李華轉，郁 懿，張燕賓，章 蓓

(1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

痔病是肛門直腸疾病中的一種常見病、多發(fā)病，素有“十人九痔”之說，其發(fā)病率約占87.25 %，男女發(fā)病率分別為67 %、53.9 %；所有年齡段均可發(fā)病，且隨年齡的增長而加重[1]。痔病的臨床表現(xiàn)多為肛門腫物脫出或者便血，也可伴發(fā)肛門疼痛、異物感或肛門墜脹感等[2]。由于現(xiàn)代人長期久坐久站、飲食不潔、排便時間長等，痔病發(fā)作頻率也大大增高，給患者生活上以及精神上帶來了巨大的困擾。當保守治療無效或由于特殊原因不能接受保守治療，同時滿足手術適應證且無禁忌證的情況下，多采用手術治療的方式[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學對痔病因的深入研究以及微創(chuàng)技術的長足發(fā)展，治療痔病的手術方式也日新月異，雖然有些術式在歷史的車輪中被淘汰棄用，但是得以留存的術式也在大量的臨床實踐中證明療效，能經(jīng)得住臨床工作者的不斷推敲與研究。

1 外剝內扎術

中醫(yī)對于痔病的治療主要有內治法、針灸法、熨燙法、熏蒸法、枯痔法、結扎法、切除法等?！段迨》健分小澳抵叹痈[旁……系以小繩,剖以刀”即詳細記述了結扎法和切除法，為外剝內扎術的形成奠定了基礎[4]。傳統(tǒng)的外剝內扎術是迄今為止應用最廣泛的術式之一，基于“靜脈曲張學說”產(chǎn)生,是痔手術的金標準[5]，手術操作要點是外痔切除和內痔結扎,目前臨床上的痔切除術大多是以此手術為基礎，是臨床上最常用的手術技術之一[4]。傳統(tǒng)外剝內扎術的優(yōu)點主要是操作簡單，療效可靠，手術費用低，手術視野暴露充分，對于單發(fā)型、孤立型痔瘡療效顯著。然而瑕瑜互見，外剝內扎術對于痔瘡部位較多、癥狀嚴重者，容易損傷較多肛管皮膚黏膜，引發(fā)肛門狹窄、肛門失禁、術后水腫、疼痛、皮贅等并發(fā)癥，術后恢復時間長，無法達到現(xiàn)代醫(yī)學理念要求[1]。

2 改良外剝內扎術

針對傳統(tǒng)外剝內扎術的缺點，眾多臨床工作者紛紛對這一術式加以研究并改良?？敌履甑萚6]研究發(fā)現(xiàn)術中精細操作可以降低混合痔術后水腫、疼痛等的發(fā)生率。毛劍[7]發(fā)現(xiàn)外切內扎加點狀燒灼術治療環(huán)狀混合痔可以降低對患者肛墊的破壞率，減少剝扎痔核的組數(shù)，保留黏膜皮橋預防肛門狹窄，同時能夠增加肛門外觀的美觀性，提高患者滿意度。李保亞[8]在外剝內扎術的基礎上，增加肛門鏡檢查內外痔情況來確定手術部位，采用“U形”切口處理內痔以及個體化切斷部分內括約肌，指出改良外剝內扎術可以顯著改善臨床癥狀，減少并發(fā)癥。

對于臨床癥狀明顯、術后并發(fā)癥較多的環(huán)狀混合痔，丁澤民首創(chuàng)分段齒線結扎術，創(chuàng)新性地使術后瘢痕攣縮不能在同一水平面，防止肛門狹窄[9]。李廷江等[10]在外剝內扎術的基礎上采用“飛機式”減張切口治療環(huán)狀混合痔亦獲得良好的臨床療效。周大偉[11]、寧志遠[12]等學者指出術中切斷部分內括約肌可以減少肛門內括約肌痙攣，從而減輕術后肛門疼痛，預防水腫的發(fā)生，加快創(chuàng)面愈合，提高患者生活質量。或者在傳統(tǒng)外剝內扎術中應用超聲刀等先進器械亦有助于縮短手術時間、減少術后出血等[13]。

基于“肛墊下移學說”，鄧先義[14]、杜中文[15]、徐春艷[16]等學者創(chuàng)新性地將混合痔分為內痔、外痔、中痔三部分，提出高懸低切術治療混合痔具有顯著的臨床療效，操作要點主要為先高位點結扎內痔部分復位脫垂的肛墊，然后低位切除外痔部分，環(huán)形保留齒線與肛緣間的肛管皮膚。此術式對肛管皮膚黏膜創(chuàng)傷較小，可以縮短術后疼痛、出血及創(chuàng)面愈合時間，還能減少術后并發(fā)癥，安全性較高。由此可見，改良外剝內扎術既可以保留療效確切、操作簡單、手術費用低等優(yōu)點，也可以在一定程度上彌補傳統(tǒng)術式的缺點，減少術后并發(fā)癥、縮短創(chuàng)面愈合時間、減輕患者痛苦、提高滿意度，值得廣大肛腸工作者認真研究、探索并推廣。

