李國德 錢曉芬 楊遠(yuǎn)敏 曾 平

1.廣西賀州市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)骨傷科，廣西賀州 542800；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西南寧 530000；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨病創(chuàng)傷骨科，廣西南寧 530000

肱骨外上髁炎作為一種自限性疾病，多數(shù)輕癥通過保守治療可在一年內(nèi)恢復(fù)80%左右，而一些重癥患者則需要進(jìn)行進(jìn)一步的手術(shù)治療。目前針灸、貼敷、理療等非手術(shù)療法及關(guān)節(jié)鏡等手術(shù)療法都廣泛應(yīng)用于臨床，雖然都取得了一定療效，但非手術(shù)療法對于一些頑固病癥往往長期效果較差，易復(fù)發(fā)，而對于手術(shù)療法，患者因有恐懼心理而對其接受度較低。針刀作為一種閉合性松解術(shù)，因其創(chuàng)傷小、疼痛輕、操作方便、療效顯著等優(yōu)點，在臨床上日漸廣泛地應(yīng)用于肱骨外上髁炎的治療并取得了滿意效果。本文將對針刀治療肱骨外上髁炎的相關(guān)內(nèi)容作一綜述。

1 肱骨外上髁炎的病因病機(jī)

在中醫(yī)中并無“肱骨外上髁炎”的病名，現(xiàn)代根據(jù)其病癥表現(xiàn)認(rèn)為其屬于中醫(yī)學(xué)中“肘勞”“傷筋”的范疇，中醫(yī)病機(jī)主要是由于外傷勞損、風(fēng)寒濕邪侵襲、氣血虧虛等導(dǎo)致的脈絡(luò)瘀滯、筋脈失養(yǎng)，治宜益氣活血、化瘀通絡(luò)、溫經(jīng)止痛[1]。《靈樞·經(jīng)脈》記載“三焦手少陽之脈……出臂外兩骨之間，上貫肘，循臑外上肩”“大腸手陽明之脈……循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉”，《靈樞·經(jīng)筋》記載“手陽明之筋……上循臂，上結(jié)于肘外”“手太陽之筋……上循臂內(nèi)廉，結(jié)于肘內(nèi)銳骨之后”“手少陽之筋……中循臂，結(jié)于肘”“手太陰之筋……上循臂，結(jié)肘中”，由此可見肱骨外上髁的損傷與經(jīng)絡(luò)經(jīng)筋的損傷密切相關(guān)，不通則痛，疏通肘部經(jīng)絡(luò)，解除筋結(jié)是治療本病的重要方法之一[2-3]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于肱骨外上髁炎的具體發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一定論，目前主要有微血管神經(jīng)束卡壓學(xué)說、伸肌總腱起始部損傷學(xué)說、環(huán)狀韌帶創(chuàng)傷性炎癥變性學(xué)說、橈神經(jīng)分支受累學(xué)說等[4]。大多學(xué)者認(rèn)為其主要是由于前臂旋前肌、橈側(cè)腕短伸肌等肌腱過度使用引起的在肱骨外上髁肌腱附著點的無菌性炎癥所致，肌腱重復(fù)性的勞損和微創(chuàng)傷促使血管成纖維細(xì)胞增生，肌腱與其周圍的組織發(fā)生粘連、瘢痕和攣縮，改變了肘部的生物力學(xué)，致使肘關(guān)節(jié)活動受限。同時這些粘連、瘢痕和攣縮還會導(dǎo)致神經(jīng)和血管受到卡壓，引起肘關(guān)節(jié)的疼痛，血供受阻還會導(dǎo)致局部組織缺血缺氧，引起惡性循環(huán)[5]。解除局部組織的粘連、瘢痕和攣縮，恢復(fù)力學(xué)平衡和局部組織代謝是治療肱骨外上髁炎的關(guān)鍵。

