周軒，付強，趙澤世，李冀

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

陳士鐸，清代醫(yī)學(xué)家，以善治雜癥、怪病著稱，其一生著述頗豐，但多有亡軼，現(xiàn)存世之作主要有《石室秘錄》《辨證錄》《本草新編》《洞天奧旨》等[1]。陳氏關(guān)于消渴的學(xué)術(shù)思想論述主要見于《辨證錄·消渴門》及《石室秘錄·內(nèi)傷門》兩章[2]。消渴，又稱消癉、內(nèi)消等，其基本病機為陰精虧損，燥熱偏盛，以清熱潤燥、養(yǎng)陰生津為其治療大法[3]。陳氏辨治消渴，善用五行生克、陰陽互根之說及取象比類之法論理，其書中所載消渴之理法方藥有其自身學(xué)術(shù)之獨見，為中醫(yī)臨床診治三消疾病拓展了思路。

1 上消重治其肺，兼培中土

《辨證錄·消渴門》中指出，上消之病，實質(zhì)為肺消，癥見“氣喘痰嗽，面紅虛浮，口舌腐爛，咽喉腫痛，得水則解，每日飲水約得一斗”。陳氏認(rèn)為，上消發(fā)于肺金火熾，而肺金之火源于心火刑之。如《素問·氣厥論》曰：“心熱移于肺，傳為鬲消?！狈位鹱平?，則肺中津液干燥，然水由金生，肺金無余津下潤腎水，只得索外水以濟腎，外水終不能直益腎中之真水，則傳入膀胱，即出現(xiàn)飲水即溲之癥。常法則當(dāng)瀉心火以救肺熱，但陳氏卻言，肺熱發(fā)渴，日飲外水，久之必不免水停心下，而心火又已移留于肺，則水日侵心，“心中已成虛寒之窟”(《辨證錄·消渴門》)，若貿(mào)然使用寒涼瀉火之藥，不宜于心，且寒涼之品易傷中焦脾胃，土虛更不可生金養(yǎng)肺，遂陳氏提出“必須仍治肺金，少加補土之味，則土旺而肺氣自生，清肅之令行，而口渴自止”(《辨證錄·消渴門》)。其用清上止消丹，以麥冬、天冬、生地治肺而不損金，伍人參、茯苓則免于清火而傷土。且人參從二冬等味則補氣而不助火，茯苓能利飲多所致之膀胱積水，又可防滋補膩膈，以分消其滯。并加金銀花一味，慮其肺火飲涼，寒熱相擊易于生毒，陳氏用金銀花以清熱解毒，杜絕后患，且謂其能滋陰，一味而兩用。

陳氏辨治上消，整體合一，明晰上消之成非一臟之病，與心、肺、腎、脾胃、膀胱皆有間涉，臟腑之間各有五行克化，病理相關(guān)，治當(dāng)整體立論，全面協(xié)調(diào)，未病先防。即如《金匱要略》所言“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”之意。故清火不宜苦寒，治肺兼以補脾?！妒颐劁洝ふt(yī)法》言：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金”，土生金而金生水，則上消渴止，氣喘痰嗽得息。且土生亦可榮心陽，《難經(jīng)》所謂：“子能令母實”，乃隔一之治。

2 中消清瀉胃火，重滋腎水

《辨證錄·消渴門》中指出，中消之病，癥見“大渴恣飲……易于饑餓，得食渴減，不食渴尤甚”，為胃消致病。陳氏明言：“胃消之病，大約成于膏粱之人者居多”(《辨證錄·消渴門》)，其人貪饕燔炙肥甘之物，乃釀生胃熱，致胃中津液干涸。《石室秘錄·逆醫(yī)法》云：“蓋胃為腎之關(guān)，胃中之火，必得腎中之水以潤之。”然凡膏粱之人，腎水又多有素乏，故內(nèi)水不可救制其火，則亦需求濟外水。然水入于胃，胃失其職能，不能游溢精氣以上輸肺，而肺又受胃火之熾，不能通調(diào)水道布散水精，故則水入不化，建瓴而下，外水亦不可濟火。且素釀之水精亦隨外水竭絕而盡輸于下，病情危甚。于是引谷自救，思食以濟火，但食入于胃只可暫解火勢，終不能速生真水，止為權(quán)宜之計。此治當(dāng)瀉胃中之火，大補腎中之水，為其正治之法。其用閉關(guān)止渴湯，方中“少用石膏、青蒿以止胃火，多用玄參、熟地以填腎水，重用麥門冬以益肺氣”(《辨證錄·消渴門》)。所謂治病求本，今腎水已虧，清胃火只治其標(biāo)，救津液于一時，且若大劑寒涼，更傷其胃，唯補腎水可閉胃關(guān)，杜其病源之根本。如陳氏云：“腎水生而胃火息，腎有水，而關(guān)門不開，胃火何從而沸騰哉”(《辨證錄·消渴門》)。滋腎水同時亦不忘加麥冬益肺胃氣陰，一即金水相生之意，助腎水化源，二即胃火熾肺，日久肺必傷，以杜其傳變之患。

