王 悅 鄒新蓉,2,3▲

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院腎病科，湖北武漢 430061；3.湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北武漢 430074

李良泉教授，副主任中醫(yī)師，業(yè)醫(yī)家庭出身，幼承其父名老中醫(yī)李丹初之學(xué)，行醫(yī)40 余載，擅長(zhǎng)內(nèi)、婦、兒各科的疑難雜癥治療。李教授靈活運(yùn)用四物湯加味調(diào)治各種疾病，療效頗著。四物湯方出自《仙授理傷續(xù)斷秘方》，有補(bǔ)血調(diào)血之效，是治療營(yíng)血虧虛、血行不暢的常用方劑[1]。雖然四物湯應(yīng)用從婦科拓展到內(nèi)科和外科，但多為因虛導(dǎo)致的病癥[2]。該方臨床運(yùn)用的核心是不著眼于病的異同，而著眼于證，一切血證，皆可適用，“一切補(bǔ)血諸方，又當(dāng)從此四物而化也”[3]。一系列現(xiàn)代研究表明，四物湯具有補(bǔ)血、抗炎、調(diào)節(jié)腎功能、提升血紅蛋白水平、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫、降血脂、尿常規(guī)改善等作用，其原方及加減方在多種原因引起的貧血、腎功能異常、泌尿道感染、糖尿病、腰痛、脫發(fā)、婦女月經(jīng)不調(diào)及痛經(jīng)等臨床疾病中廣泛應(yīng)用[4-9]。李教授平日門診患者多為慢性病，慢性病病程長(zhǎng)久，正氣損耗，邪氣亢盛，纏綿難愈，久病多虛是慢性病發(fā)展過程中的首要因素[10-13]。李教授認(rèn)為，久病入絡(luò)，致瘀血內(nèi)聚，一切慢性病的發(fā)生、發(fā)展與瘀血有著密切關(guān)系；四物湯補(bǔ)血行瘀，能治療多種慢性病?，F(xiàn)將李教授運(yùn)用四物湯治療慢性病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 慢性病

1.1 腎結(jié)石日久

腎結(jié)石，祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱為“石淋”，主要表現(xiàn)為尿中夾砂石、排尿澀痛、少腹拘急隱痛等不適。李教授認(rèn)為本病初起多為濕熱實(shí)證，初期臨床治療腎結(jié)石多以清熱祛濕、通淋排石的治則為主[14]，石韋散在腎結(jié)石病例臨床觀察中療效顯著[15]。而其病位在下焦，濕熱日久傷陰，引起陰血虧損，且大量利濕藥難免亦耗傷陰津。而營(yíng)血煎熬，亦生血瘀，結(jié)石日久已生有形結(jié)滯，一般活血之藥桃仁、紅花恐難見效，必須應(yīng)用三棱、莪術(shù)類破血祛瘀之品[16]。故清熱利濕排石的同時(shí)亦當(dāng)養(yǎng)陰破血補(bǔ)血，顧護(hù)正氣。故李教授常用四物湯合并石韋散加三棱、莪術(shù)標(biāo)本同治。

方中四物湯養(yǎng)血益陰，石韋散利濕通淋排石，多藥合用，共奏利濕通淋、破血滋陰之功。李教授認(rèn)為三棱可治一切有形之積，有形結(jié)石亦為積聚結(jié)塊的一種，非三棱不可效也。三棱善于化血分瘀滯，莪術(shù)強(qiáng)于化氣分郁結(jié)，并且二藥皆性溫，結(jié)石有形積聚當(dāng)用溫通之藥化結(jié)散瘀。對(duì)于腰腹絞痛甚則嘔吐者，予甘草、延胡索緩急止痛；情緒抑郁、胸脹胸悶者，加用烏藥、木香行氣止痛通淋；血瘀明顯者，加用桃仁、紅花、皂角刺等，增強(qiáng)破血行氣、軟堅(jiān)散結(jié)之力；遇身涼怕冷、小便清長(zhǎng)、受寒易發(fā)者，加用巴戟天、淫羊藿溫腎助陽(yáng)通淋。

