湯文麗 占永立 楊麗平

1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腎病科，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029

“提壺揭蓋”字面意思為揭開壺蓋，使得空氣進(jìn)入壺中，以順利倒出滿壺之水。其理論首載于朱丹溪之《名醫(yī)類案》：“一人小便不通……此積痰在肺……上焦閉則下焦塞。如滴水之器必上竅之水出焉。以藥大吐之，病如失?！焙笸羯徥凇秱搮R注精華》中將此法總結(jié)為“提壺揭蓋”法[1]。經(jīng)過后世醫(yī)家的不斷發(fā)展，“提壺揭蓋”法已不局限于古時(shí)的開肺以利尿之意，而是延伸用于治療癃閉、便秘、閉經(jīng)、水腫等多種疾病[2]。IgA 腎病是病理診斷病名，是以IgA 或IgA 為主的免疫復(fù)合物在腎小球的系膜區(qū)沉積為主要特點(diǎn)的一種原發(fā)性腎小球疾病。一項(xiàng)納入6366 例腎穿刺活檢病例的單中心回顧性研究[3]發(fā)現(xiàn)，IgA 腎病是最常見的原發(fā)性腎小球疾病，占比47.9%，高發(fā)于19～40 歲的中青年，且近年來其發(fā)病率有所上漲。中醫(yī)無對應(yīng)病名，可歸屬于“尿血”“溲血”“水腫”“腰痛”等范疇。本文主要對以“提壺揭蓋”法治療IgA 腎病進(jìn)行介紹，以期為臨床中醫(yī)藥治療IgA 腎病開拓新的思路。

1 “提壺揭蓋”法的理論內(nèi)涵

中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為，肺與水液代謝有著密切的聯(lián)系。肺主氣，一方面，通過調(diào)節(jié)呼吸之氣，進(jìn)一步影響全身氣機(jī)的升降出入；另一方面，肺之清氣與脾胃運(yùn)化之水谷精微在肺的作用下形成宗氣，對全身臟腑的正常功能活動(dòng)起到重要的維持作用。肺主宣發(fā)肅降，脾轉(zhuǎn)輸而來的津液和精微物質(zhì)在肺的作用下升清降濁，布達(dá)周身，并通過衛(wèi)氣的宣發(fā)作用以調(diào)節(jié)腠理開闔，通過汗液的排泄對水液的代謝循環(huán)形成重要的調(diào)節(jié)作用。故有“肺為華蓋”“肺為水之上源，肺主通調(diào)水道”之說。當(dāng)肺氣郁閉，水液代謝受到影響，則可出現(xiàn)水腫、小便不利等，此時(shí)宣發(fā)肺氣以啟郁閉之肺，則小便自利，水腫自除，即為“提壺揭蓋”。詳而論之，開郁閉不必局限于宣發(fā)肺氣一法。氣虛為主者可補(bǔ)肺氣以助宣肺，陰虛為主要病因者可滋補(bǔ)其陰以滋養(yǎng)肺體；實(shí)邪如痰濁阻肺者當(dāng)化其痰濁，瘀血內(nèi)阻致肺失宣降者，當(dāng)活血化瘀通絡(luò)以達(dá)助肺宣通之效。此外，吐法、取嚏法等祛除邪氣，通暢胸中郁滯之氣以間接達(dá)到開肺郁之效，亦屬于“提壺揭蓋”法的范疇[4]。

隨著臨床實(shí)踐的不斷豐富與擴(kuò)充，“提壺揭蓋”法的內(nèi)容也逐漸豐富，其核心要義在于使機(jī)體的氣機(jī)暢達(dá)于周身。正如《素問·六微旨大論》所言：“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏?！薄疤釅亟疑w”法的作用即開上焦以啟下焦，推而論之，人體有著諸多官竅，如眼、耳、口、鼻、二陰、玄府等，皆在氣機(jī)之升降出入作用下相互協(xié)調(diào)，共同構(gòu)成一個(gè)整體，郁閉一竅可對另一竅產(chǎn)生影響。將人全身之氣視為一個(gè)整體時(shí)，下焦相當(dāng)于“壺”，上、中焦相當(dāng)于“蓋”；亦可將中焦視為“壺”，上焦視為“蓋”。此為對“提壺揭蓋”法的理論內(nèi)涵的進(jìn)一步擴(kuò)充。

2 “提壺揭蓋”法在IgA 腎病中的應(yīng)用

2.1 外邪侵襲、肺衛(wèi)不固常為IgA 腎病的起病特點(diǎn)