2 針刀治療肱骨外上髁炎的機(jī)制

針刀是朱漢章教授將中醫(yī)針灸針和西醫(yī)手術(shù)刀相融合創(chuàng)造出的一種醫(yī)療器械，兼具針灸疏通經(jīng)絡(luò)和手術(shù)刀切割分離的功能，數(shù)十年來針刀醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，形成了一套其特有的閉合性手術(shù)理論、慢性軟組織損傷病因?qū)W理論、骨質(zhì)增生病因病理學(xué)理論及經(jīng)絡(luò)實質(zhì)理論的四大理論體系，并在臨床上取得了滿意療效[6]。針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)的失衡是導(dǎo)致人體產(chǎn)生慢性軟組織疾病的重要原因之一，損傷部位的組織起止點共同構(gòu)成了一個立體的網(wǎng)狀病理構(gòu)架，通過在疾病反映點行針刀手法對病變的組織進(jìn)行松解剝離，破壞疾病的病理構(gòu)架，促進(jìn)損傷后再修復(fù)，可以達(dá)到恢復(fù)組織力學(xué)平衡、治療疾病的目的[7-8]。周學(xué)龍基于中醫(yī)整體觀念和筋經(jīng)理論，提出了“一松解二掃散三觸激”的針刀治法[9]，通過對肌肉、筋膜、血管等進(jìn)行松解，以消散肘外側(cè)筋經(jīng)循行處的筋結(jié)，同時激活人體的自我防御機(jī)制，加快病變部位的循環(huán)代謝，促進(jìn)炎癥消退，并且據(jù)此理論在臨床上治療肱骨外上髁炎取得了滿意效果。

針刀對局部的血液循環(huán)和淋巴循環(huán)能夠產(chǎn)生積極作用，促進(jìn)損傷組織蛋白的分解和炎癥的吸收，激發(fā)人體的自我修復(fù)機(jī)制[10]。轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）在免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）具有促進(jìn)血管新生的作用，有研究表明針刀能夠促進(jìn)損傷組織中TGF-β 和VEGF 的表達(dá)，減少炎癥細(xì)胞浸潤，抑制組織異常增生，改善局部的血液循環(huán)，有利于損傷組織的恢復(fù)[11]。在慢性勞損性疾病的治療中，針刀可以通過調(diào)節(jié)PI3K/Akt 信號通路調(diào)節(jié)骨骼肌細(xì)胞的凋亡與自噬，修復(fù)勞損，延緩其病理進(jìn)程[12]。

3 小針刀療法

針刀常以痛點即阿是穴作為進(jìn)針點，在對粘連的組織進(jìn)行切割分離的同時也能達(dá)到針刺得氣的效果。陳紅根等[13]在治療肱骨外上髁炎時，用針刀分別刺激病灶壓痛點（即正阿是穴）和病灶外具有抑制患處疼痛作用的壓痛點（即反阿是穴）取得了滿意療效，其總體有效率明顯高于單純刺激阿是穴（93.8%＞62.5%）。有學(xué)者將針刀分別刺激正阿是穴和反阿是穴的療效作了進(jìn)一步比較，發(fā)現(xiàn)刺激反阿是穴的短期療效要優(yōu)于刺激正阿是穴[14]。為針刀治療點的選擇提供了新的思路。

在臨床上，針刀常與穴位注射、中藥藥熨、穴位貼敷、艾灸、運動康復(fù)等多種療法相結(jié)合，在肱骨外上髁炎的治療中均取得了滿意效果[15-17]。穴位注射是指在特定穴位或痛點注入具有消炎止痛、活血化瘀、營養(yǎng)神經(jīng)等作用藥液，目前常用的穴位注射液有復(fù)方當(dāng)歸注射液和黃芪注射液，在減少局部炎癥物質(zhì)的刺激，緩解疼痛的同時還能活血通絡(luò)，改善局部的血液循環(huán)，加快傷口愈合[18]。有研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)頑固性肱骨外上髁炎常并發(fā)有頸椎病，在針刀治療肱骨外上髁炎的同時配合整脊手法、頸椎牽引、理筋、點穴等手法具有提高肱骨外上髁炎效果的作用，在緩解肘關(guān)節(jié)疼痛，改善肘關(guān)節(jié)功能方面要優(yōu)于單純的封閉療法[19-20]。多種臨床研究表明，采用聯(lián)合療法治療肱骨外上髁炎見效更快，復(fù)發(fā)率低，長期療效更好[21]。

