雷思敏 韓祖成 張子逸

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院腦病二科，陜西西安 710003

卒中后疲勞是卒中后患者常見的繼發(fā)癥狀，以慢性病理性疲勞為特征，表現(xiàn)為周身乏力、精神倦怠、休息后不能緩解，常伴有認(rèn)知異常等[1]。卒中后疲勞的總體發(fā)病率為39%～72%[2]，40%以上的卒中患者認(rèn)為疲勞是其最嚴(yán)重的癥狀之一[3]。卒中后疲勞的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前無特效的治療方法，嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)信心及康復(fù)鍛煉，同時(shí)會(huì)增加卒中后患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢(shì)越來越顯著，依據(jù)本病的臨床特點(diǎn)，著重從脾腎論治，探討其病因病機(jī)、治療方法及臨證經(jīng)驗(yàn)，為本病的治療提供更多的臨床思路。

1 卒中后疲勞病因病機(jī)

中醫(yī)理論中雖未提出卒中后疲勞的病名記載，但是根據(jù)本病的臨床特征，將其歸屬于中醫(yī)“懈怠”“虛勞”等范疇。虛指氣血陰陽虧虛，勞指五臟六腑勞損，從而形成虛損勞傷，臨床表現(xiàn)為周身乏力、精神倦怠、少氣懶言、頭昏頭沉、脈虛弱等慢性虛弱性證候?！端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論篇》提出“精氣奪則虛”，本病以虛立論進(jìn)行探討?！独硖撛b》提出：“有先天之因，有后天之因，有豆疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有醫(yī)藥之因?！笨偨Y(jié)了引起虛勞的原因，并強(qiáng)調(diào)以先后天為主。卒中后疲勞患者一方面由于卒中日久導(dǎo)致正氣虧虛，臟腑虛損；另一方面由于長期缺乏功能鍛煉、口服腦梗死預(yù)防性藥物、情志不佳等，易損傷正氣，致臟腑氣血陰陽虧虛，故本病以氣血陰陽失調(diào)，臟腑虛損為基本病機(jī)。又因《黃帝內(nèi)經(jīng)》多次強(qiáng)調(diào)氣血之源來于脾，陰陽之根系于腎，《醫(yī)宗必讀》提出：“先天之本在腎，腎應(yīng)北方之水，水為天一之源。后天之本在脾，脾為中宮之土，土為萬物之母?！备w現(xiàn)脾腎乃生命活動(dòng)之源。故本病的病理基礎(chǔ)為脾腎虧虛，同時(shí)兼見其他病理性因素，病性為本虛標(biāo)實(shí)。

1.1 素體脾虛，生化乏源

卒中的發(fā)病無外乎內(nèi)外兩個(gè)原因，主要原因在于患者素體脾虛，氣血虧損，心、肝、腎三臟失調(diào)，兼加外邪、憂思、酒食或房勞等因素以致氣血運(yùn)行不暢，失于濡養(yǎng)，多發(fā)為缺血性卒中。卒中后期，正氣漸損，氣血津微不能濡養(yǎng)軀體及四肢，易發(fā)卒中后疲勞。具體表現(xiàn)為：①脾為五臟六腑之樞[4]?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”脾在臟腑中起到承上啟下的樞紐作用，脾臟虧虛，皆臟受損。②脾為后天之本，氣血生化之源。《難經(jīng)·二十二難》曰：“氣主煦之，血主濡之?！睔庋巳梭w兩大基本物質(zhì)，若胃失合降，脾失健運(yùn)，氣血生化不足，津液布散無力，四肢百骸失濡，氣機(jī)升降失司，百病由生。③脾主四肢，在體為肉?！鹅`樞·本神》曰：“脾氣虛，則四肢不用?！薄端貑枴け哉摗吩唬骸捌⒈哉?，四肢懈惰?！逼⑴c肢體運(yùn)動(dòng)、肌肉活動(dòng)有著密切的聯(lián)系。綜上，臨床表現(xiàn)為全身乏力、四肢軟弱，甚則痿廢不用、倦怠嗜臥、納呆、不欲飲食、大便稀溏等癥狀。

