丁毅，夏莉，段煉，王懷坤，藍曉嫦，范妮

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，廣州 510370）

隨著科學(xué)發(fā)展和社會環(huán)境變化，成癮性物質(zhì)的種類越來越多，具有依賴性或依賴潛力的醫(yī)療藥物，包括處方藥物和非處方藥物的濫用都在逐漸增多。目前醫(yī)療藥物和其他新型毒品的濫用不容忽視[1-2]，是物質(zhì)濫用的一個新特點。本文對右美沙芬依賴患者的臨床資料進行分析，探討其臨床特點，期望有關(guān)部門對此類醫(yī)療藥物的濫用和依賴現(xiàn)象開始重視，并為制訂相應(yīng)對策提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

系2018 年5 月—2020 年4 月在某醫(yī)院物質(zhì)依賴科門診或者住院的患者，共收集13 例，所有病例均符合ICD-10 中精神活性物質(zhì)所致精神障礙及其依賴綜合征的診斷標準，并有確切的證據(jù)和理由診斷為反復(fù)使用右美沙芬導(dǎo)致的依賴綜合征。

1.2 方法

采用自編的臨床情況調(diào)查表采集患者的一般資料和臨床特征，包括人口學(xué)資料、右美沙芬使用情況及其他精神活性物質(zhì)濫用史、右美沙芬依賴的臨床表現(xiàn)及使用后的心理效應(yīng)等。應(yīng)用視覺類比量表（Visual Analogue Scale，VAS）[3]評定患者的心理依賴程度，VAS 將心理渴求或依賴的程度以0 至10 數(shù)值來評分，0 表示完全沒有渴求，10 代表最強的渴求，分數(shù)越高，心理渴求或依賴的程度越高。

1.3 統(tǒng)計方法

采用 SPSS18.0 軟件對資料進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

13 例患者中，男性12 例，女性1 例；年齡：21～37（28.1±4.9）歲，婚姻狀況：已婚6 例（46.2%），未婚7 例（53.8%）。受教育年限：8～19（11.2±2.9）年，多為初中、中專、大專。就業(yè)狀況：無業(yè)8 例（61.5%），有工作5 例（38.5%）。就診方式：自愿就診12 例，非自愿就診1 例（嚴重恐怖的幻覺及行為沖動）。

2.2 右美沙芬濫用相關(guān)情況

2.2.1 一般情況

初次使用的年齡17～35（23.7±5.7）歲，初次使用到自覺成癮的時間1～36（7.0±9.2）個月，成癮時使用右美沙芬的頻率：每周3～5 次有1 例（7.7%），每天1 次5 例（38.5%），每天2 次6 例（46.2%），每天3 次以上1 例（7.7%）。成癮時使用右美沙芬的劑量180～1440（672.7±345.5）mg/d。使用右美沙芬的方式全部為口服。

2.2.2 濫用的主要原因

8 例（8/13，61.5%）患者使用右美沙芬的原因為自行戒斷阿片類物質(zhì)，包括曲馬多、止咳水、美沙酮，或用于該類物質(zhì)購買困難的情況下的替代性使用。3 例（3/13，23.1%）使用的原因是追求享受、同伴影響或好奇。2 例（2/12，15.4%）使用的原因是用于治療咳嗽或軀體疼痛癥狀。

2.2.3 對右美沙芬的知曉和來源

只有1 例用于治療咳嗽的患者開始是由醫(yī)生開具處方后購買，成癮后無須處方自行在藥店購買。其他12例患者包括自我治療身體疼痛的患者均稱從同伴處獲知此藥物及其該藥物的作用，無須處方，直接從藥店或診所購買。

2.2.4 急性中毒

本組患者中有1 例（1/13，7.7%）患者反映曾出現(xiàn)3 次服藥后“急性中毒”，出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，甚至心跳驟停，在醫(yī)院搶救治療后緩解。

2.3 右美沙芬依賴綜合征

2.3.1 耐受性增加

有耐受性增加的現(xiàn)象，多數(shù)患者超過常規(guī)大劑量使用右美沙芬，并且使用劑量和頻率逐漸增加，增加到一定程度后，大多穩(wěn)定在一定的劑量水平和服藥次數(shù)。通常一天一次，或一天兩次。

