李沛鴻，何業(yè)虎，邢維祖，蘇慶杰

1.海南省腫瘤醫(yī)院康復醫(yī)學科，海南 ?？?570312；2.海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，海南 ?？?570311

我國腦卒中人群的可控危險因素(體質(zhì)量指數(shù)、平均收縮壓、肥胖程度、糖尿病、吸煙)負擔持續(xù)加重[1]，高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病等是腦血管疾病的重要危險因素[2]。生活方式的干預(戒煙、減肥、運動)對卒中二級預防有著重要意義[3]，對比單純積極內(nèi)科藥物治療(20.4%)，藥物聯(lián)合生活方式干預的綜合治療組可以明顯降低30 d 卒中復發(fā)風險(4.4%) (均P<0.001)。急性腦梗死患者出院后第12個月的二級預防藥物服用依從性為58%，抗栓藥服藥率為50%，而短暫性腦缺血發(fā)作患者的二級預防藥物服用率僅為40%[4-5]。社會及人口學因素、患者對疾病和藥物治療的不正確認識、社區(qū)醫(yī)患溝通差、欠規(guī)范的用藥指導，都在一定程度上影響了社區(qū)卒中后患者的用藥依從性和危險因素控制達標率[6]。因此加強腦卒中二級預防社區(qū)管理就顯得尤為重要。

1 腦卒中二級預防社區(qū)管理的現(xiàn)狀

我國首次卒中后人群的1 年復發(fā)率高達25.4%，5年內(nèi)復發(fā)率接近40%[1]，有研究對社區(qū)醫(yī)生進行多次腦卒中二級預防可控危險因素的培訓，并跟蹤隨訪了社區(qū)醫(yī)生對卒中后人群的干預管理，調(diào)查顯示，相對于基本層次的血壓、血脂、血糖、生活方式等危險因素的干預管理，社區(qū)醫(yī)生對腦卒中二級預防可控危險因素的深層理解及掌握程度(如合并房顫的抗凝問題、支架置入術(shù)后抗血小板與抗凝的選擇、消化道出血后重啟抗血小板用藥時機等)僅為20%[7]。對回到社區(qū)的卒中后患者，缺乏有效的指導與干預是目前腦卒中二級預防社區(qū)工作存在的主要問題[8]。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對腦卒中二級預防相關(guān)知識的知曉率低、對卒中后人群的危險因素管理不規(guī)范及對高危人群隨訪工作不重視等現(xiàn)象[9-10]直接影響患者的治療依從性和治療達標率，腦卒中二級預防社區(qū)管理的現(xiàn)狀不容樂觀。

2 國內(nèi)外卒中后人群社區(qū)二級預防管理模式的發(fā)展及效果

2.1 卒中后患者疾病健康檔案建立 隨著我國近年來居民健康檔案(高血壓、糖尿病、冠心病)的建立和完善，為了解并掌握卒中后人群的危險因素控制情況，腦卒中患者的社區(qū)疾病健康檔案開始在全國范圍內(nèi)逐步開展，主要由各地社區(qū)衛(wèi)生院[11]對卒中后人群進行疾病檔案的建立并給予危險因素干預管理。這部分社區(qū)的卒中后人群用藥依從性和危險因素的控制達標率得到明顯的提高[12]，卒中危險因素知曉率、用藥依從性得到提升，同時卒中后人群疾病健康檔案的建立有利于社區(qū)醫(yī)生更加有目的性地進行分組隨訪管理[13-14]。經(jīng)濟、醫(yī)療發(fā)達的城市，如北京、上海、南京各大社區(qū)醫(yī)院，其社區(qū)醫(yī)務(wù)人員可以熟悉掌握腦卒中相關(guān)預防知識，或有獨立的影像及輔助檢查設(shè)備，能及時、有效地對患者進行卒中后生活方式及用藥指導，這在一定程度上提高了社區(qū)卒中后患者在社區(qū)就醫(yī)的依從性，保證了社區(qū)卒中后人群疾病健康檔案的管理質(zhì)量。但對于我國大部分城市和中小型衛(wèi)生院而言[15-16]，醫(yī)務(wù)人員緊缺，卒中知識的相對薄弱，腦卒中患者對社區(qū)醫(yī)院的不信任，使得就醫(yī)人群流向上級醫(yī)院，因此絕大多數(shù)社區(qū)醫(yī)院不能保障檔案建立后的維護和管理，這也是我國一些省市及地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生院在推行卒中后人群疾病健康檔案管理模式時出現(xiàn)困難的主要原因之一。