外邪侵襲往往是影響IgA 腎病發(fā)生、發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，外邪常以風(fēng)邪為主，可夾雜寒、濕、熱邪，外邪入里化熱，蒸灼津液而生濕熱，久病入絡(luò)加之水液停聚阻礙血行可生瘀血，濕熱、瘀血等標(biāo)實(shí)相互錯(cuò)雜，使病情進(jìn)展或纏綿難愈[5]。一項(xiàng)數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果顯示[6]，IgA腎病主要癥狀為血尿、蛋白尿、腰痛、咽痛、水腫、乏力、咳嗽、口干、咽干。其病位主要為肺、肝、脾、腎，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，其中標(biāo)實(shí)之風(fēng)熱之邪與IgA 腎病的發(fā)病及病情變化關(guān)系密切。張惜燕等[7]對中醫(yī)藥治療IgA 腎病的既往研究成果加以總結(jié)，結(jié)論認(rèn)為風(fēng)邪外擾是導(dǎo)致IgA 腎病發(fā)病的首要病因，其入侵途徑主要為從咽至肺（胃）再至腎。

臨床研究證實(shí)[8]，黏膜免疫功能異常與IgA 腎病的發(fā)病密切相關(guān)?；颊甙l(fā)病或病情加重時(shí)，常伴有近期上呼吸道或胃腸道等感染病史，感染以扁桃體感染、炎癥腸病更為常見[9-10]。扁桃體炎可通過Th22 細(xì)胞及CCL27/CCR10 軸參與IgA 腎病發(fā)病，并加重其臨床癥狀及病理損傷[11]。全基因組關(guān)聯(lián)研究結(jié)果顯示[12]，IgA 腎病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)基因位點(diǎn)，與炎癥腸病、腸黏膜屏障、腸道病原體免疫應(yīng)答的基因位點(diǎn)高度相關(guān)。炎癥導(dǎo)致黏膜分泌的IgA1 分子O-糖基化異常，半乳糖缺陷Gd-IgA1 增多，Gd-IgA1 及其自身抗體產(chǎn)生循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球系膜區(qū)，導(dǎo)致腎小球損傷?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，主要以屏障功能和免疫功能為特點(diǎn)的黏膜免疫系統(tǒng)與中醫(yī)之“肺衛(wèi)”的防御功能相似[13]。肺主皮毛，肺衛(wèi)不固則易受外邪侵襲。

由上可見，IgA 腎病的發(fā)病與病情的加重，多與外邪擾肺、肺衛(wèi)不固密切相關(guān)?！鹅`樞·經(jīng)脈》中記載：“足少陰之脈……其直著，從腎……入肺中，循喉嚨，挾舌本?！薄鹅`樞·本輸》又言“腎上連肺”。肺金為腎水之母，腎為先天之本充養(yǎng)肺體。說明肺腎兩臟互相聯(lián)系，關(guān)系密切。另一方面，在生理功能上，肺腎二臟相輔相成。肺為華蓋，主宣發(fā)肅降，將水谷精微、津液向上宣發(fā)布散全身，并通過控制腠理開合以汗液形式排泄一部分水液，從而對水液代謝進(jìn)行調(diào)節(jié)；其肅降作用將水谷精微、津液輸注于腎，腎主水，其蒸騰氣化作用將水谷精微重新回運(yùn)至肺，并以尿液形式排泄部分水液，以調(diào)節(jié)水液代謝平衡。同時(shí)，《素問·上古天真論》曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！蔽迮K六腑之精固藏于腎，并化生精氣，肺之宣降作用將精微物質(zhì)布散周身，并充養(yǎng)內(nèi)臟。當(dāng)肺經(jīng)受邪，失于宣降，母病及子，則兩者協(xié)同水液代謝之職障礙，水液停聚，可見水腫；肺之宣發(fā)肅降失職，精微物質(zhì)失于布散，腎之先天失于后天充養(yǎng)，封藏失司，故見精微物質(zhì)隨尿排出而見蛋白尿；肺經(jīng)熱盛，肺金傳至腎水，熱邪灼傷腎之脈絡(luò)，迫血妄行，則血不循經(jīng)，可見血尿。《保嬰撮要·腎臟》曰：“肺屬金射于皮毛，所主者氣。腎屬水主于骨髓，所藏者精，氣之輕浮能上而不能下，精之沉重能下而不能上，此物性之自能。今肺氣得熱而上蒸則不能下，生于腎而受邪矣……此腎病必先求肺?！惫释庑安蝗?、肺衛(wèi)不固，則諸癥難除。因而對于以外感風(fēng)邪為主的外邪證導(dǎo)致發(fā)病或急性加重的患者，可考慮從肺著手，以玉屏風(fēng)散、銀翹散等固護(hù)肺衛(wèi)、透邪外出。相關(guān)研究表明[14]，玉屏風(fēng)散合銀翹散為主要組成藥物對IgA 腎病單純血尿有明顯療效，同時(shí)可以較好地降低尿蛋白、血肌酐水平。

