張意侗，謝秋芳，梁 暉，解紀惠

(河北省石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

中藥外敷法起源于先秦，成熟于晚清，立足于中醫(yī)基礎理論，依附于中醫(yī)整體觀念及辨證論治，從最簡單的直接外敷到藥膏、膏藥、藥粉等劑型的應用，從臨床經驗逐漸上升為外治理論，中藥外敷法歷經千年，逐漸成為醫(yī)療體系中不可或缺的治療方法之一，其簡、便、廉、驗更是解決了許多臨床實際問題。中藥外敷通過透過體表皮膚，使藥物作用于相應部位，產生效能，達到舒筋活血、通絡止痛等作用，不僅有效避免內服藥物對肝臟及胃腸道的毒副作用，而且直接的靶向作用增強了藥效，在骨傷科中應用廣泛。目前骨傷科的中藥外敷法所用的中藥和方法種類繁多，現(xiàn)將中藥外敷法應用于骨傷科情況綜述如下。

1 創(chuàng)傷骨科

創(chuàng)傷骨科多以四肢骨折最為常見，骨折后短時間內的劇烈疼痛、腫脹給患者帶來了極大的痛苦和壓力，所以減輕骨折疼痛、腫脹是臨床治療第一步。根據(jù)損傷的三期辨證治法，骨折初期以“活血化瘀、消腫止痛”為主。余嬌圓等[1]用凡士林調和中藥外敷治療新鮮閉合型Colles骨折后腫脹，探討骨折后肢體腫脹機理及對骨折早期腫脹的療效觀察，明確提出外敷中藥對骨折后肢體腫脹有著顯著的療效。饒科峰等[2]采用蜂蜜調和三黃散(大黃、黃柏、黃芩、穿心蓮、連翹等)外敷于新鮮閉合性Colles骨折患處，3周內減輕臨床癥狀、體征明顯，總有效率可達95 %，為骨折早期功能鍛煉提供了有效的支持。李孟澤等[3]研究發(fā)現(xiàn)5天內外敷中草藥對新鮮跟骨骨折腫脹消退率可達76.92 %(高于對照組31.87 %)，極大程度上縮短了術前時間，為骨折早期治療提供了幫助。徐文強等[4]以“接骨木”為君藥，濕敷新鮮且閉合性踝關節(jié)骨折處，可減輕關節(jié)腫脹疼痛，總有效率達87.9 %。許建國等[5]運用凡士林調和中藥藥膏對早期四肢骨折患者外敷治療，發(fā)現(xiàn)中藥外敷可有效預防傷后并發(fā)癥，促進腕踝關節(jié)恢復，減輕患者痛苦。楊劉丙等[6]報道使用陳醋、蜂蜜調制中藥粉(桃仁、紅花、乳香、沒藥、煅自然銅等打碎研末)貼敷早期單純閉合性肋骨痛點處，1周內止痛效果明顯改善。黃小芬等[7]外敷白酒調拌的通絡止痛散(吳茱萸、赤芍、威靈仙、乳香、沒藥、川牛膝等)治療胸腰椎骨折，臨床止痛效果明顯。骨折發(fā)生后外敷所用中藥大多有活血化瘀、消腫止痛之功，中藥經過皮下吸收可快速緩解消除腫脹、減輕疼痛。

骨折的快速愈合是骨折治療的重中之重，陳清清[8]加用酒水調拌的中藥外敷(組成如下：梔子、續(xù)斷、骨碎補、大黃、接骨木等)治療閉合型下肢骨折，其骨性愈合時間及臨床愈合時間顯著縮短，3個月后，痊愈率可達61.5 %(同比對照組痊愈率41.0 %)。孫晶波等[9]報道白酒調制的中藥外敷治療閉合性尺橈骨干骨折可使血清骨鈣素和堿性磷酸酶上升，說明外敷中藥可通過促進骨代謝加快骨折愈合。曹鵬飛等[10]以“童子雞”加用新鮮五加皮外敷骨折家兔骨折處，通過比較家兔影像學及骨組織切片，證實外敷中藥可以改善骨折斷端供血，加快骨折愈合速度。臨床研究指出，外敷中藥可有效促進骨折愈合，縮短骨折愈合時間，近年來雖有探討其作用機理的實驗研究，但觀察指標的局限說明其機制需要更多的基礎實驗研究。