1.2 腎精虧虛，陰陽失司

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎乃先天之本，腎藏精，主骨生髓，腦為髓海，腎精充足，髓充腦健，大腦功能健全；腎精化腎氣，腎氣分陰陽，腎精不足，陰陽失調(diào)，痰瘀內(nèi)生，兼加外邪、憂思、酒食或房勞等因素以致痰瘀上犯，氣血逆亂，腦絡(luò)損傷，血溢脈外，多發(fā)為出血性卒中。卒中后期，腎精漸虧，髓海空虛，腦絡(luò)失養(yǎng)，神倦呆滯，易發(fā)卒中后疲勞。《金匱要略》曰：“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞?！薄按蠖鵁o力者，勞則傷脾也；極虛者，內(nèi)損腎精也?！笨梢娞搫诓粌H與脾有關(guān)，與腎也有密切聯(lián)系?！秱摗吩唬骸吧訇幹疄椴?，脈微細(xì)，但欲寐也?！笨偨Y(jié)了少陰之氣（腎中元陰、元陽）不足易導(dǎo)致困乏等癥狀。腎為水火之宅，陰陽之根，腎陰、腎陽既對(duì)立制約，又相互滋生，五臟六腑依賴于腎陰的滋養(yǎng)及腎陽的溫煦而發(fā)揮正常的生理功能。若腎臟虧虛，機(jī)體陰陽失調(diào)，五臟六腑皆受影響；五臟六腑受損，亦累及腎臟，終使臟腑陰陽虛損而成勞，從而產(chǎn)生一系列病理變化，臨床表現(xiàn)為乏力困倦、神疲呆滯、記憶力下降、頭暈耳鳴、怕冷、腰膝酸軟等癥狀。

1.3 濕痰瘀郁，實(shí)邪交斥

卒中后疲勞是本虛標(biāo)實(shí)之證，在側(cè)重脾腎二臟的病機(jī)分析之時(shí)，不可忽視其他病理性因素對(duì)本病的影響。①水濕是津液代謝的病理產(chǎn)物，與肺、脾、腎三臟氣化功能失常有關(guān)，尤與脾的關(guān)系密切。《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾胃虛弱，水谷精微生成和輸布失司，津液代謝障礙，產(chǎn)生水濕。②痰濁是在水濕基礎(chǔ)之上，久而停聚化為痰?！毒霸廊珪吩唬骸吧w脾主濕，濕動(dòng)則生痰，故痰之化，無不在脾?！逼⑻摑袷⑹翘禎岙a(chǎn)生的前提。③瘀血是卒中常見的病理因素，瘀血內(nèi)積，血液運(yùn)行障礙，或失于濡養(yǎng)，或血溢脈外，發(fā)為卒中。卒中后期，脾胃虛弱，氣血不足，無力推動(dòng)，停滯為瘀；腎陽虛衰，溫煦失司，寒凝血瘀，加之上述水濕、痰濁，皆可蒙蔽清竅，清陽不升，易致疲勞。④肝郁是卒中后患者常見的臨床表現(xiàn)，一是患者病后多憂思焦慮；二是脾虛肝郁，太陰濕土之氣不足，厥陰風(fēng)木之氣呈太過狀態(tài)；三是腎氣虧虛，母病及子，肝氣不升則肝郁，肝郁日久，精血暗耗，發(fā)為情志抑郁、精神不安、困頓疲乏等癥狀。

