李明尚 綜述 黃許森 審校

1.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西 百色 533000；2.右江民族醫(yī)學院，廣西 百色 533000

結(jié)直腸癌是我國常見的消化道腫瘤，以手術為主的綜合治療是其主要治療方法。但常規(guī)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術需要在腹壁做一輔助切口來完成標本的取出，這一輔助切口與術后疼痛、傷口并發(fā)癥增加(包括術口感染、形成切口疝、腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移和瘢痕形成等)有關。常規(guī)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術當前面臨的主要問題就是如何避免這一腹部輔助切口，更好地增加手術微創(chuàng)效果，減少手術相關并發(fā)癥。經(jīng)自然腔道取標本手術(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)的出現(xiàn)能夠更好地解決常規(guī)腹腔鏡手術面臨的問題，但其本身在某些方面也存在一定的問題和爭議。

1 NOSES的發(fā)展

結(jié)直腸癌是我國常見的消化道腫瘤，其發(fā)病率與死亡率分別居惡性腫瘤的第三位和第五位[1-2]。以手術為主的綜合治療是其主要治療方法，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術與開腹手術相比優(yōu)勢更大，包括減少術中創(chuàng)傷、術中失血和術后疼痛等相關并發(fā)癥等[3]。盡管與開放手術相比，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術比開放手術相關并發(fā)癥的發(fā)生率低，但腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術仍有10.3%～22.7%的傷口感染率和6.0%～10.8%的切口疝發(fā)生率[4]。NOSES 的出現(xiàn)，通過避免腹部輔助取標本切口，最大限度的達到微創(chuàng)的效果，為腹腔鏡結(jié)直腸癌手術提供更多優(yōu)勢[5]。

1987年，MOURET等[6]完成了世界上首例腹腔鏡膽囊切除術，開創(chuàng)了微創(chuàng)外科的新紀元；FRANKLIN等[7]在1993年首次報道了經(jīng)直腸標本取出的腹腔鏡結(jié)腸切除術；潘華峰等[8]率先報道了15 例機器人下直腸癌根治術+經(jīng)肛取標本手術，并在腹腔內(nèi)完成端端吻合，手術效果良好；2013年，王錫山[9]提出結(jié)直腸NOSES 概念，不但避免了腹部輔助切口取標本的問題，而且具有術后疼痛輕、預防腹部切口疝和切口感染等并發(fā)癥的優(yōu)點，并進行了大量臨床實踐研究，取得良好效果；湯慶超等[10]根據(jù)腫瘤位置將NOSES 分為10 種術式；2017年，王錫山[11]牽頭并成立的中國NOSES同盟發(fā)布了《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標本手術專家共識(2017)》，為我國結(jié)直腸外科醫(yī)生開展NOSES 手術提供了強大的理論支持與指導?；诖?，在2017版共識的基礎上，其發(fā)布了新版《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標本手術專家共識(2019版)》[12]，新版共識對結(jié)直腸腫瘤NOSES 理論技術體系進行了補充、更新和完善，以便更好指導臨床實踐。

2 NOSES的優(yōu)勢

NOSES 通過自然腔道(肛門或陰道)將腫物標本取出，不需在腹壁作一輔助切口，可完全避免發(fā)生脂肪液化、切口感染等切口并發(fā)癥的相關風險[13]?；颊邔︽?zhèn)痛要求顯著降低[14]，術后疼痛更少，可減少鎮(zhèn)痛藥物對機體的副作用，從而避免由于輔助切口問題而導致患者住院時間延長、醫(yī)療費用增加等情況發(fā)生。2015年，MA等[15]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤切除術相比，NOSES顯著減少了住院時間并加快了術后恢復。有研究表明，NOSES組的出血量及其他手術相關并發(fā)癥明顯低于傳統(tǒng)腹腔鏡組，這與文獻報道一致；NOSES 術后僅留有幾處Trocar 孔，具有極佳的腹壁美容效果[16]。