2.2 社區(qū)與疾病預防中心/研究機構(gòu)聯(lián)合管理 研究機構(gòu)或疾病預防中心指導社區(qū)衛(wèi)生院進行社區(qū)腦卒中二級預防管理，是在社區(qū)疾病健康檔案管理基礎(chǔ)上的進一步發(fā)展，主要措施是疾病預防中心或研究機構(gòu)指導各社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心進行卒中后人群的篩查、入檔，并定期指導社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進行卒中后人群危險因素的干預，記錄社區(qū)卒中后人群的治療依從性和危險因素控制達標率情況。該管理模式的優(yōu)點是[3]社區(qū)醫(yī)院聯(lián)合疾病預防中心或研究機構(gòu)后可以展開多項卒中危險因素的數(shù)據(jù)收集、整體把控卒中后人群危險因素控制情況，并根據(jù)數(shù)據(jù)進行社區(qū)卒中二級預防的管理，有效地提高社區(qū)卒中后人群整體的用藥依從性、提高危險因素控制達標率、改善卒中后人群的高復發(fā)率的問題。但也有國外研究機構(gòu)的二級預防前瞻性評估顯示，聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院對320例患者編入檔案并給與社區(qū)卒中二級預防指導，其中256例在6個月時進行了隨訪(15%脫落)，仍有68%的患者BMI 為25 kg/m2(正常BMI<24 kg/m2)；16.4%的患者仍在吸煙；雖然80%以上的患者用藥依從性得到提高，但實際達標率卻不盡如人意[63.4%的患者血壓為>140/90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，23%的患者有低密度脂蛋白>2.5 mmol/L，28%的糖尿病患者糖化血紅蛋白≥7%][17]?？梢?，研究機構(gòu)或疾病預防中心聯(lián)合社區(qū)進行卒中后人群的二級預防，因其權(quán)威性和影響力對提高患者的治療依從性起到了顯著的作用，但患者的危險因素控制達標率仍有不足?？紤]該模式仍存在其不足的地方：疾病預防中心及研究機構(gòu)的工作與臨床醫(yī)療接觸較少，不能及時接收患者的訴求，單方面由研究機構(gòu)制定方案，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員根據(jù)方案進行隨訪、干預卒中后人群的可控危險因素，缺少高危人群個體化意見的回饋，存在信息脫節(jié)。并且大型研究機構(gòu)及研究課題組覆蓋范圍有限，盡管做到了卒中后患者用藥依從性的提高，但推廣起來存在限制，對于我國村鎮(zhèn)或醫(yī)療稍落后的城市，此種干預模式的執(zhí)行效果更是有待考察。

2.3 社區(qū)與上級醫(yī)院聯(lián)合管理(社區(qū)-醫(yī)聯(lián)體模式) 為了彌補社區(qū)醫(yī)療條件的不充裕、指導腦卒中相關(guān)知識不熟識的地方社區(qū)醫(yī)院工作，在國家“十二五”時期，SMART項目(規(guī)范化腦卒中二級預防干預)流程進一步向基層醫(yī)院推廣，并建立了“大醫(yī)院-基層醫(yī)院-患者”的輻射模式[18]。國內(nèi)逐步開展了由上級醫(yī)院串聯(lián)社區(qū)衛(wèi)生院，培訓社區(qū)醫(yī)生、指導社區(qū)醫(yī)生進行腦卒中二級預防管理，并證實以醫(yī)聯(lián)體形式為依托的社區(qū)卒中后二級預防流程推廣與健康宣教，在我國低教育程度、社區(qū)醫(yī)療不充分的地區(qū)具有重要意義。國外也有多項研究表明，醫(yī)院-社區(qū)-電話隨訪與短信服務(wù)能夠使腦卒中患者出院后的用藥依從性和危險因素控制達標率得到提高[19-20]。隨著社區(qū)-醫(yī)聯(lián)體卒中二級預防模式的逐步推廣，一些研究課題在此基礎(chǔ)上建立了由1名醫(yī)師及3名護理人員構(gòu)成的醫(yī)院健康小組為社區(qū)健康管理團隊提供技術(shù)支持與咨詢，社區(qū)醫(yī)療健康團隊(社區(qū)醫(yī)療中心醫(yī)務(wù)人員)主要負責卒中后人群的健康檔案管理、隨訪、記錄，醫(yī)院健康小組主要負責腦卒中二級預防治療把控，使社區(qū)醫(yī)務(wù)人員遇到的問題能夠及時反饋并給予指導，使社區(qū)腦卒中二級預防干預模式形成一個“上級醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院-患者-社區(qū)醫(yī)院-上級醫(yī)院”的閉環(huán)[21]。建立以“患者為中心的”社區(qū)-醫(yī)聯(lián)體腦卒中二級預防干預模式對降低卒中后人群高復發(fā)率有著重要的意義[22]。但在這種醫(yī)療循環(huán)的模式下，不可避免地造成了服務(wù)成本的提高，并出現(xiàn)執(zhí)行過程中存在醫(yī)務(wù)人員不足、工作量增加、持續(xù)性差的情況。