2 卒中后疲勞治療法則

2.1 側(cè)重脾腎，補(bǔ)虛固本

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“治病必求于本。”由于脾腎虧虛是卒中后疲勞的病機(jī)關(guān)鍵，根據(jù)“虛則補(bǔ)之”，以健脾益腎為大法，調(diào)脾胃而立中氣，調(diào)陰陽而益先天。劉洋等[5]采用健脾益腎方觀察疲勞患者的自由基代謝情況，得出健脾益腎方對(duì)疲勞患者自由基損傷有抑制作用，能增強(qiáng)抗氧化酶活性，從而改善疲勞。司馬振奮等[6]研究指出運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯加減治療不僅能改善卒中后患者的疲勞程度，同時(shí)還能改善其焦慮抑郁狀態(tài)。劉均儀等[7]研究指出益氣消疲湯可有效緩解卒中后疲勞患者的倦怠癥狀，恢復(fù)精力，提高運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量。江鈺等[8]研究指出益氣通脈片可明顯改善卒中后患者全身疲乏、肌肉酸痛等癥狀。耿玉杰等[9]認(rèn)為疲勞主要是腎精虧虛引起，通過研究龜鹿益神顆粒，即龜鹿二仙膠加味，對(duì)疲勞大鼠行為的影響，得出結(jié)論為龜鹿二仙顆?？商岣邫C(jī)體抗氧化能力，具有抗疲勞作用。申斌等[10]研究指出三仙地黃飲，即三仙湯合地黃飲子加減，能滋腎陰補(bǔ)腎陽，明顯改善卒中后患者的疲勞程度，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。除此之外，常見的健脾益腎中藥有黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、大棗、熟地黃、炒山藥、酒萸肉、枸杞子、女貞子、巴戟天、杜仲、牛膝等，均能提高機(jī)體免疫力，改善疲乏狀態(tài)。

2.2 兼祛實(shí)邪，治標(biāo)護(hù)正

對(duì)于卒中后疲勞的患者以健脾益腎為本，同時(shí)針對(duì)水濕、痰濁、瘀血、氣郁等病理因素，根據(jù)“實(shí)則瀉之”，采用祛濕、化痰、活血、理氣之法。周大勇認(rèn)為疲勞的產(chǎn)生多以濕邪為患，對(duì)于本病的治療采用參苓白術(shù)散加減，在此基礎(chǔ)上辨證論治[11]。張二偉等[12]認(rèn)為“怪病多痰”，疲勞的產(chǎn)生與痰濁內(nèi)生密切相關(guān)，應(yīng)在補(bǔ)虛培元的基礎(chǔ)上化痰逐邪。吳灃等[13]通過研究燈盞細(xì)辛膠囊對(duì)卒中后疲勞患者的臨床效果，采用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)探討其活血化瘀的機(jī)制，得出燈盞細(xì)辛膠囊可減輕卒中后疲勞患者的疲勞感。史嬌[14]認(rèn)為疲勞的發(fā)生以肝郁為主，通過研究逍遙散加味對(duì)疲勞患者的臨床效果，得出逍遙散加味可改善肝郁脾虛型疲勞患者的困乏癥狀。

2.3 日常調(diào)護(hù)，防治結(jié)合

《不居集》曰：“飲食不節(jié)，則胃先受??；勞倦者，則脾先受病?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“有形勞倦，形氣衰少?！弊渲泻蠡颊咴谶M(jìn)行功能鍛煉的同時(shí)，應(yīng)做到飲食有節(jié)、情志安暢、起居有常、勞逸恰當(dāng)，這里的“勞”不僅指勞力，還指勞神和房勞。除此之外，通過針灸、艾灸、藥浴、藥膳等均可對(duì)本病有預(yù)防和調(diào)護(hù)作用。郜莉等[15]通過臨床研究，論證通督調(diào)神針刺法（針刺命門、百會(huì)、大椎、神庭等）能有效降低卒中后患者疲勞水平。丁文琦[16]研究指出艾灸足三里可緩解卒中后患者疲勞癥狀。艾灸和針刺百會(huì)、氣海、關(guān)元、中脘、下脘等均可起到健中益氣之功[17]。鄭玲君[18]指出中藥浴療法能改善患者病情，減輕疲勞程度，改善睡眠質(zhì)量。包新茹等[19]認(rèn)為健脾益腎粥（山藥、芡實(shí)、韭菜子、粳米）可有效改善脾腎陽虛型疲勞患者的困乏癥狀。

