寧曉詳，彭婕

長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院荊州市第一人民醫(yī)院放射科，湖北 荊州 434000

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一種累及胰腺、全身器官的胃腸道急癥，常需多學(xué)科會(huì)診，其病因主要是膽道結(jié)石，但目前由酒精、高脂血癥等引起的急性胰腺炎患者數(shù)目也在增加。病患臨床發(fā)病特征為伴有惡心嘔吐的背部放射性中上腹痛，同時(shí)可有發(fā)熱、血胰酶升高等表現(xiàn)。大多數(shù)患者病情較輕，屬于急性水腫型胰腺炎，預(yù)后較好；少部分出血壞死型重癥患者多伴有胰腺壞死和器官衰竭等并發(fā)癥，死亡率高達(dá)20%[1]。因此早期識(shí)別重癥AP 尤為重要。依據(jù)2012年修訂的亞特蘭大分類及我國(guó)的實(shí)際情況[2]，AP按其嚴(yán)重程度可分為以下三種類型(表1)。計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MR)及超聲(US)技術(shù)不僅可用于診斷胰腺炎，同時(shí)對(duì)AP 嚴(yán)重程度和預(yù)后還具有預(yù)測(cè)價(jià)值?，F(xiàn)就影像學(xué)檢查對(duì)AP嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值進(jìn)行綜述。

表1 AP嚴(yán)重程度分類

1 CT應(yīng)用進(jìn)展

1.1 CT 平掃及增強(qiáng)掃描 CT 檢查不僅可以診斷AP，并且可以通過(guò)形態(tài)學(xué)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估其嚴(yán)重程度，被認(rèn)為是評(píng)估AP的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。近些年，隨著CT研究的不斷深入，許多學(xué)者在CT 增強(qiáng)胰腺壞死方面取得了一定進(jìn)展。

1.1.1 CT評(píng)分系統(tǒng) 評(píng)估AP嚴(yán)重程度及預(yù)后的影像評(píng)分系統(tǒng)有CT 嚴(yán)重程度指數(shù)(CT severity index，CTSI)和改良CT 嚴(yán)重程度指數(shù)(modified CT severity index，MCTSI)。CTSI (表2)由BALTHAZAR 等[4]提出，該指數(shù)從胰腺炎性改變和壞死兩個(gè)角度評(píng)估AP病情。文獻(xiàn)對(duì)CTSI 進(jìn)行改良提出MCTSI，同時(shí)將二者對(duì)AP 嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估價(jià)值進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)MCTSI 較CTSI 的敏感度和準(zhǔn)確度更高[5]。CTSI 具有以下局限性：首先，該指數(shù)不能準(zhǔn)確判斷胰腺外并發(fā)癥的存在，而這些并發(fā)癥(如胸水、腹水、胃腸道穿孔及炎癥等)在一定程度會(huì)影響患者的預(yù)后；其次，壞死分界值30%～50%和>50%兩者的死亡率無(wú)明顯差別。文獻(xiàn)經(jīng)過(guò)研究之后同樣認(rèn)為：與CTSI相比，MCTSI不僅是一種更簡(jiǎn)單、更準(zhǔn)確的評(píng)分工具，而且與住院時(shí)間、感染發(fā)展、器官衰竭和死亡率有更強(qiáng)的相關(guān)性[6-7]。當(dāng)今涉及到AP的CT增強(qiáng)研究中，增強(qiáng)檢查的時(shí)間段不盡相同，大部分研究的CT增強(qiáng)檢查時(shí)間選在發(fā)病后72 h內(nèi)。但文獻(xiàn)研究結(jié)果表明：由于發(fā)病72 h內(nèi)胰腺可能沒(méi)有形成壞死，CT增強(qiáng)檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)胰腺形態(tài)學(xué)改變，導(dǎo)致其對(duì)AP嚴(yán)重程度評(píng)估產(chǎn)生誤差。所以目前關(guān)于CT增強(qiáng)檢查的合理時(shí)間段仍處于探討狀態(tài)[8-10]。在AP的影像評(píng)分系統(tǒng)和臨床評(píng)分系統(tǒng)對(duì)比方面，有研究通過(guò)Meta 分析量化CTSI 和MCTSI 預(yù)測(cè)AP 嚴(yán)重程度和死亡率的準(zhǔn)確性，證明二者之間存在良好相關(guān)性[11]。另外在少量研究MCTSI的實(shí)驗(yàn)中，YANG等[12]發(fā)現(xiàn)：與急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)和床旁嚴(yán)重指數(shù)(beside index for severity in acute pancreatitis，BISAP)相比，MCTSI 在預(yù)測(cè)局部并發(fā)癥方面表現(xiàn)較為突出。盡管APACHE Ⅱ評(píng)分也可以作為AP并發(fā)癥的預(yù)測(cè)指標(biāo)，但其敏感性低于CTSI，同時(shí)由于CT檢查相對(duì)容易獲取，因此更適合用于評(píng)估患者入院時(shí)的病情。2018年，CHOI等[10]選用兩個(gè)臨床參數(shù)和兩個(gè)影像參數(shù)構(gòu)建分類樹(shù)分析模型，該研究認(rèn)為與其他單一參數(shù)相比，臨床參數(shù)與影像參數(shù)的結(jié)合對(duì)疾病嚴(yán)重程度的早期預(yù)測(cè)有顯著的特異性和準(zhǔn)確率，可早期識(shí)別需要密切監(jiān)測(cè)或積極干預(yù)的患者。PAPACHRISTOU 等[13]分析臨床評(píng)分系統(tǒng)對(duì)AP嚴(yán)重程度的評(píng)估已經(jīng)達(dá)到最佳效果，需要從其他方面切入，才能進(jìn)一步提高早期預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。但現(xiàn)今國(guó)內(nèi)外臨床參數(shù)結(jié)合影像參數(shù)的研究較少。