陳氏辨治中消之論，似秉承喻嘉言《醫(yī)門法律·消渴論》之闡說，喻昌曰：“消渴之患，常始于微而成于著，始于胃而極于肺腎”(《醫(yī)門法律·消渴論》)，而陳氏又有發(fā)揮。陳氏認(rèn)為中消病變在胃，但其獨辟“胃為腎之關(guān)，非腎為胃之關(guān)”(《辨證錄·種嗣門》)之徑，認(rèn)為“胃為腎之關(guān)門，腎氣足而關(guān)門旺”(《本草新編·熟地》)“腎水旺而胃中之津液自潤”(《辨證錄·痿證門》)，強調(diào)胃之開闔受納、經(jīng)氣布達(dá)等生理功能取決于腎之強弱[4-5]。故常胃病反治其腎[6]，滋腎以治其本，“腎虛則胃亦虛，補腎正所以補胃也”(《本草新編·熟地》)?！妒颐劁洝ひ种畏ā费裕骸拔钢兄畾庥杏?，必且久變?yōu)闊帷笟庵杏啵局I水之不足，一遇風(fēng)寒襲之，夏暑犯之，非變?yōu)橄手Y，必成為痿廢之人”，治當(dāng)滋補腎水，“必須平日用大劑六味地黃丸吞服，自然氣餒而火息，胃平而熱除也”。另有值得稱道的一點，陳氏發(fā)現(xiàn)并描述了中消之人“得食渴減，不食渴尤甚”(《辨證錄·消渴門》)這一特征表現(xiàn)，此與現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)食谷物可預(yù)防糖尿病高消耗應(yīng)激，有利于維持血糖正?；?，以及谷物中含有的纖維、多肽等物質(zhì)具有改善糖代謝功能等結(jié)果相吻合[7-10]。

3 下消主調(diào)其腎，平和水火

《石室秘錄·內(nèi)傷門》言：“消癥非火不成也?！鄙现卸穑瓤捎袑嵒?，尚可清之以寒涼，唯下消之火，為腎中龍雷之火，不可直折?！夺t(yī)貫·相火龍雷論》曰：“火有人火，有相火……相火者，龍火也，雷火也，得濕則焫，遇水則燔，不知其性而以水折之，以濕攻之，適足以光焰燭天，物窮方止矣。識其性者，以火逐之，則焰灼自消，炎光撲滅?！薄侗静菪戮帯つ档てぁ芬嘣唬骸跋嗷鹫撸摶鹨?。實火可瀉，虛火必須滋補。陽火可以水折，陰火必須火引。”下消之病，病位在腎，而《辨證錄·消渴門》中又分論治之。

3.1 腎水上泛，引火溫腎

《辨證錄·消渴門》載，下消因腎水泛上而作者，癥見“小便甚多，飲一斗溲一斗，口吐清痰，投之水中，立時散開，化為清水，面熱唇紅，口舌不峭”。謂其為腎水上泛之證，緣其口吐清痰?！妒颐劁洝ひ种畏ā吩唬骸澳I中之水，有火則安，無火則泛……水無可藏之地，則必上泛而為痰矣。”然腎水泛升，達(dá)于口咽，理應(yīng)不渴，今反作渴，實因下寒之極，迫水上泛之時亦裹挾腎中之龍火上炎。此火浮游干燥之極，性暴烈，“一發(fā)而不可制，宜引而不宜逐”(《辨證錄·消渴門》)，治當(dāng)引火歸原之法?！督饏T要略》中載腎氣丸可治療此類消渴，但陳氏認(rèn)為曰：“腎氣丸止可治消渴已痊之癥，不能治消渴初起之癥”(《辨證錄·消渴門》)，其恐腎氣丸之力弱效緩，故另出引龍湯一方。方重用玄參三兩，善清浮游之火，專止龍火之焰，又少伍肉桂三錢，肉桂乃引火歸原之要藥[11]，兩藥取寒九熱一相配，共調(diào)水火。用山茱萸、北五味速以止渴，麥冬保肺生金，肺金生水又助火歸，另者山茱、五味、麥冬亦可制肉桂之溫。陳氏云：“火歸于腎，命門不寒，蒸動腎水，下溫而上熱自除”(《辨證錄·消渴門》)。