總而言之，外邪擾肺、肺衛(wèi)不固是IgA 腎病發(fā)病或急性加重的重要病機(jī)特點(diǎn)，因此，對于此類以外感風(fēng)邪為主的外邪證導(dǎo)致起病或病情加重者，可用玉屏風(fēng)散、銀翹散等“提壺揭蓋”以固護(hù)肺衛(wèi)、透邪外出。

2.2 調(diào)暢全身氣機(jī)為治療IgA 腎病的核心

人體全身之氣升降相因，陰陽協(xié)調(diào)，構(gòu)成一個(gè)整體，維持機(jī)體生理功能。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》記載：“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散?！敝苌須鈾C(jī)條暢，邪氣自可驅(qū)散[15]?！吨T病源候論》中有言：“恐則精卻，精卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不行?！迸R床上可以看到一些IgA 腎病患者同時(shí)伴有咳嗽、呼吸表淺、喘促等肺氣郁閉癥狀，上焦氣機(jī)郁閉，全身氣機(jī)運(yùn)行受其影響，致使下焦氣行不暢，病由叢生。肺之通調(diào)異常，腎之氣化失常，水液輸布排泄障礙，聚而為水腫；腎失封藏，精微物質(zhì)不能固藏，則為蛋白尿。此時(shí)，若能及時(shí)調(diào)節(jié)肺之氣機(jī)，解其郁閉，揭其“壺蓋”，則全身氣機(jī)這一“壺體”自能運(yùn)轉(zhuǎn)，腎之氣化固攝功能則能得以恢復(fù)，則尿蛋白水平、水腫程度可以減輕[16]?！镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》中提到“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清陽不升，九竅為之不利”。中焦氣機(jī)失常，清陽不升，則通過影響全身氣機(jī)可致“九竅不利”。部分IgA腎病患者同時(shí)并見長期腹瀉、便溏等癥狀[17]。長期脾胃運(yùn)化失常，中焦樞機(jī)不利，全身氣機(jī)隨之紊亂，作用于九竅之前陰，小便不利，水液停聚體內(nèi)則為水腫；作為五臟之氣的重要組成部分的腎氣受其影響，不能固攝，精微外泄則表現(xiàn)為蛋白尿。此時(shí)，升舉陽氣，鼓舞脾土升發(fā)，如同打開“壺蓋”，使得升發(fā)之氣帶動(dòng)全身氣機(jī)這一“壺體”，氣機(jī)條達(dá)則諸癥可緩。

另外，IgA 腎病慢性遷延期除正氣虧虛外，多兼有濕熱、瘀血等實(shí)邪。實(shí)邪久而積滯則會(huì)阻礙氣機(jī)、耗損正氣。此時(shí)，氣機(jī)失于條達(dá)為疾病纏綿難愈的重要原因?！兜は姆āち粑迨酚醒裕骸皻庋獩_和，萬病不生，一有佛郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”朱丹溪所論六郁包括氣、血、痰、火、濕、食，其中氣郁為六郁之首，氣機(jī)郁滯，推動(dòng)運(yùn)行無力，可產(chǎn)生乃至進(jìn)一步加重瘀血、痰濁、濕熱、水濕、食積等標(biāo)實(shí)證[18]。因此，對于臨床療效欠佳或易于復(fù)發(fā)的慢性遷延期IgA腎病患者，可在扶助正氣、兼清熱利濕、活血化瘀以祛實(shí)邪的基礎(chǔ)上，從“提壺揭蓋”法調(diào)暢氣機(jī)著手，解氣分郁滯，暢達(dá)全身氣機(jī)，從而推動(dòng)血液運(yùn)行、水液代謝功能恢復(fù)，以起到事半功倍之效。