表2 CT嚴(yán)重指數(shù)和改良CT嚴(yán)重指數(shù)

1.1.2 胰腺壞死的CT 評(píng)價(jià) 胰腺壞死包括胰腺實(shí)質(zhì)壞死、胰腺外壞死及混合壞死，其中，混合壞死類型患者較多見(jiàn)，只有少部分患者僅存在胰腺外壞死，極少部分患者僅存在胰腺實(shí)質(zhì)壞死。不同壞死類型患者病程及后續(xù)治療不同[14-15]。研究將胰腺混合壞死體積量化，與最常用的AP 嚴(yán)重程度評(píng)分(如Balthazar評(píng)分、CTSI 等)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：胰腺混合壞死體積是預(yù)測(cè)是否器官衰竭、入住ICU等臨床轉(zhuǎn)歸最準(zhǔn)確的參數(shù)，同時(shí)與住院時(shí)間也存在較強(qiáng)相關(guān)性，但住院時(shí)間不僅與AP 嚴(yán)重程度有關(guān)，還受其他因素(如基礎(chǔ)疾病等)的影響[16]。CAKAR等[17]和MEYRIGNAC等[18]作了相似的研究，但納入研究的指標(biāo)是胰腺外壞死體積，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)其在預(yù)測(cè)感染和器官衰竭方面比以上評(píng)分系統(tǒng)有更顯著的效果，并且無(wú)需CT增強(qiáng)掃描。文獻(xiàn)在此基礎(chǔ)上深入研究發(fā)現(xiàn)：胰腺外壞死程度與胸水、腹水的發(fā)生率呈正比，且胰腺外壞死患者比急性水腫性胰腺炎患者的臨床病程更長(zhǎng)、預(yù)后更差[19]。文獻(xiàn)通過(guò)對(duì)比僅有胰腺外壞死與混合壞死患者的臨床預(yù)后發(fā)現(xiàn)：僅有胰腺外壞死的患者發(fā)生器官衰竭的風(fēng)險(xiǎn)更低[14]。該研究結(jié)果同時(shí)表明兩種壞死型患者合并感染的概率較高[14，16-19]，而感染是引起晚期器官衰竭的重要原因。當(dāng)合并感染時(shí)，兩種壞死類型患者的臨床預(yù)后相似，因此早期識(shí)別、監(jiān)測(cè)、治療感染對(duì)壞死型胰腺炎患者十分必要。以上研究[14，17-18]對(duì)于胰腺外壞死體積閾值的結(jié)論不同，我們推測(cè)原因可能在于納入研究患者的CT檢查時(shí)間段或壞死體積測(cè)量手段等不同。綜上，胰腺壞死是與患者預(yù)后(如患者的器官衰竭、感染等并發(fā)癥)密切相關(guān)的參數(shù)。CT增強(qiáng)能夠通過(guò)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估AP 嚴(yán)重程度及預(yù)后，并可用于測(cè)量胰腺壞死體積，具有簡(jiǎn)單、快速、重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)。

