李娟 綜述 喻明，2 審校

1.遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 遵義 563000；2.遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 遂寧 629000

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)是由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀一般不超過1 h，最長不超過24 h，且不遺留神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。TIA在臨床上也被稱為小卒中或卒中先兆，TIA發(fā)病后2～7 d內(nèi)為卒中的高風險期。研究顯示，TIA發(fā)生后30 d、7 d及2 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率分別為30.8%、23.1%及10.4%[1]。因此，盡早對TIA患者進行有效的臨床干預十分重要。對于TIA患者，指南上推薦盡早啟用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷作為主要的抗血小板治療方案[2]。然而，臨床上發(fā)現(xiàn)，盡管早期積極予以規(guī)范抗血小板治療(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷)，仍有部分TIA 患者進展為腦卒中，表明這部分TIA患者未得到有效的治療。有研究指出這一現(xiàn)象可能與氯吡格雷抵抗相關(氯吡格雷抵抗是指部分人群即使在足量服用氯吡格雷的情況下，仍無法有效抑制二磷酸腺苷對血小板聚集和活化的促進作用，個體對氯吡格雷的療效反應存在差異，導致臨床缺血事件反復發(fā)生[3])。據(jù)調(diào)查，16%～50%的人群存在氯吡格雷抵抗[4]。因此，針對氯吡格雷抵抗患者換用敏感的抗血小板藥物，將減少TIA患者的不良預后，降低缺血性腦卒中的發(fā)生率。氯吡格雷抵抗與很多因素有關，包括外在因素和內(nèi)在因素。外在因素包括患者不遵醫(yī)囑、給藥不當或給藥不足以及藥物相互作用。內(nèi)在因素包括高預處理水平的血小板反應性、腸道藥物吸收的變異和遺傳多態(tài)性。研究認為，基因的多態(tài)性是氯吡格雷抵抗發(fā)生的重要因素[5-7]。近年來，研究較多的是CYP2C19基因多態(tài)性與ABCB1基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗相關性。故本文通過概述CYP2C19和ABCB1基因多態(tài)性與氯吡格雷代謝水平的關系，間接探討氯吡格雷抵抗相關基因多態(tài)性對TIA患者抗血小板治療的影響。以期為后續(xù)相關研究提供借鑒方向，為TIA患者的基因檢測提供文獻依據(jù)，通過早期篩查出TIA患者中存在氯吡格雷抵抗的人群，指導臨床換用其他抗血小板的藥物，為TIA患者提供精準醫(yī)療模式。

1 CYP2C19基因多態(tài)性與TIA患者氯吡格雷抵抗相關性

CYP2C19 基因位于人類第10 號染色體的q24.1～q24.3，主要編碼肝微粒體細胞色素酶系[8]。CYP2C19酶屬于肝臟細胞色素P450酶系中的一類，主要參與前體藥物-氯吡格雷的代謝轉化，血漿非活性氯吡格雷通過肝臟CYP2C19 酶轉化為具有生理活性的代謝物形式后，作為二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑不可逆地與血小板膜上的嘌呤P2受體(主要是P2Y12)結合，從而間接抑制血小板GPⅡb 和Ⅲa 受體與血纖蛋白原結合，防止血小板進一步聚集，起到抗血小板活性的作用。但研究發(fā)現(xiàn)，CYP2C19 基因具有30 多個等位基因，各基因型編碼產(chǎn)物對氯吡格雷的代謝轉化效率不同，使血漿中具有生理活性的氯吡格雷濃度水平具有差異性。目前研究較多且與氯吡格雷代謝密切相關的等位基因有:CYP2C19*1、CYP2C19*2、CYP2C19*3、CYP2C19*17。

