劉桂余，修文皓，黃月婷，陳雯妍，牛文愛，劉剛，袁立霞*

(1.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

痹證病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》，是以外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪而引起以四肢、關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨等多處產(chǎn)生疼痛、重著、酸楚、麻木以及活動障礙為主要表現(xiàn)的病癥[1]。痹證分類較多，但其形成的病因病機基本相同，均為正虛邪實，以致氣血閉阻不通，筋脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)。痹證初期病在肌表經(jīng)絡(luò)，久則留連筋骨，深入臟腑，引起全身病變，臨床上具有漸進性或反復(fù)發(fā)作的特點。三焦痹為痹證一種，多因稟賦不足、臟腑虧虛、外邪侵襲，引起三焦氣化不利、水道失常，以致血脈閉阻，臟腑肢體、關(guān)節(jié)、筋骨受損，以身體消瘦、關(guān)節(jié)疼痛、頭眩欲吐等為主要表現(xiàn)。

三焦痹溯源于張仲景，由清代喻嘉言提出，經(jīng)后世醫(yī)家發(fā)展，逐步完善了對其病因病機、臨床表現(xiàn)等方面相關(guān)論述。張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》曰：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”，清代喻嘉言首先將此條文作為上、中、下焦痹的提綱，其在《醫(yī)門法律》[2]中記載:“屬連頭眩，即為上焦痹矣；溫溫欲吐，中焦痹也；腳腫如脫，下焦痹也”。其后，清·張璐《張氏醫(yī)通》[3]記載:“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之，此即總治三焦痹之法”，將上、中、下焦痹合稱為三焦痹進行論述，三焦痹這一病名正式提出?！吨袊圆〈笕穂4]根據(jù)總結(jié)歷史文獻，明確將上焦痹、中焦痹、下焦痹總稱三焦痹。三焦痹的提出進一步發(fā)展和完善了中醫(yī)痹證理論，豐富了中醫(yī)臨床治療痹證指導(dǎo)思想，故本文選取臨床治療痹證的代表方劑——當(dāng)歸拈痛湯，探討從三焦痹角度出發(fā)治療痹證的意義，分析其組方配伍原則，豐富其臨床應(yīng)用的理論依據(jù)，并為痹證的中醫(yī)臨床治療提供新思路。

1 三焦痹的治療原則

三焦痹的基礎(chǔ)病變在于三焦氣化不利，水道不暢，故在其治療過程中應(yīng)始終注重調(diào)暢氣機，通調(diào)水道[5]。正如《圣濟總錄》[6]曰:“治宜升降氣道，則腹?jié)M自消，水道自利矣?！比垢鞑课粴鈾C的通暢均與水液代謝息息相關(guān)，調(diào)節(jié)三焦之氣機升降是祛濕邪之關(guān)鍵?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰:“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，上、中、下三焦共行通調(diào)氣機水道之功，但其生理特點各不相同，故三焦痹調(diào)節(jié)三焦之氣機，上、中、下焦又各有側(cè)重，臨證治療應(yīng)根據(jù)臟腑虛實、不同病因辨證論治。正如清·陳士鐸《辨證錄》[7]所曰:“三焦不可徑治也，治三焦必宜治腎，腎氣旺而下焦之氣始通；更宜治肺，肺氣肅而上焦之氣始降；尤宜治脾胃，脾胃健而中焦之氣始化。理肺、腎、脾胃之氣，而益之散邪之藥，則三焦得令，而風(fēng)寒濕不難去也?！币虼巳贡耘R證應(yīng)求病因，審證型，辨虛實，分別進行施治。

