸元灸采用雷火灸條箱灸法,選取中脘、下脘、氣海、關(guān)元、雙側(cè)滑肉門及雙側(cè)外陵共8 個(gè)穴位,在基礎(chǔ)疾病多、VTE 高風(fēng)險(xiǎn)的老年患者中,具有較好的臨床癥狀改善和預(yù)防作用[6]。因此,本研究從中西醫(yī)角度出發(fā),探索引氣歸元灸聯(lián)合空氣波壓力治療老年VTE 患者的效果及對(duì)凝血因子的影響。
采用前瞻性研究方法,通過(guò)廣東省中醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)倫理審查。選取2018 年2 月—2020 年3 月于我院老年內(nèi)科住院的100 例老年VTE 患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,各50 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡65~85 歲;②臥床>3 d,Padua 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估≥4 分;③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①具有肢體氣壓禁忌證者:下肢DVT(梯度壓力襪除外)、血栓性靜脈炎、糖尿病周圍神經(jīng)病變、下肢局部嚴(yán)重病變?nèi)缙ぱ?、壞疽、近期手術(shù)及嚴(yán)重畸形等;②已確診有VTE者;③不配合治療者。兩組性別、年齡和體重比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。
表1 兩組患者一般資料比較
入院時(shí)護(hù)理組長(zhǎng)根據(jù)《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[7]對(duì)患者進(jìn)行Padua 量表評(píng)估,治療前給予雙下肢靜脈彩超檢查,并經(jīng)醫(yī)生診斷排除DVT。對(duì)照組采用空氣波壓力治療及常規(guī)治療,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合引氣歸元灸治療??諝獠▔毫χ委煾鶕?jù)患者下肢情況設(shè)置壓力為8~16 kPa(按說(shuō)明書操作,有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作說(shuō)明),15 min/次,2 次/d,每次間隔6 h,治療時(shí)間為14 d;引氣歸元灸取穴包括中脘、下脘、氣海、關(guān)元4 個(gè)主要穴位和雙側(cè)滑肉門及雙側(cè)外陵4 個(gè)穴位,2 次/d,30 min/次,治療時(shí)間為14 d。
①治療14 d 后,采用彩色多普勒超聲檢測(cè)儀檢查雙下肢靜脈,比較兩組下肢DVT 發(fā)生率和股深靜脈血流速度。②于治療前后空腹抽取靜脈血,采用109 mmol/L 枸櫞酸鈉凝血管(抗凝比例為1∶9),采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)并比較兩組治療前后血漿D-二聚體、纖維蛋白原、凝血相關(guān)指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血時(shí)間(TT)]水平。③不良癥狀包括DVT 陽(yáng)性癥狀(肢體腫脹疼痛、活動(dòng)受限、淺靜脈曲張)和肺動(dòng)脈栓塞三聯(lián)征(典型呼吸困難、胸痛、咳嗽)。
采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布以M(P25,P75)表示,組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
治療后,觀察組下肢DVT 發(fā)生率(2.0%,1/50)低于對(duì)照組(14.0%,7/50),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前兩組股深靜脈血流速度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05);治療后,兩組股深靜脈血流速度快于治療前,且觀察組快于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組患者治療前后股深靜脈血流速度比較[cm/s,M(P25,P75)]
治療前兩組D-二聚體和纖維蛋白原水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05);治療后,兩組D-二聚體和纖維蛋白原水平均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組患者治療前后D-二聚體和纖維蛋白原水平比較[M(P25,P75)]