1.2 慢性腎炎

慢性腎炎是臨床最為常見的腎臟疾病之一，也是導(dǎo)致終末期腎病最常見的病因，其臨床表現(xiàn)多為蛋白尿、水腫、血尿等，屬于中醫(yī)“水腫”“虛勞”等范疇?！吨T病源候論》曰：“虛勞尿精者，腎氣衰弱故也?！薄夺t(yī)經(jīng)精義》指出：“脾土能制腎水，所以封藏腎氣也?！逼楹筇熘荆筇熘静蛔銡庋療o源，先天之精無以充養(yǎng)。李教授認(rèn)為慢性腎炎的病機(jī)為脾腎兩虛，濕濁血瘀，其本質(zhì)乃本虛標(biāo)實(shí)，故治療宜補(bǔ)益固攝為主，祛濕泄?jié)峄鰹檩o，標(biāo)本同治。

李教授常用四物湯合二仙湯加丹參治療，其中四物湯養(yǎng)血補(bǔ)血與二仙湯合用以補(bǔ)虛治本；丹參擅長(zhǎng)消徵通絡(luò)，祛瘀生新，且對(duì)血虛血瘀引起的腰背骨節(jié)痛，效果顯著[17]，偏于泄?jié)嶂螛?biāo)。李教授認(rèn)為丹參善治血分，可祛瘀行血養(yǎng)血，丹參一物，有四物之功效；亦可入腎經(jīng)，強(qiáng)腰脊。二仙湯可補(bǔ)腎益精，現(xiàn)代臨床亦有二仙湯加味的對(duì)照試驗(yàn)，顯示二仙湯加味可顯著改善腎功能[18-21]。針對(duì)肌酐高的患者，李教授常加益母草、地膚子改善腎功能；血尿患者常加生地榆、小薊涼血止血；蛋白尿患者常加芡實(shí)、鹿含草益腎固澀；伴有水腫的患者常予車前子、澤瀉利水消腫。

1.3 遺精

遺精在臨床上有生理性和病理性之分，生理性遺精是指健康男性自青春期開始可出現(xiàn)精液溢出，病理性遺精則是指未婚成年男子或婚后長(zhǎng)期分居者，每周遺精2 次以上，甚則每天遺精數(shù)次。李教授認(rèn)為本病的病機(jī)為腎氣虛弱，氣虛不攝，故精溢也。而腎生髓生成肝藏血，腎氣虛弱，血分亦不得生，遺精日久，引起營(yíng)血虧虛，故澀精止遺的同時(shí)也要注意養(yǎng)血。李教授臨床多用四物湯合水陸二仙丹治療。其中四物湯養(yǎng)血補(bǔ)血，水陸二仙丹出自《洪氏集驗(yàn)方》，金櫻子澀、酸、平，功能澀腸止瀉、固精縮尿止帶，芡實(shí)澀、甘、平，功能健脾止瀉、益腎固精、除濕止帶[22]，在多種男科疾病的臨床治療中療效顯著。二方合用，營(yíng)血得充，精得收斂則止，常效矣。

1.4 老年女性泌尿道感染

中醫(yī)認(rèn)為本病屬“淋證”范疇，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿道口灼熱疼痛等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查伴有尿中白細(xì)胞增多，李教授臨床常用四物湯合程氏萆薢分清飲加減治療。老年女性天癸已竭，沖任虧損，精血不足，正氣虛邪氣易擾。而多食肥甘厚膩或是下陰不潔則生濕熱，容易頻發(fā)泌尿道感染，治療當(dāng)以養(yǎng)血祛濕。其中四物湯養(yǎng)血扶正，程氏萆薢分清飲載于《醫(yī)學(xué)心悟》，原書記載本方治赤白濁屬濕熱者，諸淋，尤宜于膏淋清熱利濕祛邪，兩者合用，正氣得固，虛邪得除，尿路癥狀自消。伴有血尿者，常予小薊、生地榆、白茅根涼血止血；小便清長(zhǎng)等腎陽(yáng)虛者，常予巴戟天、淫羊藿補(bǔ)益腎陽(yáng)；小便黃赤、熱痛明顯，常予丹皮、連翹清心瀉熱；舌苔暗等血瘀者，常予丹參活血化瘀。