3 痔微創(chuàng)手術

隨著對痔生理、病理結構認識的加深和微創(chuàng)技術的快速發(fā)展，各式各樣的痔微創(chuàng)手術得以開展，尤其是自1975年Thomson提出“肛墊下移理論”，就開始慢慢出現(xiàn)了一系列以恢復肛墊正常解剖結構、減少術后并發(fā)癥、加快創(chuàng)面恢復為目標的痔微創(chuàng)手術方式，如吻合器痔上黏膜環(huán)切術(Procedure for prolaps and hemorrhoids，PPH)、選擇性痔上黏膜切除吻合術(Tissue-selecting therapy stapler，TST)、自動痔瘡套扎術(Ruiyan procedure hemorrhoids，RPH)等。然而，不可否認的是單一的痔微創(chuàng)手術往往效果不佳，且手術費用較為昂貴。

3.1 PPH術

PPH術是通過吻合器環(huán)形切除直腸下端2 cm～3 cm黏膜和黏膜下組織，以此復位上提脫垂的肛墊，恢復直腸肛管正常的解剖結構。由于未損傷感覺神經(jīng)豐富的肛管，理論上減輕了術后疼痛，從而縮短住院時間，加快恢復，符合現(xiàn)代醫(yī)學理念。翟煥聰?shù)萚17]將120例混合痔患者分為對照組58例和實驗組62例，分別采用外剝內扎術和PPH術，結果顯示PPH術治療混合痔比外剝內扎術更加安全，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術后恢復快。但是PPH術在處理外痔上存在局限性[18]，聯(lián)合使用外痔切除術治療混合痔效果更好[2][19],且部分患者出現(xiàn)術后肛門墜脹感較重的現(xiàn)象[20]，遠期復發(fā)率高于傳統(tǒng)的痔切除術[21]。朱爭艷[22]對122例環(huán)狀混合痔患者分別采用PPH術與改良分段外剝內扎術，發(fā)現(xiàn)兩種術式均可取得較好的臨床效果，但是改良分段外剝內扎術在肛門狹窄、肛門失禁和手術費用方面更具優(yōu)勢。治療重度混合痔，尤其是合并有嚴重外痔的患者，有學者指出相較于傳統(tǒng)的外剝內扎術，PPH術后復發(fā)并且需要二次手術的風險明顯增加，且患者術后遠期滿意度較差，故采用傳統(tǒng)的外剝內扎術及其改良術對于治療重度混合痔仍具有臨床優(yōu)勢[6]。

3.2 TST術

TST術是在PPH術上發(fā)展起來的另一種微創(chuàng)術式，是基于“肛墊下移學說”和中醫(yī)分段齒形結扎療法發(fā)展起來，有意識地選擇痔核進行個體化分段吻合切除，不僅可以保留正常的黏膜組織，還能有效提拉復位下移的肛墊，恢復直腸肛門的正常解剖結構，維系肛門精細功能[23]。李崇彪等[24]對60例混合痔患者分別行TST、PPH術，發(fā)現(xiàn)TST術具有較高的安全性和精準性，能縮短術中縫合時間、降低術后并發(fā)癥可能。但是隨著TST術的推廣應用，也逐漸發(fā)現(xiàn)其存在術后大便增加、臨近吻合口易出現(xiàn)搭橋即所謂的“耳朵”問題[1]。

3.3 RPH術

RPH術是將傳統(tǒng)技藝與現(xiàn)代醫(yī)學相結合，從中醫(yī)傳統(tǒng)結扎法演變而來，通過阻斷痔核血供使痔核萎縮消失，局部發(fā)生炎癥反應從而形成疤痕以加固上提肛墊，恢復肛墊正常的解剖位置[3]。劉大鵬[25]分別采用RPH聯(lián)合保留齒線術和傳統(tǒng)外剝內扎術治療Ⅲ、Ⅳ期混合痔，指出RPH聯(lián)合保留齒線術臨床療效顯著，操作簡單，創(chuàng)面損傷小，能加快創(chuàng)面愈合并且顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生，缺點在于RPH術需要聯(lián)合痔切除術才能解決外痔部分。

3.4 DG-HAL

近年來多普勒引導下痔動脈結扎術(Doppler guided hemorrhoidal artery ligation，DG-HAL)開始出現(xiàn)，成為治療痔瘡的新術式，通過對痔動脈的準確定位結扎來阻斷血供使痔核萎縮，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復快、肛門水腫發(fā)生率低等優(yōu)點，但是治療范圍有限，特別是對合并明顯外痔者效果不佳[4]。而且DG-HAL作為一項新技術，需要大樣本、多中心、隨機對照、前瞻性的研究數(shù)據(jù)來觀察其遠期療效和臨床價值[9]。

4 問題與展望

傳統(tǒng)的外剝內扎術是治療痔瘡的最常用術式之一，有確切的臨床療效，操作簡便，患者經(jīng)濟負擔輕，然而有術后并發(fā)癥多、創(chuàng)面恢復慢等缺點。雖然痔微創(chuàng)手術是現(xiàn)代肛腸外科發(fā)展趨勢，但是仍需聯(lián)合傳統(tǒng)術式才能達到比較理想的臨床療效[26]，而且吻合器價格相對昂貴，只有部分患者才愿意接受吻合器手術[19]。相較而言，改良外剝內扎術不僅可以達到減少術后并發(fā)癥、縮短創(chuàng)面愈合時間、減輕患者痛苦、提高滿意度的臨床療效，而且手術費用低，更易被患者接受，有較高的臨床價值意義，值得廣大肛腸科工作者認真研究、探索推廣。