由于目前常見的針刀手法都是依靠術(shù)者的解剖知識和臨床經(jīng)驗進(jìn)行定位和盲法操作，對操作的精確度要求較高，而且缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，存在一定的風(fēng)險。在治療疾病的過程中會在病灶形成新的創(chuàng)傷，創(chuàng)傷后修復(fù)可能在局部形成瘢痕和組織的再次粘連，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)[22]，許磊等[23]借助高頻超聲對針刀治療肱骨外上髁炎進(jìn)行可視化操作，其有效率和短期疼痛緩解方面與盲法操作比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），但是其在長期療效及長期疼痛改善方面要優(yōu)于盲法操作，且治愈率更高，操作定位更加精準(zhǔn)，提高了針刀療法的安全性，降低了不良反應(yīng)，但使得針刀操作方法更加復(fù)雜，超聲的介入也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在基層醫(yī)院推廣有一定的難度。為了進(jìn)一步提高針刀療效，降低操作風(fēng)險和復(fù)發(fā)率，多種改良針刀療法相繼出現(xiàn)。

4 改良針刀療法

4.1 超微針刀

超微針刀是胡超偉在小針刀的基礎(chǔ)上自制的一種新型針刀，其規(guī)格比小針刀更小巧，外形與針灸針極為相似，只是針尖部分為一扁平刀刃，且刀刃比常規(guī)針刀更小，所以其創(chuàng)口也要小于其他針刀，操作時引起的痛感較輕，無需進(jìn)行局部麻醉，患者可以及時反映治療情況，降低了針刀操作的風(fēng)險，更容易被患者接受，同時又能達(dá)到優(yōu)于針刺的行氣活血止痛的效果，療效比針刺更明顯[24-25]。其操作部位以深淺筋膜、筋結(jié)為主，減少了對深部血管神經(jīng)等組織的損傷，安全性更高，治療周期短。

超微針刀以運動醫(yī)學(xué)和解剖學(xué)為基礎(chǔ)，根據(jù)軟組織損傷四大理論，即杠桿理論、弓弦理論、拉桿理論及鏈條理論，找出病變最明顯的肌肉組織作為治療點[26]。胡超偉用超微針刀對肱骨外上髁炎患者病變肌肉的起止點行常規(guī)針刀松解治療，治療3 次后總體有效率達(dá)99%[27-28]。薛愛榮等[29]采用壓痛點治療肱骨外上髁炎，并將超微針刀聯(lián)合體外沖擊波療法與單純體外沖擊波療法進(jìn)行比較，聯(lián)合療法有效率明顯高于單一療法（98.18%＞83.64%），臨床效果顯著。目前關(guān)于超微針刀的研究主要集中在脊柱勞損性疾病方面，且近年來相關(guān)報道呈不斷增長的趨勢，而關(guān)于肱骨外上髁炎的臨床研究報道較少，尚缺乏與其他針刀療法的比較研究，在未來有一定的研究價值。

4.2 水針刀

水針刀療法是吳漢卿教授基于中醫(yī)筋傷理論和多年的臨床經(jīng)驗，將針刀療法與水針療法相結(jié)合，以發(fā)揮通絡(luò)止痛、活血化瘀、調(diào)整平衡作用的一種注射性松解術(shù)[30]。水針刀是一種帶有平刃刀口的可注射針具，兼具針刀松解、穴位刺激、穴位注射、埋線、氣體治療等多種作用[30]，只需要一個創(chuàng)口就能進(jìn)行多種治療，并且還能保證治療劑準(zhǔn)確到達(dá)針刀操作的病灶，提高了治療效果。