2 骨科術后

早期功能鍛煉是骨折基本治療原則之一，但手術帶來的二次創(chuàng)傷是引起傷口局部周圍疼痛、腫脹的重要原因，也是功能康復最難跨過的一道門檻。在骨科術后傷口愈合良好的前提下，應用中藥外敷法可以加快患者功能的恢復。王韜等[11]在膝關節(jié)鏡術后3 d后對試驗組患者用蜂蜜調和的中藥外敷治療，術后7 d試驗組患者腫脹程度較對照組消退顯著(P<0.05)，得出外敷中藥可有效緩解膝關節(jié)術后早期腫脹。王穎等[12]將川芎、赤芍、紅花、三七、伸筋草、透骨草等搗碎外敷應用到人工股骨頭置換術后護理，發(fā)現(xiàn)可有效減輕術后肢體腫脹、疼痛。蘭偉紅等[13]運用雞蛋清調和中藥外敷聯(lián)合功能鍛煉護理髕骨骨折術后患者，有效減少術后疼痛、腫脹等并發(fā)癥，促進膝關節(jié)功能恢復。劉金輝等[14]觀察中藥外敷聯(lián)合中波紫外線治療骨折術后肢體腫脹、疼痛，總有效率92.16 %，是一種治療骨折術后并發(fā)癥的有效方法。劉濤杰[15]報道在全髖關節(jié)置換術后功能鍛煉過程中，采用生理鹽水調勻的中藥(細辛、冰片、生川烏、生草烏、生白附等)外敷能顯著改善患者的運動功能，促進患者髖關節(jié)恢復。許環(huán)順等[16]共觀察了120例膝關節(jié)周圍骨折術后患者，發(fā)現(xiàn)中藥內服及外敷(莪術、川芎、三棱、丹參、伸筋草等用醋調和)可明顯恢復血清學指標，促進術后關節(jié)功能恢復,顯著提高手術治療效果。馬東弟等[17]報道椎間融合術固定聯(lián)合中藥(補骨脂、阿膠、黃芪、大棗、雞血藤、黨參等組成)外敷，減輕術后疼痛確切，可改善腰椎質量。

目前傳統(tǒng)中醫(yī)療法在骨折術后中應用趨向于多元化，研究發(fā)現(xiàn)中藥外敷有著可靠的消腫止痛功效，而其他方法聯(lián)合中藥外敷也可取得事半功倍的效果，對術后早期功能恢復產生積極的影響。

3 脊柱疾病

脊柱疾患多是因脊柱椎體及其附件的退變，生物力線發(fā)生改變，局部肌肉韌帶受力不均，產生無菌性炎癥，從而導致相關癥狀。唐俊江等[18]確定了用食醋調和中藥外敷聯(lián)合蠟療有效解決第三腰椎橫突綜合征引起的疼痛，值得臨床推廣應用。岑畢文等[19]報道中藥內服及外敷(用蜂蜜調制)緩解慢性腰肌勞損所致腰部疼痛癥狀、改善腰部活動功能療效肯定，且通過抑制局部炎癥加快疾病康復。婁仁山等[20]使用醋調配白芥子散外敷(白芥子散：白芥子、木鱉子、沒藥、桂心、木香)治療椎孔外神經根卡壓所導致頸肩部疼痛，認為其療效安全可靠。研究發(fā)現(xiàn)，中藥外敷通過直接滲透作用皮膚，改善局部肌肉狀態(tài)，緩解由脊柱周圍肌肉病變而引起的頸肩腰腿疼痛等癥狀。

朱建宗等[21]采用中藥外敷聯(lián)合電針治療神經根型頸椎病，結果顯示：較單純電針治療神經根型頸椎病總有效率提高10.56 %，肯定了中藥外敷治療頸椎病的臨床意義。劉剛剛等[22]通過分析中藥外敷聯(lián)合針灸改善由腰椎間盤突出癥引起的腰椎功能障礙，明確此法不但減輕腰部疼痛，而且還可以抑制炎性因子的釋放。黃少炎等[23]以家兔造模，探討中藥外敷結合通陽刮痧療法治療頸型頸椎病，可明顯改善頸椎影像學表現(xiàn)，恢復頸椎生理形態(tài)。中藥外敷同時聯(lián)合其他療法對神經根性癥狀有一定療效，但多數(shù)缺少更多實驗動物學的研究支持。