3 NOSES存在的問題

手術安全性始終是外科醫(yī)生關注的重要問題，嚴重的術后并發(fā)癥甚至可能導致整個手術失敗[17]。研究表明，與NOSES相關的總術后并發(fā)癥和切口感染率較常規(guī)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術低，但是，這兩種技術在特定的術后并發(fā)癥(例如吻合口漏、腹腔內(nèi)膿腫和肺炎)或術后泌尿并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異[18]。迄今為止的文獻還表明，NOSES 組的手術時間較非NOSES 組時間要長，這可能是由于腹腔鏡下進行結(jié)扎和腸管端端吻合所需的時間較長所致[15,19]。在2015 年對NOSES 進行的薈萃分析，結(jié)論是NOSES 有著縮短住院時間、加速術后康復、更好的美容效果以及減少術后疼痛等優(yōu)勢，但仍然對該技術的手術安全性存在一定的擔憂[15]。

3.1 手術時長問題 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術聯(lián)合NOSES的手術時間比常規(guī)腹腔鏡手術更長；眾所周知，腹腔鏡下腸管切除和吻合術是結(jié)直腸NOSES中最耗時且最具挑戰(zhàn)性的手術，特別是在手術困難或外科醫(yī)生不熟悉結(jié)直腸NOSES 時。手術時間的延長將不可避免地增加細菌暴露和吻合口細菌感染的風險，從而影響吻合的愈合；手術時間的延長通常與某些不利條件有關，例如肥胖男性患者，放療后組織水腫患者或先前有心血管疾病的患者等。手術時間部分取決于外科醫(yī)生的熟練程度，部分取決于手術的難度。此外，一項研究報告了NOSES 手術時間的減少趨勢，表明NOSES中存在學習曲線；但是只要有常規(guī)腹腔鏡手術經(jīng)驗的外科醫(yī)生，他們的學習曲線就不會很陡；有經(jīng)驗的外科醫(yī)生是否可以縮短NOSES 的手術時間仍存在爭議[20]；進一步的研究應探索經(jīng)驗豐富的腹腔鏡外科醫(yī)生是否可以縮短NOSES的學習曲線。

3.2 細菌學問題 NOSES 的一種潛在風險是在結(jié)腸或直腸殘端開放后繼發(fā)的腹膜污染。在NOSES中，腹腔鏡下進行腹腔內(nèi)腸管切除術和吻合術，通過自然腔道(直腸或陰道)將砧座送入腹腔，這可能會引起細菌學問題[16]。就短期安全性而言，腹腔污染是一個重要問題。COSTANTINO等[14]在結(jié)直腸NOSES和非NOSES 手術中發(fā)現(xiàn)腹膜液的污染率為100%vs88.9%，但兩組患者術后腹腔感染率比較差異無統(tǒng)計學意義，高污染率可能是因為他們在手術過程中沒有使用無菌標本袋來保護切除的標本。國際上對結(jié)直腸癌NOSES手術的共識是：手術前應預防性使用抗生素，充分的腸道準備，術中腹腔沖洗及碘伏棉條消毒斷端腸管，大量聚維酮碘和生理鹽水肛門沖洗，使用腔內(nèi)傷口保護器，放置盆腔或腹腔引流管，以減少NOSES的細菌負荷[21]。

4 NOSES存在的爭議

4.1 腫瘤學安全性 除細菌學問題外，另一個主要問題是NOSES 在結(jié)直腸癌中的腫瘤學安全性。通過自然腔道(直腸或陰道)提取標本可能會擠壓腫瘤，導致腫瘤細胞從盆腔或腹腔中掉出，這在腫瘤學安全性方面是值得懷疑的[22]。NGU 等[23]報道5 例NOSES患者在腹腔灌洗液中未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。還有研究表明，NOSES與常規(guī)腹腔鏡手術治療結(jié)直腸癌的腫瘤學差異無統(tǒng)計學意義，對15例腫瘤學陽性患者進行單因素和多因素分析，研究發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腫瘤學陽性的獨立危險因素[24]。TEMESI 等[25]的研究顯示，隨著腫瘤浸潤深度的增加，灌洗液中出現(xiàn)惡性細胞的機會增加，這表明術后腹腔灌洗液中癌細胞的陽性率可能與腫瘤本身的分期有關；雖然研究者在標本提取過程中使用無菌標本袋，以避免腫瘤植入，但NOSES 組腹腔灌洗液中仍有腫瘤細胞，可能是因為增殖和可能轉(zhuǎn)移的活腫瘤細胞在手術切除之前或期間從原發(fā)部位脫落。盡管尚無明確的腫瘤植入數(shù)據(jù)，但定期使用保護性裝置可預防潛在的腫瘤植入風險。LIU等[26]結(jié)果表明，隨訪3年后，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術聯(lián)合NOSES 與常規(guī)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術之間的無病生存率無顯著差異。DENOST等[27]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過5 年的隨訪，NOSES 患者的總體生存率和無病生存率與常規(guī)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術組相似，該結(jié)果可能歸因于在NOSES中執(zhí)行的一系列保護措施。