1.1 上焦宜宣發(fā)暢達

《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中”，上焦主要指胸中，包括心肺二臟，心主血脈，生成血液并推動其運行于脈道，滋養(yǎng)全身，肺主氣，主治節(jié)朝百脈，通過宣發(fā)肅降，將水谷精氣布散于全身。故上焦的生理功能，主要是輸布水谷精微及氣血，猶如霧露彌漫，灌溉并溫養(yǎng)全身肌肉、骨節(jié)、臟腑等，正如《靈樞·癰疽》曰：“上焦出氣，以溫分肉而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理”。三焦痹之上焦痹病機關(guān)鍵在于上焦氣機失常，氣血失司，又以肺失宣降為要。肺為嬌臟，居于高位，與外界相通，故風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲，首先被犯；肺又外合皮毛，風(fēng)、寒、濕、熱之氣外襲，皮毛受邪，亦內(nèi)合于肺。上焦氣機受損，往往以肺臟受外邪之侵襲為先，邪氣侵犯上焦，清陽不升，則頭眩，故“屬連頭眩，即為上焦痹矣”。正如清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》[8]曰:“上焦不行，下脘不通，周身氣機皆阻?！鄙辖箽鈾C受損，進而阻礙周身氣機，以致臟腑功能失調(diào)，水液失布，水濕之邪日久，內(nèi)入于營血，流注經(jīng)絡(luò)，絡(luò)脈閉阻，發(fā)為痹證。另外，若先天稟賦不足或年老體衰，臟腑虧虛，肺陰不足，虛熱內(nèi)生，或痰熱壅肺，均可導(dǎo)致熱氣閉阻，上焦津液輸布失常，水道通調(diào)不利，進而經(jīng)脈瘀阻，發(fā)為痹證。

因此治療宜調(diào)暢上焦肺氣，使氣機升降出入暢達，水液代謝恢復(fù)正常。治療關(guān)鍵在于恢復(fù)肺之宣發(fā)，開宣以行氣于外，選藥可選升生發(fā)散之品，腠理得開，使?jié)裥白员矶l(fā)，隨汗而解。此外，若熱邪郁于上焦，宜配伍清熱之藥，以助濕邪散去。

1.2 中焦宜健運有序

《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后”，中焦主要指上腹部，臟腑包括脾、胃、肝、膽，其中脾主升，行升清運化之功，胃主降，司腐熟收納之職，肝膽主疏泄，并分泌、排泄膽汁以助消化，因此，中焦的生理功能為消化、吸收并轉(zhuǎn)運水谷精微以及化生氣血，正如《靈樞·營衛(wèi)生會》中曰：“中焦亦并胃中……此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈乃化而為血，以奉生身”，三焦痹之中焦痹病機關(guān)鍵在于中焦脾胃受損，氣機升降失調(diào)，水濕不化，氣血生化乏源。中焦脾土喜燥惡濕，六淫之中濕邪最易侵犯脾臟，致濕熱或寒濕之邪氣蘊結(jié)中焦。內(nèi)濕也是濕邪纏綿的因素之一，若素體濕盛，或飲食勞倦，或情志失調(diào)，也容易造成脾臟受損，使脾虛失運，津液不布，水濕內(nèi)停，正如薛生白《濕熱病篇》曰：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”。濕阻中焦，胃失和降，則嘔惡，故“溫溫欲吐，中焦痹也”。中焦脾胃受損，臟腑氣機不利，升降失常，進而三焦不暢，或濕邪纏綿，浸淫筋骨，或痰濁內(nèi)生，痹阻經(jīng)脈；或氣血虧虛，瘀血阻絡(luò)，均可導(dǎo)致痹證的發(fā)生。

故治療宜調(diào)暢中焦氣機，恢復(fù)其健運之功，清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》[8]曰：“脾宜升則健，胃宜降則和”。脾胃升降相因，平衡有序。調(diào)暢中焦重在恢復(fù)氣機的升降平衡，需脾胃同調(diào)，一方面要升脾陽以升舉清陽、宣化濕邪，另一方面要降胃氣以行氣降濁、化痰利濕，中焦脾胃氣機升降有序，水液清濁分明，各行其道則運化有常，濕邪自除。此外，脾胃乃后天之本，中焦脾胃虛弱日久，因而治中焦之氣機不僅要調(diào)節(jié)其升降功能，更要補益脾氣以復(fù)其運化之功，用藥需配健脾益氣之品。

1.3 下焦宜清利通降

《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉。”下焦主要指下腹部，臟腑包括腎、膀胱及大小腸。腎主水，膀胱主氣化，以排泄水液，大腸主傳導(dǎo)，小腸泌別清濁。因此，下焦的主要生理功能為傳導(dǎo)糟粕，排泄二便，一從大腸排出大便，一從膀胱排出小便。故《難經(jīng)·三十一難》曰：“下焦……主分別清濁，主出而不內(nèi)，以傳道也?！比贡灾陆贡圆C關(guān)鍵在于下焦功能受損，氣化不利，水液代謝失常。一方面，若濕熱之邪侵襲下焦，蘊結(jié)膀胱，膀胱蒸騰氣化失司，水濕不能排出，進而阻滯氣機。另一方面若因先天稟賦不足、勞逸不當(dāng)、年老久病等，則腎氣虧虛，氣化不行，膀胱與大腸排泄不利，進而累及三焦氣機失調(diào)，正如《中藏經(jīng)》[9]曰：“腎氣內(nèi)消，則不能關(guān)禁；不能關(guān)禁，則中上俱亂；中上俱亂，則三焦之氣痞而不通”。濕無出路，流注下肢，故“腳腫如脫，下焦痹也”，氣機受阻，水道不通，則水液代謝失常，氣血運行不暢，痰濕瘀結(jié)，瘀血內(nèi)生，從而阻滯氣機，使經(jīng)絡(luò)氣血受阻，郁結(jié)于關(guān)節(jié)，發(fā)為痹證；或濕邪日久化熱，郁熱壅滯經(jīng)絡(luò)而致痹。

