顧葉文 王志科 李虎才 王立新

1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 廣東省中醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東廣州 510120

近年來，隨著生活節(jié)奏的加快，工作壓力的日趨增加，以及飲食不節(jié)，慢性糜爛性胃炎的發(fā)病率呈上升趨勢，研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)[1]。慢性糜爛性胃炎是慢性胃炎中常見的一種類型，是我國上消化道癥狀患者最常見的內(nèi)鏡表現(xiàn)[2]，其特征以胃鏡下見胃黏膜缺損、中心有糜爛、深度＜1 mm 為主。臨床癥狀多為非特異性，主要表現(xiàn)為中上腹不適、脹悶疼痛、食欲不振、惡心等，亦可無明顯表現(xiàn)[3-4]?，F(xiàn)代醫(yī)學對慢性糜爛性胃炎的病因與病理機制尚未完全明確，目前認為主要與服用非甾體類抗炎藥、幽門螺桿菌、自身免疫、胃酸分泌過多有關(guān)[5]，治療方法有抗幽門螺桿菌、使用胃黏膜保護劑、抑制胃酸分泌等，但通常達不到根治效果[6]。慢性糜爛性胃炎病程較長，胃黏膜反復損傷與修復再生，可引起胃黏膜上皮發(fā)生化生或萎縮，不及時治療，可進而演變成潰瘍、消化道出血，甚至癌變[7-9]。臨床實踐中，祖國醫(yī)學在治療慢性糜爛性胃炎及改善癥狀方面有著良好的效果[10-11]。

黃春林教授是廣東省中醫(yī)院腎病科學術(shù)帶頭人，廣東省名中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學博士生導師，全國第二批名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，行醫(yī)50 余載，在治療心腎疾病方面頗有建樹，另外，在長期臨床實踐中，對脾胃病的治療有著獨特見解，運用健脾五法治療慢性糜爛性胃炎的效果良好。筆者有幸跟診抄方學習，受益匪淺，現(xiàn)拙筆整理總結(jié)其經(jīng)驗，以饗同道。

1 病因病機

中醫(yī)典籍中沒有“慢性糜爛性胃炎”的記載，根據(jù)臨床癥狀將其歸屬于“胃脘痛”“痞滿”等。胃脘痛早已在《內(nèi)經(jīng)》[12]中有所提及“胃脘痛腹脹”，并描述了其病因有寒邪客胃、蟲積、肝胃不和、飲食失宜。歷代醫(yī)家進一步完善補充，張仲景首次提出胃脘痛的辨證，認為水飲、郁熱、痰熱、脾胃虛寒、上寒下熱等是其病機。《三因極一病證方論》[13]：“若五臟內(nèi)動，汩以七情，則其氣痞結(jié)聚于中脘，氣與血搏，發(fā)為疼痛。”提出七情皆可導致氣機壅滯，從而引起胃脘痛。元代危亦林提出了九種心痛：“治九種心痛，一蟲、二疰……八熱、九者去來。”根據(jù)九種不同證候擇方用藥。明代秦景明認為“遇夜痛甚，逢冷即痛，按之有形……此瘀血痛也”；清代名醫(yī)葉天士的一則醫(yī)案中描述“秦，久有胃痛，更加勞力，致絡脈中血瘀”。慢性糜爛性胃炎病程長，病情纏綿不愈，久病入絡，古代眾多醫(yī)家已指出瘀血阻滯的病機。現(xiàn)代有學者認為，脾虛胃實、脾寒胃熱、脾濕胃燥、脾陷胃逆為主要病機，提出“相反相成”治療本病[5]；冷炎教授將該病病機歸納為氣滯、血瘀、濕熱、濁毒感染、虛等[14]；李佃貴國醫(yī)大師提出“濁毒理論”，濁毒內(nèi)蘊，濕熱熏蒸，易使胃黏膜受損糜爛[15]。綜合各名家觀點，此病的病因病機多為飲食勞倦、稟賦不足、外感邪氣、情志不遂、濁毒郁阻、瘀血阻滯等。