2.3.2 戒斷癥狀

停藥后至出現(xiàn)不適的時間報告多為12～36 個小時。戒斷癥狀主要表現(xiàn)為煩躁不安9 例（69.2%）、失眠7例（53.8%），嗜睡3 例（23.1%），脾氣暴躁6 例（46.1%），渴求感12 例（92.3%），胃腸功能紊亂（便秘、腹瀉或交替出現(xiàn)）8 例（61.5%），身體疼痛感3 例（23.1%）。

2.3.3 心理依賴

所有患者均承認自己服用右美沙芬已“上癮”。承認自己有心理渴求，“覺得不應(yīng)該使用而想繼續(xù)使用”或者“想戒卻戒不了”。首次接診時應(yīng)用視覺類比量表（VAS）對患者的心理依賴進行評定，VAS 評分為5～8（6.1±1.2）。

2.3.4 強制性覓藥行為

為獲取右美沙芬，6 例（46.1%）患者承認會對家人發(fā)脾氣或不顧一切，4 例（30.8%）承認會撒謊。

2.4 使用右美沙芬所致的精神病性障礙

幻覺癥，出現(xiàn)鮮明愉快的幻視幻聽體驗6 例（6/13，46.1%）出現(xiàn)時間在使用后0.5～1 小時，持續(xù)時間4～12小時，多為4～6 小時，逐漸自行消退或入睡醒來后消退。出現(xiàn)恐怖的幻視幻聽被害感2 例（2/13，15.4%），出現(xiàn)時間在使用后1～2 小時，持續(xù)時間3～7 天，抗精神病藥物治療后緩解。

抑郁癥狀：5 例（5/13，38.5%）患者自我報告樂趣減退、精力不足、動機缺乏，做什么都沒意思，均出現(xiàn)自覺右美沙芬成癮，大量服用右美沙芬一段時間之后，“想戒戒不了”，伴有自責(zé)，無自殺想法。

脾氣暴躁、行為沖動：6 例（46.1%）患者自我報告出現(xiàn)情緒激動、暴躁、脾氣大，但均發(fā)生在心煩不高興的負性情緒體驗基礎(chǔ)上，或想服用藥物卻得不到的時候，自覺有“無名火想發(fā)泄”，無情感高漲自我評價增高的體驗。

2.5 多物質(zhì)濫用情況

本組患者中4 例（4/13，30.8%）無其他精神活性物質(zhì)濫用，8 例患者在規(guī)律使用右美沙芬之前有其他阿片類物質(zhì)濫用或依賴史，主要是含可待因成分的止咳水6 例，曲馬多3 例，美沙酮1 例；1 例患者在服用右美沙芬之前有多種藥物使用史，包括冰毒、搖頭丸、K 粉，但都是偶爾使用。使用右美沙芬自覺成癮期間未同時使用其他精神活性物質(zhì)，本次就診時其他物質(zhì)篩查陰性。

2.6 右美沙芬依賴的診斷過程

由于目前臨床上尚未普遍開展右美沙芬的實驗室檢測，臨床診斷首先依據(jù)患者意識清晰狀態(tài)下自我報告右美沙芬的濫用史?；颊吣苷f出右美沙芬的藥名、性狀、包裝規(guī)格和大致價格、購買途徑、具體使用情況、使用后的心理效應(yīng)、停用后的反應(yīng)等。然后結(jié)合戒斷癥狀和心理依賴評定結(jié)果，以及尿嗎啡定性檢測陰性、其他物質(zhì)篩查陰性等依據(jù)做出診斷。

2.7 治療經(jīng)過和隨防

根據(jù)患者的就診目的及軀體檢查、精神檢查狀況進行綜合評估后，給予對癥和支持治療，以補液促進代謝，維持水電解質(zhì)平衡，改善睡眠、抗精神病性癥狀，改善及穩(wěn)定情緒藥物治療，輔以健康宣教和心理治療。