CYP2C19*1是未發(fā)生基因變異的野生基因型，廣泛存在于人群，其編碼產(chǎn)物是具有正常生理活性的CYP2C19酶系，可將15%的前體氯吡格雷轉化為具有生理活性的氯吡格雷，為氯吡格雷代謝的主要基因型，也被稱為功能完整的基因型。而等位基因*17 對應-806位點C突變，其突變基因位點發(fā)生在CYP2C19基因啟動子區(qū)域，可增強酶的表達水平，純合突變基因型(CYP2C19*17*17)編碼產(chǎn)物能迅速轉化氯吡格雷，使抗血小板的作用增強、被稱為功能增強基因型，該基因的突變主要發(fā)生在非洲和歐洲，在亞洲突變率較低。

CYP2C19*2、CYP2C19*3等位基因是目前研究較多的與氯吡格雷代謝相關的基因，其突變率在白人和非洲人中不超過15%，但在亞洲人群中高達29%～35%[9]。在中國人群中，約35%的人口攜帶CYP2C19*2 或CYP2C19*3等位基因[10]。CYP2C19*2等位基因是外顯子5中的一個G-A置換，這種取代導致閱讀框的異常剪接和移位，從而產(chǎn)生早期終止密碼子和截短的蛋白質(zhì)。CYP2C19*3涉及外顯子4中的G-A突變，該突變也產(chǎn)生了過早終止密碼子和截短的蛋白質(zhì)。這兩種類型的基因變異導致蛋白質(zhì)合成被提前終止，致使編碼蛋白失去催化活性或催化活性降低，從而對氯吡格雷的代謝率降低，參與氯吡格雷抵抗的發(fā)生。研究證明，CYP2C19*3*3基因型攜帶人群在相同的氯吡格雷給藥量下，血漿活性氯吡格雷水平較正常野生基因型(CYP2C19*1*1)攜帶者低，氯吡格雷的臨床療效差，易發(fā)生氯吡格雷抵抗[11]。因此，TIA 患者在使用氯吡格雷抗血小板治療期間，攜帶功能缺陷型等位基因的患者血漿中具有生理活性的氯吡格雷水平較低，抗血小板作用受到抑制，治療期間復發(fā)性缺血事件的風險更高[12]。劉健等[13]報道，CYP2C19 的不同基因型與TIA 進展為腦梗死和急性腦梗死的進展獨立相關，具有CYP2C19 功能完整等位基因(CYP2C19*1)的TIA患者在90 d內(nèi)發(fā)生腦梗死風險低，具有功能缺失等位基因(CYP2C19*2、CYP2C19*3)的TIA 患者更有可能發(fā)生腦梗死。WANG 等[14]研究也表明，對于CYP2C19*2 或CYP2C19*3 等位基因的TIA 攜帶者，即使早期積極使用氯吡格雷和阿司匹林抗血小板聚集治療，其TIA 進展為卒中的發(fā)生率仍高于那些CYP2C19*1 等位基因的TIA 攜帶者。以上研究均證實，不同基因型的CYP2C19編碼產(chǎn)物可影響氯吡格雷的抗血小板聚集功能，并間接影響TIA 患者的臨床療效。臨床醫(yī)生可以根據(jù)TIA 患者的CYP2C19 基因型的檢測結果，對CYP2C19*2 或CYP2C19*3 等位基因的TIA 患者進行抗血小板治療時，及時調(diào)整抗血小板藥物并個性化用藥，避免由于氯吡格雷抵抗使TIA 進一步發(fā)展為缺血性腦卒中。

2 ABCB1基因多態(tài)性與TIA患者氯吡格雷抵抗相關性

ABCB1基因被稱為ATP結合盒，B亞家族，成員1基因，位于染色體7p21～21.1，由28 個外顯子組成，編碼1 280個氨基酸蛋白，P-糖蛋白是ABCB1基因的編碼產(chǎn)物，是一種能量依賴性的外排蛋白，參與多種藥物的外排作用[15]。P-糖蛋白可在腸上皮細胞表達，通過外排作用將其底物藥物由腸上皮細胞外排至腸腔，從而限制藥物的吸收，影響藥物生物利用度[16]。ABCB1基因的多態(tài)性已被證實可通過影響P-糖蛋白的活性及其在腸腔上皮的表達量，引起個體間藥物療效及不良反應的差異性。目前，已知的ABCB1 單核苷酸基因多態(tài)性的位點有50多個，研究較多的是位于外顯子區(qū)域的C3435T、G2677T基因位點，這些單核苷酸多態(tài)性的位點被發(fā)現(xiàn)在不同的組織中與P-糖蛋白的表達量具有相關性[17]。