治療前兩組PT、APTT 和TT 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05);治療后,兩組PT、APTT 和TT 均長(zhǎng)于治療前,且觀察組長(zhǎng)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見(jiàn)表4。
表4 兩組患者治療前后凝血相關(guān)指標(biāo)比較[s,M(P25,P75)]
兩組患者均未出現(xiàn)典型的肺動(dòng)脈栓塞三聯(lián)征,觀察組出現(xiàn)2 例(4.0%)DVT 陽(yáng)性癥狀(肢體腫脹疼痛1 例、淺靜脈曲張1 例),對(duì)照組出現(xiàn)3 例(6.0%)DVT陽(yáng)性癥狀(肢體腫脹疼痛2 例、淺靜脈曲張1 例),組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000,P=1.000)。
VTE 的發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加[8],70%~80%的死亡住院患者合并下肢DVT[9],主要由于血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷等因素,導(dǎo)致血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)而引起下肢深靜脈回流障礙[10]。內(nèi)科住院患者以中老年人為主,常合并多種內(nèi)科慢性疾病,使用的治療藥物存在很大的出血風(fēng)險(xiǎn),因此在治療的同時(shí)往往使用抗凝藥物,導(dǎo)致VTE 的發(fā)生率升高[11]。中醫(yī)認(rèn)為,中老年人VTE 的形成病機(jī)為氣虛血瘀、經(jīng)絡(luò)阻滯、臟腑功能失調(diào)等[12],引氣歸元灸選取中脘、下脘、氣海、關(guān)元等穴位,為氣血運(yùn)行的必經(jīng)之路,通過(guò)用灸法的溫?zé)岽碳ば袣饣钛?、通?jīng)活絡(luò)、消瘀散結(jié)、調(diào)節(jié)臟腑失衡,從而達(dá)到平衡陰陽(yáng)、行氣通絡(luò)、改善循環(huán)的作用[13-14]。
本研究發(fā)現(xiàn),觀察組治療后下肢DVT 發(fā)生率低于對(duì)照組,觀察組治療后股靜脈血流速度快于對(duì)照組,說(shuō)明聯(lián)合使用引氣歸元灸法能有效降低下肢DVT 的發(fā)生率,療效確切。引氣歸元灸選取下脘、中脘穴位屬于胃經(jīng),位于中焦,脾胃為后天之本,運(yùn)化水谷精微,化生氣血,輸布全身。中脘穴為胃之募穴、腑之會(huì)穴,灸之兩穴能達(dá)到理中焦、健脾胃,從而推動(dòng)全身氣血運(yùn)行;關(guān)元穴為人體陰陽(yáng)元?dú)饨粫?huì)穴,氣海穴又稱丹田穴,是腹部納氣之根本,能引宗氣下達(dá)臍下,助全身百脈通達(dá),灸之兩穴,達(dá)到固腎培本、溫補(bǔ)先天之氣的作用[15]。宋子凡等[16]研究認(rèn)為,氣海、關(guān)元、中脘、下脘等穴能扶正固本,充足腎氣,為中焦氣血化生、營(yíng)衛(wèi)調(diào)和、振奮陽(yáng)氣提供物質(zhì)基礎(chǔ)。
正常生理狀態(tài)下,機(jī)體的抗凝和凝血機(jī)制處于動(dòng)態(tài)平衡,當(dāng)抗凝機(jī)制失衡時(shí),止凝功能亢進(jìn)或抗凝功能減退都會(huì)促進(jìn)血栓的形成,其中下肢DVT 最常見(jiàn)[17-19]。纖維蛋白原是纖維蛋白的前體,激活血管內(nèi)皮與血小板的功能,促進(jìn)凝血,增加血液黏稠度,繼而形成血栓[20-22]。D-二聚體是繼發(fā)纖溶的特異性代謝產(chǎn)物[23],其水平增高反映機(jī)體存在繼發(fā)性的先溶亢進(jìn)及纖維蛋白血栓形成的情況[23]。研究表明,纖維蛋白原和D-二聚體的檢測(cè)對(duì)VTE 的診斷、療效評(píng)估和預(yù)后判斷具有較高的臨床價(jià)值[24-27]。本研究結(jié)果還顯示,治療后,觀察組D-二聚體和纖維蛋白原水平低于對(duì)照組,凝血相關(guān)指標(biāo)(PT、APTT、TT)長(zhǎng)于對(duì)照組,提示聯(lián)合使用引氣歸元灸能有效降低纖維蛋白原和D-二聚體水平,從而抑制機(jī)體的凝血亢進(jìn)機(jī)制,預(yù)防和減少VTE的形成。
綜上所述,聯(lián)合使用引氣歸元灸可明顯降低下肢DVT 的發(fā)生率,改善下肢的靜脈血流速度和血液的高凝淤滯狀態(tài),對(duì)預(yù)防VET 的發(fā)生有較高價(jià)值,且安全無(wú)不良反應(yīng),值得臨床推廣和研究。