1.5 腰痛

腰為腎之府，李教授認(rèn)為腰痛與肝腎不足密不可分，肝主筋，肝失所養(yǎng)則筋脈拘緊，腰部筋脈肌肉拘緊則腰痛。對(duì)于腰痛治療，李教授認(rèn)為當(dāng)補(bǔ)腎為先，后隨邪之所見，隨癥施治。常擬治法補(bǔ)腎養(yǎng)血，活血濡筋，以四物湯合金匱腎氣丸加減治療腰痛，其中四物湯養(yǎng)血活血，金匱腎氣丸補(bǔ)腎助陽(yáng)化氣，可用于治療各種腎精不足、腎陽(yáng)虛衰所致的虛勞腰痛，臨床療效顯著[23-24]。舌質(zhì)暗紫，腰痛如刺，證屬瘀血腰痛者常加郁金、香附行氣活血、通絡(luò)止痛；陰雨天氣加重，苔膩，兼有風(fēng)濕者，加木瓜、狗脊舒筋通絡(luò)固腎止痛；兼有口燥咽干、手足心熱證屬陰虛者，加枸杞子、菟絲子溫腎壯腰，陽(yáng)中求陰；兼有喜溫喜按，肢冷畏寒，舌淡脈沉證屬陽(yáng)虛者，常加杜仲溫補(bǔ)腎陽(yáng)。

1.6 脫發(fā)

發(fā)為血之余，腎其華在發(fā)，李教授認(rèn)為發(fā)乃足少陰之經(jīng)血所榮，血?dú)馐t須發(fā)得榮，血?dú)馑t須發(fā)脫落，腎經(jīng)血虛會(huì)導(dǎo)致脫發(fā)，治療宜從補(bǔ)血益腎入手，故臨床多用四物湯合側(cè)柏葉、制首烏加減。四物湯補(bǔ)血助精生，制首烏補(bǔ)益肝腎，側(cè)柏葉具有涼血止血、生發(fā)烏發(fā)的功效，臨床病案亦有顯著療效[25]，且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也驗(yàn)證了其對(duì)小鼠毛發(fā)增長(zhǎng)具有顯著效果[26]。精血得生則血有余，足少陰腎經(jīng)之血亦榮，血之余須發(fā)則長(zhǎng)。

2 病案舉隅

患者，女，63 歲，2020 年9 月16 日因“間斷肢體麻木2 年余”初診，患者2 年前因手麻僵硬，偶有疼痛，腰部酸痛，曾于2018 年10 月中旬于中南醫(yī)院治療，診斷為神經(jīng)根型頸椎病，經(jīng)中西醫(yī)綜合治療后，癥狀緩解。近日因受涼勞累癥狀加重，平素食欲差，心情抑郁，睡眠一般，大便干結(jié)，神情疲憊，倦怠乏力，舌質(zhì)淡邊有齒痕、苔厚膩，脈濡滑，自述心情不佳。既往無高血壓、心臟病史，無吸煙飲酒史，無食物藥物過敏史，無外傷手術(shù)史。中醫(yī)診斷為肝郁氣滯證，兼有痰濁中阻。處方：當(dāng)歸、白芍、熟地、川芎、香附、茯苓、玉竹、法半夏、陳皮各10 g，郁金、丹參、骨碎補(bǔ)、黨參各15 g，黃芪30 g。每天1 劑，水煎服。二診：服7 劑后，訴心情好轉(zhuǎn)明顯，手部僵硬緩解明顯，大便順暢，近日搬重物后腰痛，李教授予原方加續(xù)斷10 g，14 付繼續(xù)服用，癥狀消失。