下焦氣機運動以降為主，治下焦之氣重在清利通降，故以甘淡滲利之品，使尿道通暢，予濕以出路，使?jié)駨男”愣ァＵ缃稹堅亍端貑柌C氣宜保命集》[10]曰：“治濕之法，不利小便，非其治也。”此外，淡滲之品多性寒涼，又長于清泄?jié)裰兄疅?，?dǎo)濕熱從小便而出，即寓清于利中，利濕的同時又清濕中之熱。

2 當(dāng)歸拈痛湯用于治療三焦痹的配伍分析

金·張元素以“古方今病，不相能也”，故“潔古治病，不用古方”這一指導(dǎo)思想，在《醫(yī)學(xué)啟源》中創(chuàng)制出當(dāng)歸拈痛湯這一著名方劑，體現(xiàn)了其獨有的制方思想和特色，將其作為臨床治療風(fēng)濕熱痹的代表方之一。張從正在《儒門事親》[11]中提出“痹痛以濕熱為源，風(fēng)寒為兼，三氣合而為痹”，強調(diào)了濕熱致痹的重要性。朱丹溪在《丹溪心法》[12]中又強調(diào)“六氣中，濕熱為患，十之八九”，故當(dāng)歸拈痛湯的在痹證的治療中具有重要意義。當(dāng)歸拈痛湯全方藥物組成包括：當(dāng)歸、羌活、防風(fēng)、升麻、葛根、黃芩、蒼術(shù)、白術(shù)、人參、知母、茵陳、豬苓、澤瀉、苦參、炙甘草。觀其配伍，上述諸藥在上、中、下焦各有側(cè)重，羌活、防風(fēng)、黃芩等藥主治上焦，蒼術(shù)、白術(shù)等藥主治中焦，茵陳、澤瀉、苦參等藥主治下焦，諸藥合用，共奏利濕清熱、疏風(fēng)止痛之功[13]。故針對三焦痹之濕熱證，當(dāng)歸拈痛湯立方得法，使三焦之濕熱得以分消矣。

2.1 風(fēng)藥勝濕以宣上

李東垣曰：“濕乃土之氣，風(fēng)乃木之氣，木能勝土，風(fēng)能勝濕，乃五行相勝之理；濕盛于地，唯風(fēng)能干之，亦自然之理?！狈街幸郧蓟顬槭?，兼以防風(fēng)、升麻、葛根，四味風(fēng)藥同用，使?jié)裥白陨辖狗窒?。四藥相合，上升發(fā)散，宣達上焦，辛散祛風(fēng)濕于外，一則風(fēng)藥入絡(luò)，透絡(luò)達表，祛風(fēng)除濕；二則開玄府以散邪逐寇。其中，羌活、防風(fēng)又長于勝濕、通利關(guān)節(jié)而止周身痹痛?！侗静輩R言》[14]曰：“羌活功能條達膚體，通暢血脈，攻徹邪氣，發(fā)散風(fēng)寒風(fēng)濕?！鼻濉侵t《醫(yī)宗金鑒》[15]曰：“防風(fēng)遍行周身，稱治風(fēng)之仙藥，上清頭面七竅，內(nèi)除骨節(jié)疼痛，外解四膚攣急。”此外，方中少佐苦寒之黃芩，取其長于清上焦實熱之功。觀其配伍，以風(fēng)藥勝濕為主，清熱燥濕為輔，二法同用，上焦宣發(fā)暢達，濕熱得除。