4.2 取標本途徑的選擇 大量文獻和臨床實踐證明，肛門是提取結(jié)直腸標本的最理想的自然腔道，更符合微創(chuàng)手術的基本要求[28]。經(jīng)肛門標本提取可應用于男女兩性患者，并具有構(gòu)建吻合口的額外優(yōu)勢；當比較經(jīng)陰道和經(jīng)肛門提取物時，后者是首選的；但反復經(jīng)肛門操作會不會對肛門功能造成一定的影響，不同的文獻報告具有不同的結(jié)論。與肛門相比，陰道也被認為是另一種理想的選擇，經(jīng)肛門不易取出的或更大的標本可選擇經(jīng)陰道取出；此外，婦科腫瘤切除也可以通過經(jīng)陰道取標本提取同時完成。但是，經(jīng)陰道取標本有以下局限性：首先，該技術僅限于女性患者；其次，打開陰道壁可能會增加術后并發(fā)癥和性功能障礙的風險，有研究表明經(jīng)陰道取標本并不會引起性功能障礙；也有研究表明，經(jīng)陰道取標本存在著直腸陰道瘺形成、腫瘤陰道轉(zhuǎn)移等風險[29]；但相關研究病例數(shù)量偏少，不具說服力，需要更大數(shù)量的相關研究報告來佐證；最后，經(jīng)陰道NOSES 也受到倫理學的限制；經(jīng)陰道取標本不適合育齡、青春期或無性生活中的女性患者[24]。

5 NOSES的患者選擇

根 據(jù)《International consensus on natural orifice specimen extraction surgery(NOSES)for colorectal cancer》[22]及《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標本手術專家共識(2019 版)》[30]，NOSES 手術不僅要符合常規(guī)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術的適應證，而且還要滿足其特有的要求：腫瘤浸潤深度一般為T2～T3；身高體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤30 kg/m2；經(jīng)肛門取標本要求標本最大環(huán)周直徑≤5 cm，經(jīng)陰道取標本手術要求標本最大環(huán)周直徑≤7 cm。臨床中，可以根據(jù)腸系膜肥厚程度、自然腔道解剖結(jié)構(gòu)等情況，靈活掌握手術適應證；當出于任何原因未指示局部切除時也建議將NOSES 用于良性腫瘤、Tis和T1腫瘤；不建議對局部晚期腫瘤、腫瘤引起的急性腸梗阻和腸穿孔以及中轉(zhuǎn)開腹的患者。

6 結(jié)語

盡管NOSES 手術有著出血少、疼痛少、住院時間短及更好的微創(chuàng)效果等優(yōu)點，但也存在手術時間長、可能會增加腹腔污染等問題；并且是否會增加腫瘤植入的風險、是否會對肛門或陰道功能產(chǎn)生一定的影響存在爭議。目前，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術聯(lián)合NOSES的相關研究雖然逐年增多，但多數(shù)研究結(jié)果的證據(jù)等級不足[30]。仍需要通過收集大規(guī)模的臨床病例，來評估NOSES在結(jié)直腸癌根治術中的近期及遠期療效，因此NOSES在腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術近期及遠期療效的影響仍需要更加充分、詳細的研究來指導實際臨床。