4 關節(jié)與免疫疾病

退行性關節(jié)炎多發(fā)于中老年人，發(fā)病時關節(jié)“紅、腫、熱、痛”嚴重影響正常生活功能，而口服非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛也有著嚴重胃腸道反應。涂宇等[24]對蜂蜜調制的逐陰散(組方：當歸、三七、赤芍、白芷、官桂等)治療膝關節(jié)滑膜炎的臨床療效進行了觀察，結果顯示治療后膝關節(jié)功能顯著改善。郭天旻等[25]運用飴糖調拌石氏三色敷藥治療膝骨關節(jié)炎并進行了療效觀察，最終顯示外敷解決膝關節(jié)疼痛及活動度效果明顯，為臨床治療膝關節(jié)滑膜炎提供了無毒副作用的新方法。郭珈宜等[26]觀察中藥外敷治療膝骨關節(jié)炎滑膜炎的臨床療效，2周后外敷組對減輕關節(jié)疼痛、改善關節(jié)功能、減少腔內積液、抑制滑膜增生均有滿意的療效。

劉佳佳等[27]通過觀察中藥內服聯(lián)合芙蓉膏(木芙蓉葉、生天南星、藤黃等)外敷治療類風濕關節(jié)炎(RA)臨床效果，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合方案可有效抗炎鎮(zhèn)痛，調節(jié)機體免疫力，通過減少抗風濕西藥的應用而有效保護肝臟，可安全治療RA及阻止RA進展。吳詠妍等[28]觀察了用醋調和的中藥外敷聯(lián)合桂枝附子湯加味治療痛風性關節(jié)炎患者臨床療效，結果表明聯(lián)合治療可緩解疼痛，抑制炎癥，降低血尿酸。外敷中藥通過減少西藥的攝入同時加強對炎癥因子的抑制，為免疫系統(tǒng)疾病提供了新思路、新方法。

5 運動損傷

運動損傷是由于在運動中受到各種暴力或慢性勞損所造成的肌腱、肌肉、韌帶、關節(jié)囊等軟組織的損傷。損傷后關節(jié)功能障礙是我們面臨的首要問題。張華[29]探討手牽足蹬復位法后對肩關節(jié)進行中藥外敷(用蜂蜜和溫水調制)治療的臨床效果，通過臨床觀察及隨訪，結果顯示中藥外敷可明顯改善肩關節(jié)功能。龔志兵等[30]用五加皮、大黃、黃芩、梔子、黃柏、煅自然銅、骨碎補、乳香、沒藥組成骨散，白酒調和后外敷治療急性踝關節(jié)扭傷，結果：外敷治療后患者腫脹、瘀斑消退時間低于對照組(P<0.05)，患者疼痛癥狀顯著減輕，踝關節(jié)功能得到明顯改善，值得臨床進行推廣。姜仁建等[31]通過對比觀察急性踝關節(jié)扭傷后疼痛、腫脹，發(fā)現(xiàn)用蜂蠟和香油調制中藥外敷加理筋手法對扭傷中后期療效顯著，可幫助踝關節(jié)功能遠期恢復。外敷中藥通過活血、祛瘀、消腫、止痛等功效有效且迅速地減輕損傷后并發(fā)癥，恢復關節(jié)活動度，同時也存在作用機理不充分等問題。

6 骨病骨腫瘤

骨腫瘤為骨科難治性疾病，尤其惡性腫瘤的疼痛時刻讓患者飽受折磨。所以中藥外敷治療骨腫瘤以鎮(zhèn)痛效果好的中藥為主，如烏頭、馬錢子、川楝子等。楊忠明等[32]發(fā)現(xiàn)外敷癌痛散(川烏、全蝎、地鱉蟲、天南星、樟腦、乳香、沒藥等)可安全解決中重度癌性疼痛，有效提高患者生存質量。李菁等[33]在給予唑來膦酸鎮(zhèn)痛處理前提下，采用局部外敷通絡止痛散(用陳醋、麻油、溫水混合調制)，對骨轉移癌鎮(zhèn)痛較普通鎮(zhèn)痛總有效率顯著提高，在鎮(zhèn)痛的同時有效調節(jié)骨代謝，明顯突出了中醫(yī)外治的優(yōu)勢。

骨病患者的病情常遷延難愈，多為本虛標實之證，在治療上多以扶正祛邪為原則。蔣國鵬等[34]采用徹底清創(chuàng)外固定、中藥外敷治療1例脛骨骨折術后引發(fā)脛骨骨髓炎患者，1年隨訪傷口無復發(fā)跡象，肯定了中藥外敷促進嚴重創(chuàng)面愈合的療效?？娊芗训萚35]使用溫水、蜜糖調和活血散(方藥由川芎、獨活、木瓜等組成)外敷治療缺血性股骨頭壞死，結果表明治療總有效率高達96.7 %，顯著改善髖關節(jié)功能及疼痛。陳羅西等[36]觀察了20例肘、膝損傷后形成骨化性肌炎并發(fā)關節(jié)僵硬患者后報道，應用溫熱水加蜂蜜調制的中藥外敷熏洗聯(lián)合傳統(tǒng)關節(jié)粘連松解術解決關節(jié)僵硬后，HSS肘膝關節(jié)功能評分提升明顯。