2.2 健脾燥濕以運中

《金匱要略心典·痙謁病》[16]曰：“土德不及而濕動于中，由是氣化不速而濕侵于外”，中焦脾胃虛弱，最易受濕邪所困，濕困中焦，氣機不運，則內(nèi)外濕俱甚，治內(nèi)濕必先理脾，脾土運化，始能燥濕，故中焦用藥選用蒼術(shù)、白術(shù)、人參、當(dāng)歸等補益藥，以健運中焦。蒼術(shù)苦溫，擅除內(nèi)外之濕；白術(shù)甘溫，專以健脾燥濕，且與蒼術(shù)合用補脾之不足而瀉濕濁之有余，二藥同入中焦，中焦得運，水濕自除。此外，升麻、葛根善能升發(fā)脾胃清陽之氣，輕散中焦郁熱，使陽氣伸展、清氣上浮，以助中焦健運，使脾陽得升而脾土自醒，氣機條暢而陰陽相濟，正如清·章虛谷曰:“三焦升降之氣，由脾鼓動，中焦和則上下順”。同時，濕阻中焦，必致中焦運化無能，氣血虧虛，加之方中大量苦燥之藥、辛香走串之藥及滲利之藥皆可耗傷氣血，為了使祛邪而不傷正，方中佐以人參、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，與白術(shù)相伍，補益中焦，誠所謂“蓋土強可以制濕而氣自足，自無頑麻也”，此外當(dāng)歸兼有活血止痛之功效，又寓“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。知母性苦寒而質(zhì)潤，既能加強諸藥清熱之效，又防苦寒、辛燥及滲利之藥傷陰之嫌。炙甘草坐鎮(zhèn)中州，既可加強人參、白術(shù)等益氣健脾之功，又可調(diào)和諸藥。觀其配伍，以健脾燥濕為主，升陽化濕為輔，補益得法，中焦健運，升降有序，濕熱自除。

2.3 淡滲利濕以通下

清·石芾南《醫(yī)原·濕氣論》曰:“啟上閘，開支河，導(dǎo)濕下行以為出路，濕去氣通，布津于外，自然汗解”，強調(diào)在治療中應(yīng)注重予濕熱之邪以出路[17]。張元素首創(chuàng)“治濕不利小便，非其治也”，在方中選用茵陳、澤瀉、豬苓、苦參，使?jié)駸嶙韵陆狗窒?。茵陳苦泄降下，善于清利濕熱，使?jié)駨男”愣?，正如《本草鉤述元》[18]曰：“發(fā)陳致新，與他味之逐濕熱者殊，而滲利為功者，尤難相匹”。澤瀉甘淡性寒，入腎、膀胱經(jīng)，泄熱行水，明·賈所學(xué)《藥品化義》[19]曰：“除濕熱，通淋濁，分消痞滿，透三焦蓄熱停水，此為利水第一良品”。豬苓甘淡，性沉降，同入腎、膀胱經(jīng)，淡滲利濕，《本草綱目》[20]曰：“開膝理，治淋腫腳氣，小便不利”。澤瀉、豬苓二藥配伍，通利下焦，淡滲利濕；二藥又性寒可泄熱，利水道而疏滯，故可增強茵陳清利濕熱之功，是濕熱之邪隨小便而去?？鄥⑼瑲w下焦，性苦味寒，善清下焦?jié)駸岵⒖衫”?，《本草綱目》[20]曰：“苦參、黃柏之苦寒，皆能補腎，蓋取其苦燥濕，寒除熱也”。觀其配伍，以淡滲利濕為主，清熱燥濕為輔，二法同用，下焦清利通降，予濕邪以去路。

3 結(jié)語

縱觀全方，當(dāng)歸拈痛湯配伍甚是精妙，全方合風(fēng)藥勝濕、清熱燥濕、淡滲利濕、健脾祛濕、升陽化濕諸法于一貫，融上、中、下分消濕熱法為一體，通達三焦，開玄府，利小便，祛濕熱，通經(jīng)絡(luò)，止痹痛，益氣血，使邪氣得去，正氣得復(fù)，痹痛得蠲，諸證得愈，適用于三焦痹之濕熱證。因此，在痹證的臨床治療中，需重視三焦不同的治療特點，因勢利導(dǎo)，宣上、健中、通下，調(diào)節(jié)三焦氣機，合理配伍用藥，以分消濕熱，蠲痛除痹。當(dāng)歸拈痛湯所體現(xiàn)的分消三焦?jié)駸岬慕M方配伍思想，對遣方用藥有著重要的指導(dǎo)作用，以此法為據(jù)準(zhǔn)確辨證、合理用藥，可收獲理想的臨床效果。