1.2 CT 灌注 CT 灌注技術(shù)(CT perfusion，CTP)通過(guò)血容量(blood volume，BV)、血流量(blood flow，BF)、表面通透性(permeability surface，PS)、平均通過(guò)時(shí)間(mean transit time，MTT)反映組織血流狀態(tài)，判斷組織是正常或者缺血、壞死。如前所述，起病72 h之內(nèi)的AP患者未形成胰腺壞死[8-10]，此時(shí)行CT增強(qiáng)檢查評(píng)估病情可能會(huì)引起一定誤差。而CTP在發(fā)病后24 h內(nèi)對(duì)檢測(cè)胰腺壞死區(qū)域的缺血狀態(tài)較為敏感[20-22]，更有利于早期進(jìn)行治療，避免器官衰竭的發(fā)生。文獻(xiàn)表明灌注參數(shù)會(huì)隨著患者病情改變呈現(xiàn)不同的變化趨勢(shì)，BF和BV 與AP 嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，而MTT 和PS 差異對(duì)AP病情分度無(wú)參考意義[23]。

2 磁共振應(yīng)用進(jìn)展

磁共振成像(MRI)具有較高的組織分辨力，可以準(zhǔn)確顯示胰腺實(shí)質(zhì)和胰管的形態(tài)異常。磁共振新技術(shù)的進(jìn)步使MRI在AP嚴(yán)重程度及預(yù)后方面的應(yīng)用變得愈加廣泛。

2.1 常規(guī)磁共振成像 MRI對(duì)AP嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)(MR severity index，MRSI)類似于CTSI，研究根據(jù)非增強(qiáng)磁共振成像(non-enhanced MRI，NEMRI)結(jié)果確定MRSI，發(fā)現(xiàn)其與AP嚴(yán)重程度及臨床轉(zhuǎn)歸結(jié)果(住院天數(shù)、并發(fā)癥、是否死亡)顯著相關(guān)[24]。然而部分研究認(rèn)為MRI在預(yù)測(cè)死亡率方面存在局限性，該研究結(jié)果顯示死亡組和存活組患者的MRSI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[25]。該學(xué)者在另一研究中發(fā)現(xiàn)AP 合并出血的患者臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重，更可能發(fā)展為器官衰竭，住院時(shí)間更長(zhǎng)[26]，因此出血可能是反映AP 預(yù)后較差的一個(gè)新指標(biāo)。有文獻(xiàn)也得出類似結(jié)論：有胰腺出血征象患者全身性并發(fā)癥較多，住院時(shí)間較長(zhǎng)[27]。文獻(xiàn)在對(duì)比MRI 與CT 技術(shù)的基礎(chǔ)上，將MRI 與臨床評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示其與Ranson評(píng)分之間存在顯著相關(guān)性[25-26，28-29]，這支持應(yīng)用MRI 技術(shù)評(píng)估AP 嚴(yán)重程度。該文獻(xiàn)結(jié)果同時(shí)顯示MRSI和APACHEⅡ評(píng)分對(duì)AP 的評(píng)估結(jié)果沒(méi)有顯著的相關(guān)性[25]。推測(cè)原因可能是：這兩種評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估依據(jù)不同。APACHE Ⅱ評(píng)分主要反映AP 病程中的全身并發(fā)癥；而MRI 對(duì)胰腺及胰周組織病變形態(tài)評(píng)估更有意義。一些研究表明，MRI 在評(píng)估AP 方面與CT 具有相似的價(jià)值，因此我們認(rèn)為MRI可作為碘對(duì)比劑禁忌證或孕婦等AP患者的首選影像檢查方法[24，27，29-30]。