2.4 結(jié)合網(wǎng)絡(luò)平臺或聯(lián)合微信等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療綜合干預模式 腦卒中人群的社區(qū)二級預防是一個規(guī)范、長期的指導與自我管理過程。許多患者未能在飲食、鍛煉和控制危險因素的方面長期遵守指導方案，他們的依從性在出院后常常隨時間延長而降低[19]。國外有研究指出，約80%的人對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療方案感興趣主要原因是節(jié)省時間(49%)和更多地參與自身疾病管理(49%)；所需的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的目是快速咨詢醫(yī)生(68%)和檢索臨床治療的最新信息(66%)；對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的興趣與移動互聯(lián)網(wǎng)連接的可用性有關(guān)，而與居住在偏遠地區(qū)無相關(guān)性[23]。互聯(lián)網(wǎng)(數(shù)字)醫(yī)療被證實可以有效提高患者對藥物治療的依從性和達標率、加強患者與醫(yī)療提供者和醫(yī)療提供者之間的溝通，促進患者參與共享決策，特別是降低了農(nóng)村或偏遠地區(qū)、低收入人口的交通成本和就醫(yī)成本[24]。

國外有隨機對照研究顯示針對卒中后人群進行長期二級預防，建立結(jié)合網(wǎng)絡(luò)平臺的綜合干預系統(tǒng)：聯(lián)合神經(jīng)學家、心理學家、理療師、營養(yǎng)師、物理治療師，通過網(wǎng)絡(luò)平臺建立數(shù)據(jù)庫，使患者的信息與需求在不同領(lǐng)域?qū)＜议g快速共享，并調(diào)整指導方案，進行健康生活方式及藥物治療的指導并督促患者進行自我管理，可以顯著提高危險因素控制效率達標率[25]。同時國內(nèi)也有研究顯示，利用現(xiàn)有的手機設(shè)備建立微信群或QQ群，通過病友間互幫互助提高治療積極性、通過分小組制定各組腦卒中二級預防計劃，通過5 min短視頻進行卒中二級預防宣傳教育等措施，可以極大提高卒中后人群的參與度與危險因素控制達標率[26]。結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)平臺能夠幫助社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)智能地完成對腦卒中患者的醫(yī)學評定與康復[27]，可以在使患者就診、健康信息數(shù)字化、上級醫(yī)院-社區(qū)-患者間距離微小化：控制服務(wù)成本，提高醫(yī)護服務(wù)質(zhì)量，讓患者在出院后仍能緊跟醫(yī)生的用藥指導、建立康復鍛煉信心、心理疏導和預約隨訪等優(yōu)質(zhì)生活護理，并在一定程度上減少社區(qū)腦卒中患者危險因素的管理成本[28]，填補社區(qū)醫(yī)療的不足，讓患者放心做到“小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復回社區(qū)”[29]。數(shù)字腦卒中預防策略可以進一步促進雙向轉(zhuǎn)診制度的完善，使醫(yī)療資源極大地利用起來，讓社區(qū)腦卒中患者的二級預防管理更加人性化、高效化[30]。

3 總結(jié)

綜上所述，腦卒中二級預防是一個長期的過程，卒中后二級預防的社區(qū)管理策略在這個過程中不斷完善、改進。針對不同地區(qū)、不同文化、不同社會背景的卒中后人群應(yīng)選用與其相適應(yīng)的社區(qū)管理策略。從全國推廣腦卒中患者社區(qū)疾病健康檔案的建立，到推動建立基層醫(yī)院規(guī)范化腦卒中二級預防干預體系，再到逐步融合了電話、微信、短視頻等互聯(lián)網(wǎng)綜合干預手段，腦卒中二級預防的社區(qū)管理逐步規(guī)范化。對卒中后人群進行檔案記錄，并根據(jù)復發(fā)風險因素分級建立健康檔案，上級醫(yī)院針對不同高風險組的人群進行統(tǒng)一隨訪干預，并通過遠程醫(yī)療進行健康宣教指導，可以使得卒中后人群的二級預防社區(qū)管理盡可能做到及時、有效、規(guī)范。