3 臨證舉隅

患者，女，63 歲。2019 年11 月19 日就診于陜西省中醫(yī)醫(yī)院腦病二科門診。主訴：全身乏力，精神倦怠1 年余。現(xiàn)病史：患者1 年余前無明顯原因出現(xiàn)昏倒，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為腦梗死，給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集、康復(fù)等治療?，F(xiàn)遺留有左側(cè)肢體活動(dòng)力弱，全身乏力，肢體倦怠，精神欠佳，頭昏，記憶力下降，掉發(fā)嚴(yán)重，時(shí)有心悸，畏寒怕冷，腰膝冷痛，納呆，不欲飲食，夜休可，大便不成形，1～2 次/d，夜尿頻。舌淡暗，有齒痕，脈細(xì)澀。診斷：卒中，中經(jīng)絡(luò)（氣虛血瘀）；虛勞（脾腎虧虛，血脈瘀阻）。治法：健脾益腎，活血化瘀。處方如下：黨參15 g、黃芪15 g、炒白術(shù)15 g、茯苓12 g、升麻12 g、柴胡9 g、桂枝6 g、菟絲子12 g、巴戟天12 g、肉桂6 g、當(dāng)歸10 g、赤芍12 g、川芎12 g、雞血藤12 g、桑枝12 g、川牛膝12 g，1 劑/d，7 劑；配合針刺治療，皮膚常規(guī)消毒后，選取百會(huì)、氣海、足三里、關(guān)元、神門，針刺手法以補(bǔ)法為主，留針30 min，1 次/d，連續(xù)7 次。二診：患者訴乏力疲倦較前改善，頭昏、心悸好轉(zhuǎn)，畏寒怕冷減輕，仍有腰膝疼痛，納食，夜休，二便調(diào)。前方去桂枝，加杜仲、桑寄生各12 g。14 劑后復(fù)診，乏力明顯減輕，精神可，左側(cè)肢體活動(dòng)較前靈活，周身輕松，體力、食欲均增加。

按：患者年過六旬，素體脾腎漸衰，加之卒中之后耗氣耗血，脾腎功能失調(diào)。脾陽虛衰，運(yùn)化無力，故見納呆、不欲飲食、大便不成形；腎陽虛衰，溫煦失司，故見畏寒怕冷、腰膝冷痛、夜尿頻；脾腎皆虛，氣血乏源，精氣不足，失于濡養(yǎng)，故見乏力困倦、精神欠佳、頭昏；脾氣虧虛，無力推動(dòng)血液運(yùn)行而為瘀，腎陽虛衰，寒凝血瘀，故見心悸、舌淡暗、脈細(xì)澀。方中黨參、黃芪、炒白術(shù)、茯苓益氣健脾，升麻、柴胡升舉陽氣，菟絲子、巴戟天、肉桂溫陽補(bǔ)腎，雞血藤、當(dāng)歸活血補(bǔ)血，赤芍、川芎活血通絡(luò)，桑枝引藥上行，川牛膝引藥下行，配合針刺治療以益氣活血、溫經(jīng)通脈，共用以通達(dá)四末。二診患者仍感腰膝疼痛，故加杜仲、桑寄生，補(bǔ)腎健腰?？v觀全程，以健脾益腎為本，兼祛他邪，辨證論治，故而獲效。

4 小結(jié)

脾腎在中醫(yī)理論體系中占有重要地位，古今醫(yī)家對(duì)于本病有多方面論述，但大都認(rèn)為疲勞的論治離不開先后天理論根基的支撐。脾腎乃人體后天、先天之本，也是生命活動(dòng)之本，脾腎虧虛則氣血陰陽皆不足，從而易致疲勞[20]。但本病又不拘于一臟一型，常合并其他實(shí)邪因素，治療上應(yīng)遵循“治虛當(dāng)平補(bǔ)，祛邪宜護(hù)正”的原則，主張用藥剛?cè)嵯酀?jì)，陰陽協(xié)調(diào)，以脾腎論治為主，兼祛他邪，兼顧它臟，辨證活用。