治療1 個月后隨訪效果良好，12 例患者未再繼續(xù)使用右美沙芬，1 例患者減少使用頻率和劑量。

3 討論

右美沙芬（Dextromethorphan）又名右甲嗎喃、美沙芬、普西蘭，由瑞士羅氏（Roche）公司開發(fā)，1956年被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）列為非處方藥，且被美國 FDA 譽為“現(xiàn)代最安全”的中樞鎮(zhèn)咳藥；1961 年在世界麻醉藥會議上被定為非麻醉藥；1989 年，世界衛(wèi)生組織認為右美沙芬是一種無麻醉性、無耐藥性、高效、安全的鎮(zhèn)咳藥物，可以取代可待因。本組患者濫用右美沙芬的主要原因是用于阿片類依賴，特別是含可待因成分的止咳水依賴的自我替代治療，部分患者是為緩解阿片物質(zhì)戒斷后的不適感，可能是為減輕稽延性戒斷癥狀。其本質(zhì)是某種阿片類物質(zhì)成癮后使用另一種具有類似效應(yīng)的物質(zhì)，是患者不自覺地應(yīng)用藥物交叉性依賴原理自我治療的一種行為。幾乎所有患者均從朋友處了解到本藥作用，推測這些朋友極大可能也是物質(zhì)濫用者?；颊呤褂玫乃幬锝^大部分從藥店或診所購買，僅有1 例是醫(yī)院處方獲得，提示右美沙芬的易獲得性。目前國內(nèi)右美沙芬藥物成癮的研究并不多，僅見一些病例報告分析。陳禹霖等[4]報道了2012—2016 年收治的4 例氫溴酸右美沙芬濫用患者，主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛、視物不清、惡心嘔吐、嗜睡和電解質(zhì)紊亂等，其他檢查未見異常，對癥處理后痊愈。徐豐清等[5]報道了2例氫溴酸右美沙芬濫用致依賴的患者，每日服用劑量達300～450 mg?；颊呔霈F(xiàn)精神恍惚、厭世、逃避社會等表現(xiàn)，給家庭和社會帶來了嚴重的影響。

我們發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的患者使用右美沙芬后出現(xiàn)鮮明的幻覺體驗，這與既往的理論研究相符。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，右美沙芬具有非競爭性N - 甲基- D天冬氨酸（NMDA）受體抑制的作用，只是親和性較低，相對安全[6-7]。右美沙芬在治療劑量下（10～30 mg/d，分次服用）不顯現(xiàn)出來明確的中樞藥理毒理作用（如痛覺喪失、呼吸抑制、成癮性等），當其在大劑量時（＞2 mg/kg） 時，可能出現(xiàn)類似氯胺酮和苯環(huán)己哌啶的效應(yīng)。作為σ-1 受體激動劑和NMDA 受體拮抗劑，右美沙芬有與LSD、氯胺酮等藥物類似的藥效學(xué)[8-10]。國內(nèi)也有文獻報道，一次性服用劑量超過120 mg 或者2 mg/kg（大約是治療劑量的5～10 倍），可產(chǎn)生與苯環(huán)利啶（PCP）類似的致幻效應(yīng)[11]。

本回顧研究發(fā)現(xiàn)右美沙芬成癮者使用右美沙芬的日均劑量高達180～1 440（672.7±345.5）mg/d，是推薦劑量的6～48 倍。其中1 例患者曾出現(xiàn)嚴重急性中毒，表現(xiàn)為心跳驟停。右美沙芬在大劑量攝入時出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，包括心動過速，血壓升高，呼吸抑制，可能導(dǎo)致死亡或嚴重的不良反應(yīng)，如癲癇、意識喪失、腦損傷、猝死風(fēng)險等，需要被高度重視。2005 年，美國有5名青少年因攝入過量的氫溴酸右美沙芬死亡[12]，當年5月23 日，美國食品藥品監(jiān)督局發(fā)布了氫溴酸右美沙芬濫用有致死風(fēng)險的警告。

由于右美沙芬不受國際管制，其濫用情況日益嚴重，國際麻醉品管制局呼吁世界各國政府加強對含有不受國際管制的物質(zhì)濫用藥物關(guān)注，各國相關(guān)的管理機構(gòu)需要制定額外的管理政策，以減少藥物濫用現(xiàn)象的出現(xiàn)，造成嚴重的不良后果。而右美沙芬的危害卻并不廣為人知。華盛頓州埃倫斯堡中央華盛頓大學(xué)心理學(xué)系對 52 例受試者的調(diào)查顯示，受試者中僅有14%知道右美沙芬具有成癮性[13]。提示在對美沙芬的管理上，有待加強，從社會環(huán)節(jié)遏制其濫用擴大?？傊颐郎撤掖嬖谝蕾?、致幻、甚至致死的風(fēng)險，需要引起重視。