ABCB1 C3435T 基因位點位于ABCB1 第26 位外顯子區(qū)域，是目前ABCB1基因中研究最多的位點，在亞洲人群中的突變率較高。據(jù)報道，ABCB1 C3435T在亞洲人群中突變頻率占40%～70%[18]。在漢族人群中，ABCB1 C3435T 野生CC基因型的頻率為32%，雜合突變CT 基因型和純合突變TT 基因型頻率分別為48%和20%[19]。該基因是第一個被發(fā)現(xiàn)與P-糖蛋白表達有關的基因。研究發(fā)現(xiàn)，對于3435C/T 雜合突變的基因型，其在十二指腸腸上皮細胞中的P-糖蛋白mRNA 表達水平與野生基因型3435C/C 相近，而3435T/T純合突變基因型P-糖蛋白mRNA表達水平較前兩者高2～3倍[20-21]，攜帶3435T/T基因型人群P-糖蛋白表達量顯著增加，對其底物藥物的外排作用較強。有研究表明，氯吡格雷是P-糖蛋白的底物之一，可隨P-糖蛋白表達的個體間差異而導致不同的藥物利用度，從而產(chǎn)生氯吡格雷抵抗[22]。因此，關于ABCB1 C3435T 基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗相關性研究一直是研究的熱點。SIMON等[23]發(fā)現(xiàn)，在使用氯吡格雷抗血小板聚集治療的急性心?；颊咧校l(fā)現(xiàn)ABCB1 C3435T CT、TT基因型攜帶者心腦血管不良事件的發(fā)生率高于ABCB1 C3435T CC 型攜帶者，且攜帶純合子TT基因型的患者血漿中檢測出氯吡格雷活性代謝物較CC 或CT 基因型低。MEGA 等[24]研究也同樣顯示，攜帶ABCB1 3435TT純合子與攜帶CT或CC基因型個體相比，ABCB1 3435TT 基因型患者的心血管死亡、心肌梗死或腦卒中的風險較后兩者顯著增加，提示ABCB1 3435TT 基因型參與氯吡格雷的抵抗。潘岳松等[25]研究結果也指出，在攜帶ABCB1 3435 CT 或TT 基因型的急性輕度缺血性腦卒中或TIA 患者中使用氯吡格雷抗血小板治療的療效下降，此類基因型的TIA患者容易進展為腦卒中。

也有研究認為，ABCB1 C3435T 基因突變屬同義突變，因此僅由其單一的改變對P-糖蛋白表達水平影響較弱，ABCB1 C3435T 基因可能與其他的單核苷酸多態(tài)性協(xié)同作用來調(diào)節(jié)P-糖蛋白的表達與功能[26]。哈斯朝魯[27]研究中指出，氯吡格雷抵抗患者中ABCB1 C3435T CC，CT 和TT 基因型的分布無統(tǒng)計學意義，提示ABCB1 C3435T 基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗現(xiàn)象的發(fā)生沒有明確的關系，李笑笑等[28]的研究也提出ABCB1 C3435T基因多態(tài)性對氯吡格雷治療腦梗死或TIA患者的臨床療效沒有影響。