周志華等[31]以阿是穴為治療點，分別采用水針刀和水針兩種治療方法來治療慢性軟組織損傷，結(jié)果顯示水針刀治療肱骨外上髁炎的治愈率和有效率都高于水針治療組（治愈率：68.18%＞44.00%；有效率：100%＞84%），并且水針刀治療組在整體反應(yīng)、局部反應(yīng)及身體功能方面的不良影響與水針治療組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），可見水針刀療法在治療慢性軟組織損傷方面是一種優(yōu)于單純水針治療或針刀治療并且安全有效的治療方法，與超微針刀比較更加適用于進(jìn)行聯(lián)合治療及用于一些病變層次較深的部位。

4.3 埋線針刀

埋線針刀是楊才德在針刀療法和埋線療法的基礎(chǔ)上研發(fā)的新型埋線工具，是一種帶針刃的管形針具，兼具埋線長效刺激、針刀松解和穴位注射的作用[32]。馬重兵等[32]采用楊式3A+肘五針埋線針刀治療肱骨外上髁炎，并與曲安奈德聯(lián)合利多卡因局封治療的療效進(jìn)行比較，1 個月后埋線針刀總體有效率高于局封組（88.46%＞80.77%），且復(fù)發(fā)率較低（19.23%＜46.16%），證實了埋線針刀治療肱骨外上髁炎的有效性。目前埋線針刀的理論基礎(chǔ)與操作規(guī)范仍在不斷地發(fā)展完善中，其研究方向更加側(cè)重于穴位埋線，針刀療法只是作為輔助療法參與其中，但這同時也表明了針刀療法與穴位埋線相結(jié)合也是治療肱骨外上髁炎的一種可行方法，埋線針刀自然也成為了針刀與埋線聯(lián)合治療的首選醫(yī)療工具。

5 小結(jié)與展望

肱骨外上髁炎作為一種臨床常見病，對人們的生產(chǎn)生活產(chǎn)生了極大的影響，嚴(yán)重降低了人們的生活質(zhì)量，尋找一種創(chuàng)傷小、見效快、不易復(fù)發(fā)的治療方式是提高肱骨外上髁炎治療效果和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要一步。以上綜述表明針刀與其他療法相結(jié)合的方式是提高針刀治療效果、減少復(fù)發(fā)的一個重要方法，但是如今聯(lián)合療法形式多樣，具體哪一種聯(lián)合療法治療效果最佳目前尚不明確。新型針刀刀具的產(chǎn)生也為針刀療法提供了一個可能的發(fā)展方向，對豐富針刀刀具的選擇及完善其理論體系有重要意義。根據(jù)文獻(xiàn)研究及筆者的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，治療方式多樣化的水針刀及外形更加小巧的超微針刀在治療肱骨外上髁炎方面均取得了滿意效果，并且超微針刀更是以其安全性高、操作簡便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點吸引了醫(yī)療工作者的關(guān)注，提高了患者對針刀療法的接受度，但是關(guān)于這些新型針刀療法在治療肱骨外上髁炎方面的臨床效果還缺乏客觀、系統(tǒng)的比較觀察，有待進(jìn)一步的研究論證。目前大多的臨床研究報道都是通過患者的主觀感受進(jìn)行療效判斷，缺乏客觀的評價標(biāo)準(zhǔn)，不利于對各種療法進(jìn)行系統(tǒng)評價，同時現(xiàn)在關(guān)于針刀的研究大多停留在臨床對照研究，缺乏基礎(chǔ)研究，關(guān)于其作用機(jī)制的探索還存在較大的空白。針刀的發(fā)展任重而道遠(yuǎn)，在進(jìn)行臨床療效研究的同時還應(yīng)該加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，不但要證明其臨床價值，制訂系統(tǒng)的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，還要探索其作用機(jī)制，完善其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論體系，不斷提高業(yè)內(nèi)外人士對針刀的認(rèn)可度和支持度。相信在不久的將來，隨著針刀療法的不斷普及及其理論基礎(chǔ)的不斷完善，超微針刀等新型的針刀療法也將會逐漸受到業(yè)界的認(rèn)可，在肱骨外上髁炎等慢性損傷性疾病的治療中將會發(fā)揮越來越大的作用。