對于位于下焦之腎而言，“提壺揭蓋”之“蓋”主要包括上焦以肺氣為核心的氣機(jī)和中焦以脾氣為核心的氣機(jī)，因此調(diào)暢氣機(jī)包括了兩個(gè)方面的內(nèi)容。其一，對于以肺氣郁滯為主的患者，可少佐桔梗、杏仁等開宣肺氣以起“提壺揭蓋”之效。桔梗，味苦、辛，歸肺經(jīng)?！侗静萸笳妗返榔洹跋甸_提肺氣之圣藥，可為諸藥舟楫，載之上浮……俾清氣既得上升，則濁氣自克下降”。在調(diào)節(jié)氣機(jī)的同時(shí)，亦可載藥上行入肺，借助肺朝百脈的特點(diǎn)將藥物布散周身，兼可清利咽喉以防外邪入侵[19]。杏仁，苦、微溫，有小毒，歸肺、大腸經(jīng)?！侗静輦湟吩唬骸靶尤?，能解肺郁、利小便?！毙尤士尚辖狗螝?，升中有降，通利小便，兼有潤腸通便之效，二便通暢，則可進(jìn)一步通暢全身氣機(jī)。近代醫(yī)家曹穎甫先生多在治水方中加此二藥，宣上竅以求利下竅，常獲良效；后世醫(yī)家治療慢性腎炎之水腫、蛋白尿時(shí)加入此二藥，也確有療效[20]。其二，對于中焦脾氣之氣機(jī)失常者，可加少量升麻、柴胡等以升舉清陽以起“提壺揭蓋”之效。柴胡，味苦、辛、微寒，歸肝、膽、心包、三焦、胃經(jīng)?！侗静萁?jīng)解》中道其“久服清氣上行”。升麻，辛、甘、微寒，歸肺、脾、大腸、胃經(jīng)。《雷公炮制藥性解》記載其可“引諸藥游行四經(jīng)，升陽氣于至陰之下”。兩者輕劑量使用可升發(fā)陽氣、助生脾陽，兩者相須為用，升陽之效益增。清陽得升，則濁陰自降；中焦氣機(jī)恢復(fù)，則下焦諸癥自去。臨床也有報(bào)道使用此二藥升舉中氣，提壺揭蓋以治療水腫，取得較好的療效[21]。

綜上，全身之氣共同構(gòu)成一個(gè)整體，調(diào)暢周身氣機(jī)以“提壺揭蓋”，對于治療特別是臨床療效欠佳或易于復(fù)發(fā)的IgA 腎病具有重要意義。臨床上可根據(jù)其氣機(jī)失常的具體特點(diǎn)，分而論治：以上焦肺氣郁滯為主要病機(jī)者，可少佐桔梗、杏仁等開宣肺氣；中焦脾氣之氣機(jī)失常為重要病機(jī)者，可加少量升麻、柴胡等以升舉清陽。

3 小結(jié)

IgA 腎病是我國慢性腎小球腎炎常見病理類型之一，其病程常遷延難愈，30%～50%的患者在20～30 年的隨訪中進(jìn)展至終末期腎病[22-23]。目前IgA 腎病的西醫(yī)藥物治療主要包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑、激素及免疫抑制劑，針對腸道相關(guān)淋巴組織的靶向治療是近年來治療IgA 腎病的熱點(diǎn)方向[24]。而激素及免疫抑制劑的有效性及安全性尚未形成統(tǒng)一意見，其使用仍有爭議[25-26]。中醫(yī)藥治療IgA 腎病，多根據(jù)其本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，或以補(bǔ)虛為主，或以祛除其標(biāo)實(shí)為主，對于本病癥狀的緩解、生活質(zhì)量的提高具有重要意義[27-29]。值得注意的是，臨床上IgA 腎病的起病或加重常具有外邪擾肺、肺衛(wèi)不固的特點(diǎn)，其慢性遷延期往往具有氣機(jī)不暢的病機(jī)特點(diǎn)?！疤釅亟疑w”主要包括扶正祛邪以啟郁閉之肺和后世發(fā)展出來的通行五臟壅滯以條暢周身氣機(jī)兩個(gè)方面涵義。因此，“提壺揭蓋”可用于以風(fēng)邪為主或夾雜其他邪氣侵襲肺衛(wèi)的發(fā)病初期或急性加重的患者；對于慢性遷延期臨床療效欠佳或易于復(fù)發(fā)的患者，可從調(diào)暢氣機(jī)著手，根據(jù)其具體的證候特點(diǎn)，適當(dāng)暢達(dá)上焦或中焦氣機(jī)，以達(dá)“提壺揭蓋”之效，或可事半功倍。