目前，ABCB1 C3435T基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗的關系及其間接與TIA患者氯吡格雷治療效果相關性的研究仍然存在爭議。這可能與C3435T與其他常見的功能非同義多態(tài)性如ABCB1 G2677T、C1236T(同義SNP)處于連鎖不平衡，共同調(diào)節(jié)P-糖蛋白的表達水平有關[29]。另一種可能的解釋是，ABCB1 mRNA折疊中的等位基因特異性差異可能影響剪接、加工或翻譯控制和調(diào)控，從而影響P-糖蛋白的表達水平[30]。第三種可能性是C3435T多態(tài)性對細胞表面P-gp活性或功能水平的影響是相當溫和的或藥物特異性的。最后，已知許多環(huán)境因素影響P-gp 的表達和表型活性，如受生理性因素(激素水平)與病理性因素的影響[31]。此外，研究樣本的選取不同、樣本量的大小不同、實驗方法等不同均會得出不同的研究結論。因此，關于這一方面的研究，還需要大樣本、多中心、多位點，并結合藥動學和藥效學進行更加詳細的研究，以期獲得較為明確的研究結論，并闡明結論機制，為ABCB1 C3435T 基因位點的檢測并運用于臨床指導TIA 患者的抗血小板治療的用藥選擇提供理論支撐。ABCB1 G2677T/A位于ABCB1第21位外顯子區(qū)域，其基因多態(tài)性是由位于第893位的堿基G突變?yōu)門或者A，從而使其編碼產(chǎn)物由丙氨酸被替換為絲氨酸或蘇氨酸，造成P-gp 的表達和功能發(fā)生改變，影響細胞對藥物的外排能力[32]。已有研究報道ABCB1 G2677T/A基因多態(tài)性與不同組織中(肝臟組織、胎盤組織、外周血淋巴細胞)P-糖蛋白的表達具有相關性[33-34]。但是，也有研究認為ABCB1 G2677T/A 基因多態(tài)性與P-糖蛋白表達無相關性[35-36]。因此，目前該基因位點是否參與氯吡格雷抵抗研究較少，李國標等[37]首次在相關研究中指出，ABCB1 G2677T/A 各基因型在氯吡格雷抵抗組與非抵抗組中的分布頻率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，ABCB1 G2677T/A 多態(tài)性與氯吡格雷抵抗無關。目前仍不能明確ABCB1 G2677T 多態(tài)性與氯吡格雷抵抗的關系，該基因多態(tài)性是否通過影響氯吡格雷代謝水平而間接影響TIA的療效目前也未見報道。

3 展望

綜上所述，CYP2C19基因的多態(tài)性目前已被證實與氯吡格雷抵抗相關，其中CYP2C19*2、CYP2C19*3已被認為是參與氯吡格雷抵抗的主要遺傳因素，氯吡格雷抵抗的發(fā)生可以影響TIA患者使用氯吡格雷抗血小板治療的臨床療效，因此，可對TIA患者進行相關基因檢測，指導攜帶CYP2C19*2、CYP2C19*3 基因型的TIA 患者換用其他抗血小板藥物。目前對ABCB1 基因多態(tài)性位點研究較為廣泛的是與P-糖蛋白表達相關的基因位點。主要包括ABCB1 C3435T、G2677T/A位點。其中C3435T位點與氯吡格雷抵抗的相關性研究較多，大部分研究結論趨于得出C3435T 基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗相關，其純合突變TT 基因型對服用氯吡格雷的TIA、腦梗死、心肌梗死等患者的影響較大，攜帶該突變基因的患者服用氯吡格雷的臨床療效相對較差，容易出現(xiàn)TIA進展、腦梗死復發(fā)等復雜心腦血管事件。但是仍有一些研究認為C3435T基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗無明顯相關。因此需要臨床研究者更加關注這兩種結論的產(chǎn)生機制，并進行更深入、多中心、多樣本、更全面的基礎及臨床研究，才能得出更可靠的研究結論指導臨床。而對于ABCB1 另一個基因位點-G2677T/A，目前研究階段主要集中在其與P-糖蛋白表達的相關性上面，且關于這一方面的研究結論也不一致。因此，針對該基因位點，科研工作者需要進行更詳細全面的研究闡述該位點與P-糖蛋白表達的相關性，為后續(xù)該位點是否與氯吡格雷抵抗具有相關性的研究提供基礎理論支撐。以期早日明確該位點是否參與TIA 患者的氯吡格雷抵抗，指導臨床精準化醫(yī)療。