7 手足疾病

手足疾病多為慢性勞損性疾病，黃璇等[37]觀察了96例頑固性肱骨外上髁炎患者，將其隨機分為治療組和對照組，治療組用沖擊波配合中藥粉調敷治療，對照組單純給予沖擊波治療，治療后兩組總有效率分別為91 %、63 %，使用體外沖擊波配合中藥外敷治療肱骨外上髁炎療效確切。廖志浩等[38]將108例橈骨莖突狹窄性腱鞘炎病人隨機分為三組，采用局部封閉治療、溫通膏(當歸、補骨脂、獨活、羌活等)外敷治療及聯(lián)合治療，治療后聯(lián)合組緩解疼痛、恢復腕關節(jié)活動、起效時間均優(yōu)于其他兩組，通過隨訪，外敷組復發(fā)率顯著低于封閉組，說明中藥外敷治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎安全快速有效且復發(fā)率低。

8 小兒骨科

小兒“臟氣清靈，易趨康復”，正確的處理，可使病情很快趨于康復。兒童因機體發(fā)育未完全，且皮膚嬌嫩，盡量選擇刺激性小、毒副作用小、藥性溫和的中藥進行外敷。謝洪法等[39]采用醋、蜂蜜調和中藥外敷配合牽引外固定對小兒股骨干骨折進行治療。結果發(fā)現(xiàn)，中藥外敷治療有很好的消炎消腫及促進骨折愈合的功效。李輝明等[40]選取10例肘關節(jié)脫位合并肱骨外髁骨折患兒，采用手法復位、有效固定后對患處進行中藥外敷治療，結果顯示：聯(lián)合治療可促進筋傷愈合，達到滿意治療效果。范克杰等[41]觀察28例早中期兒童缺血性股骨頭壞死，結果表明中藥外敷內服聯(lián)合治療股骨頭壞死取得很好的療效。

清代吳師機《理瀹駢文》中提出:“外治之理，即內治之理,外治之藥，亦即內治之藥。所異者，法耳！”中藥外敷法以其自身優(yōu)勢在骨傷科疾病的治療中應用甚廣，對于臨床各類型的骨折術前、術后均具有明顯的消腫、止痛及促進骨折愈合的作用，通過有效的鎮(zhèn)痛、抑制炎性因子的作用廣泛應用于脊柱、運動、手足、小兒骨科疾病當中。同時因能快速消腫，改善關節(jié)功能，被應用于治療關節(jié)疾病，通過恢復關節(jié)活動度，提高生活質量，中藥外敷法聯(lián)合藥物口服可有效加速患者康復的時間，提高鎮(zhèn)痛效果，這為臨床中西醫(yī)結合診療提供新方法、新思路。

中藥外敷有肯定療效的同時，也存在著諸多不足。①近年來有關中藥外用致皮膚變態(tài)反應的臨床報道匱乏，筆者認為，在提高臨床效果的同時，也該重視其帶來的不良癥狀，在中藥外敷時注意用藥溫度，用藥時間，關注皮膚狀態(tài)，確保臨床用藥安全；②關于外敷所用中藥問題，可謂是百家爭鳴，各有千秋，沒有統(tǒng)一用藥標準，應該針對疾病做出針對性用藥治療，深入研究某種中藥或一些中藥相互配伍在疾病治療中的臨床效果，規(guī)范統(tǒng)一用藥標準，以便于更加安全有效地指導臨床；③中醫(yī)理論認為，中藥外敷法具有舒筋活絡、祛瘀生新、消腫止痛等功效，而現(xiàn)代研究表明，該作用可能與藥物的透皮后直達病灶，起到調節(jié)骨代謝、減少炎癥因子等相關，但關于其具體作用的機理還不甚明確，需進一步研究和驗證，故應在臨床研究的基礎上多一些基礎動物實驗研究，從而發(fā)現(xiàn)臨床作用機制。以上問題有待于我們以后進一步的探討，相信在我們不斷的努力下，中藥外敷這一安全有效的方法將被更廣泛應用于臨床，服務于患者。