按：本例患者為老年女性，女性以肝為用，以血為養(yǎng)，老年人素體多有血虛陰虛，肝血虧虛肝氣生發(fā)不利則肝郁。肝郁乘脾，引起脾失健運(yùn)故食欲差；叢生痰濕，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，加重氣血郁滯，使血行不暢，氣血不達(dá)四末，不通則痛，故手麻僵硬疼痛，腰部酸痛；夜臥血?dú)w于肝，肝血不足血虛日久，血行不暢，虛熱內(nèi)擾，魂失所依，故見入睡困難易醒等；中虛精氣難以灌百脈、至全身，故疲憊倦怠乏力。方中當(dāng)歸、白芍、熟地、川芎取四物湯之意，旨在養(yǎng)肝血化血瘀以治本，法半夏、陳皮、茯苓取二陳湯之意，意在化痰調(diào)氣以助血行，黃芪、黨參補(bǔ)脾益氣以生血，丹參活血化瘀以解骨節(jié)之痛，骨碎補(bǔ)強(qiáng)腰脊，全方以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，又重在理氣化痰，活血消瘀，氣血同調(diào)，風(fēng)火同治，配伍嚴(yán)謹(jǐn)。

3 小結(jié)

李教授擅長(zhǎng)運(yùn)用四物湯加減治療多種疾病，尤其是慢性病，緣于久病多虛多瘀，血虛血瘀尤其常見。四物湯中熟地黃、白芍陰柔，專于養(yǎng)血斂陰，稱之為“血中血藥”；當(dāng)歸、川芎溫通，補(bǔ)中有行，稱之為“血中氣藥”。前者重在補(bǔ)血，后者重在活血，四藥相伍，能養(yǎng)血行氣活血，氣血充盈則一身氣機(jī)暢通瘀血乃去，新血得生，病自除。故李教授常從生理病理入手，著眼于久病多血虛血瘀，臨床應(yīng)用四物湯方加味取其補(bǔ)血活血之功治療內(nèi)、外、婦各科疾患均能取得較佳療效，緣于治病不離于血、求之于血之理。

李教授對(duì)于此方的運(yùn)用絕不是將其視為能治療百病的萬金油，而是在辨證論治的基礎(chǔ)上認(rèn)為患者有氣滯血瘀此病機(jī)，在“治病必求于本”思想的指導(dǎo)下應(yīng)用。李教授用藥還有以下特點(diǎn)：①補(bǔ)血的同時(shí)注重補(bǔ)氣。對(duì)慢性腎病患者喜用大劑量的黃芪（30～100 g）和中劑量的黨參（20～40 g）配伍；慢性腎病日久，精微外泄，易倦怠乏力，機(jī)體免疫能力下降，臨床報(bào)道有大劑量黃芪能減少腎病蛋白尿、降低肌酐水平、緩解倦怠乏力的作用[27-28]?，F(xiàn)代研究表示黨參與黃芪配伍，可通過增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，以提高機(jī)體的抗病能力，從而達(dá)到“扶正”作用。②重視氣機(jī)宣暢，調(diào)和肝脾?，F(xiàn)代生活方式的改變及疾病的病理變化極易影響肝的宣發(fā)功能，從而影響氣機(jī)的升降；李教授臨床常用柴胡升陽(yáng)疏肝，半夏辛開苦降，郁金、香附行氣解郁。③注意平日作息飲食。俗話說“三分治，七分養(yǎng)”，好的習(xí)慣對(duì)疾病康復(fù)有著重要影響，李教授對(duì)患者的普遍要求是“吃得慢、拉得好、睡得早”；吃得慢，減輕脾胃消磨運(yùn)化五谷的負(fù)擔(dān)，吸收好；拉得好，避免毒素積累，代謝好；睡得早，“臥則血?dú)w于肝”，血分得養(yǎng)。筆者有幸隨李教授學(xué)習(xí)，深感李教授對(duì)患者之體貼入微，治療上辨證論治諸多精妙處方，用藥不拘一格，我等后輩當(dāng)努力學(xué)習(xí)。