3.2 腎火上沸，益水制火

又有下消因腎火上沸而作者，癥見“口干舌燥，吐痰如蟹涎白沫，氣喘不能臥，但不甚大渴，渴時必須飲水，然既飲之后，即化為白沫”(《辨證錄·消渴門》)。腎為水火之宅，《景岳全書·傳忠錄》言：“火為水之主，水即火之源，水火原不相離也”。今腎水不足，火反有余，火無所藏而越出腎宮，上騰口咽，水亦隨之而升，水即不升亦當(dāng)受火燃而騰沸，則腎中火炊水涸，自成焦釜，故必求濟于外水?！叭唤垢种运?，仍沸騰而上，故吐如蟹之涎沫耳”(《辨證錄·消渴門》)，陳氏取象比類，以水遇熱蒸騰之理作喻病機。本證病源在腎中水少，不能制火，治當(dāng)純補真水，所謂“壯水之主，以制陽光”。方用寧沸湯，取山茱萸大補腎水，使水火既濟，保腎中無虞。又取麥冬滋肺生腎，且以挽救腎火上熬所致肺中之蕭條赤地，以防肺癰、肺痿之成。茯苓利膀胱積水，并防山茱、麥冬補膩。三藥并用，藥簡力宏，水足下趨則火有所歸而不上沸，消渴自除。

陳氏辨治下消，雖分腎水上泛與腎火上沸兩端，但其本質(zhì)皆為腎火灼津，而致消渴。腎水上泛見龍雷之火上炎者，乃下焦寒極所致，即“水寒不養(yǎng)龍”[11]；腎火上沸之龍雷火上炎者，乃因下焦真陰虧虛，即“水淺不養(yǎng)龍”[11]。下消之治重在調(diào)和腎中水火，陳氏善用引火歸原之法，即于滋陰清熱之品中酌加肉桂、附子、巴戟天等辛溫之品以溫腎引火，火得降則腎水升，又稱“水升火降”之法[12]，方如引龍湯、引火升陰湯等?！额愖C普濟本事方釋義》曰：“故必辛咸大熱之品，助其真陽、津液上騰，而消渴緩矣?！钡翜刂樊吘褂泻乃鹬畱n，用之亦當(dāng)謹(jǐn)慎?！妒颐劁洝?nèi)傷門》另載合治湯，藥用熟地、山茱萸補水，少加麥冬、車前子、元參去火，火從水去，消渴乃止。陳氏曰：“又何必加桂、附之多事哉。惟久消之后，下身寒冷之甚者，本方加肉桂二錢，亦響應(yīng)異?！?《石室秘錄·內(nèi)傷門》)?！峨s癥會心錄》亦云：“消渴一癥……倘補陰之法不應(yīng)，正治之法不效，不得不從反佐之法，益火之源，以消陰翳，而投八味救脾胃之藥，亦不可缺也。”由此可見，消渴方中加辛溫之品并非制方首選，但此法亦不可不知。如張耀夫等[13]運用引龍湯加減治療1例2型糖尿病多年病史伴口腔潰瘍者，可有效改善癥狀，調(diào)節(jié)空腹血糖。陳黛琪等[14]運用引火歸元化瘀法(藥用生地、山藥、山萸肉、肉桂、制附子、桃仁、紅花等)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變對改善患者血糖及凝血指標(biāo)情況效果顯著(P<0.05)。

4 結(jié)語

陳氏辨治消渴，上消以氣喘痰嗽、咽喉腫痛、飲水量多為辨證要點，中消以大渴恣飲、易于饑餓為辨證要點，下消以小便量多、口吐清痰為辨證要點?！侗孀C錄·消渴門》亦載，有素健飲啖而忽見“日飲水?dāng)?shù)斗，食倍而溺數(shù)”者，此乃飲啖酒果，熱乘脾胃所致，與消渴脾壞而腎敗者不同，當(dāng)予鑒別，不可作消渴而治。陳氏論治消渴，三消皆用麥冬?！侗静菪戮帯滈T冬》曰：“補水之源，在于補肺?！狈谓鹉四I水之母，金水相生，則腎水化源無窮。麥冬可瀉肺中伏火，此外“胃火用之可降，腎水用之可生，心火用之可息……三焦火用之可安，膀胱水用之可瀉”(《本草新編·麥門冬》)，清中有補，為治消渴之上品，但非重用則無功?，F(xiàn)代研究[15]亦表明麥冬多糖及其多囊脂質(zhì)體具有調(diào)節(jié)糖脂代謝，改善胰島素抵抗，抗炎，抗氧化等作用，可降低血糖。

總言之，陳氏治消之法，確有獨到之見，其以臟腑病理為核心，遵五行陰陽之生變[16]，師古而不泥古，雖仍依前賢上中下三消分治之說，但也同時強調(diào)上消治肺兼當(dāng)培土生金，中消治脾胃莫忘重滋腎水，下消治腎恪守平衡水火。其治三消，尤重治腎，大補真水。《石室秘錄·內(nèi)傷門》曰：“消渴之癥雖有上中下之分，其實皆腎水之不足也。”且陳氏處方配伍精當(dāng)而效佳，故又多為后世醫(yī)家所首肯?！夺t(yī)學(xué)讀書志》謂陳氏曰：“其書議論奇特，方法新異……然立方多有可取者?！币虼耍M(jìn)一步挖掘探究陳士鐸學(xué)術(shù)經(jīng)驗對于提高中醫(yī)臨床診療水平當(dāng)有裨益。