2.2 MRI新技術(shù)

2.2.1 擴(kuò)散張量成像 擴(kuò)散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)是一種非侵入性的擴(kuò)散磁共振成像，它可以反映水分子各向異性彌散程度和彌散能力。文獻(xiàn)根據(jù)MRSI結(jié)果評(píng)價(jià)各向異性分?jǐn)?shù)(fractional anisotropy，F(xiàn)A)和表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)與AP嚴(yán)重程度的相關(guān)性，得到AP患者胰腺ADC值和FA值與其嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)的結(jié)論[31]。

2.2.2 磁共振彈性成像 磁共振彈性成像(MR elastography，MRE)是一種利用剪切波定量測(cè)量活體組織內(nèi)彈性硬度的磁共振成像技術(shù)[32]，具有簡(jiǎn)便、快速等優(yōu)點(diǎn)[33]。廣泛的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)水腫和灌注量增加是AP 患者胰腺組織改變的特征，這些因素均會(huì)導(dǎo)致胰腺硬度增加[34]。文獻(xiàn)指出在入院24 h內(nèi)，MRE對(duì)AP 嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值與CTSI、APACHE-II 和BISAP評(píng)分相似，與CT增強(qiáng)相比，MRE可以早期發(fā)現(xiàn)與AP相關(guān)的組織學(xué)改變[33]。

3 超聲應(yīng)用進(jìn)展

常規(guī)超聲因無(wú)法顯示胰腺壞死，對(duì)評(píng)估AP 嚴(yán)重程度的作用有限[35]，而目前超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)成像技術(shù)日趨成熟[36-39]，該技術(shù)可實(shí)時(shí)顯示胰腺微循環(huán)血流灌注情況，增大胰腺壞死灶與鄰近正常組織的差異。

一些早期研究發(fā)現(xiàn)超聲造影可以準(zhǔn)確診斷胰腺壞死，可應(yīng)用于預(yù)測(cè)臨床預(yù)后[37-38]；RICKES 等[37]在另一項(xiàng)研究[35]中使用類似CTSI 的指標(biāo)—超聲造影嚴(yán)重指數(shù)(ultrasound severity index，USSI)，發(fā)現(xiàn)其與住院時(shí)間等預(yù)后顯著相關(guān)。國(guó)內(nèi)研究同樣認(rèn)為CEUS對(duì)預(yù)測(cè)AP 嚴(yán)重程度及器官衰竭具有較高價(jià)值，并且可以彌補(bǔ)Ranson 評(píng)分在反映胰腺局部病變方面的不足[39]。由于CEUS 和CT 增強(qiáng)在評(píng)估AP 方面的作用類似，所以當(dāng)患者出現(xiàn)碘對(duì)比劑過(guò)敏或腎衰竭時(shí)，可以進(jìn)行超聲造影檢查。

4 小結(jié)

本文對(duì)目前應(yīng)用于AP的幾種影像技術(shù)進(jìn)行研究分析，得出以下結(jié)論：CT平掃及增強(qiáng)掃描憑借其檢查的便捷性和評(píng)分系統(tǒng)的高靈敏度、特異度，已被廣泛認(rèn)可，成為評(píng)估AP嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但其仍存在固有的局限性，如：電離輻射、碘對(duì)比劑過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)等。與CT檢查相比，MRI價(jià)格昂貴、檢查時(shí)間較長(zhǎng)，CEUS易受腹水、胃腸道氣體、脂肪以及移植因素(如支架移植物的回聲反射等)的影響，同時(shí)二者對(duì)嚴(yán)重程度及預(yù)后等的預(yù)測(cè)價(jià)值需要更多的實(shí)驗(yàn)論證，因此MRI、CEUS可以作為補(bǔ)充檢查手段。隨著臨床對(duì)AP研究的不斷深入，未來(lái)實(shí)驗(yàn)可在CT 研究的基礎(chǔ)上增加其他臨床評(píng)分系統(tǒng)或?qū)嶒?yàn)室檢查指標(biāo)綜合分析比較，以求更準(zhǔn)確地評(píng)估AP患者的嚴(yán)重程度及預(yù)后。