黃春林教授在前人基礎上，結(jié)合自身多年臨床所得，認為脾氣不健是此病的基本病機，提出健脾五法治療慢性糜爛性胃炎。脾胃居中焦，為全身氣機之樞紐，脾主升，胃主降，斡旋上下，氣機方能和暢。脾失健運，胃氣壅滯，中焦運化失司，氣機阻滯，不通輕可致痞，重則痛。故任何引起脾失健運的因素皆可引起此病。黃春林教授認為其病因主要分為虛實兩個方面，虛者多為先天稟賦不足，后天飲食勞倦損傷，亦或是久病耗傷元氣，導致脾胃虛弱，中虛臟寒，實者多為胃腸濕熱、寒邪犯胃、中焦氣機阻滯。病位在胃，與脾、肝、腎關(guān)系密切。黃春林教授在長期臨床工作中根據(jù)不同病因病機施治并不斷調(diào)整，健脾五法逐漸形成——補氣健脾、補胃健脾、清熱/溫寒健脾、理氣健脾、開胃健脾。

2 健脾五法

2.1 補氣健脾法

脾胃為后天之本，中央土以灌四傍，臟腑能夠各司其職全賴其產(chǎn)生的水谷精微，《素問》[12]云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋……留于四臟?！爆F(xiàn)代人工作任務重，長期勞倦過度，勞則氣耗，另外三餐不定時，脾胃之氣逐漸損傷，氣血生化無源，機體失養(yǎng)，胃脘不榮則痛。臨床癥見：胃部隱隱作痛，空腹痛甚，得食則緩，勞累后誘發(fā)或加重疼痛，納少，神疲乏力，面色少華，舌淡苔薄白，脈弱。治以健脾益氣為主，黃春林教授常以四君子湯為底方化裁，脾氣虛較甚者，加黃芪、白術(shù)、黨參等增強益氣之效。若有噯氣呃逆等胃氣上逆的癥狀，加半夏、生姜以和胃降逆或紫蘇梗降氣寬中。氣虛致脾運化不及，腸道傳導功能減弱，患者常有便秘等癥狀，補益脾氣的同時可予少量大黃或聯(lián)合枳術(shù)丸通腑。氣虛致氣行緩慢，易氣滯，可加木香、砂仁行氣止痛。

2.2 補胃健脾法

脾胃互為表里，解剖位置相近，功能上又互相協(xié)調(diào)，一升一降，可知兩者關(guān)系緊密，在病理上也是相互影響。《病傳》[16]云：“病先發(fā)于脾，一日而之胃?！薄镀⑽刚摗穂17]中也有所論述：“胃既病則脾無所稟受，故亦病焉?！蔽覆⊙泳脛t傳至脾，胃不和則脾失健運，濕濁內(nèi)生，壅滯氣機。癥見：胃納不佳，胃脘部悶脹不適，大便溏，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡滑。治以益胃健脾，化濕和中。黃春林教授喜用藿香正氣散、香砂六君子湯、平胃散等。常用藥物藿香、淮山、茯苓、芡實、佩蘭等。胃病久延不愈、平素飲食辛辣或是氣郁化火易致胃陰耗傷，可見胃脘隱隱灼痛，胃中嘈雜不舒、饑不欲食，口燥咽干，大便干結(jié)，舌紅少津苔少，脈細數(shù)。治以益胃養(yǎng)陰。黃春林教授常用益胃湯加減。常用石斛、麥冬、玉竹、淮山、天冬、百合等滋胃陰而不助濕之品。

2.3 清熱/溫寒健脾法

脾為陰土喜溫燥，胃為陽土喜涼潤，故脾病多虛寒，胃病多實熱，脾胃同病，臨床可見寒熱錯雜。此外，濕邪為脾胃病的主要致病因素，與寒和熱皆可相挾而成寒濕、濕熱。廣東地處嶺南，氣候濕熱，加之現(xiàn)代人喜食辛辣芳香、膏粱厚味，五味過極，從而濕熱內(nèi)蘊，脾胃受損。癥見：胃脘灼熱疼痛，口苦口臭，納呆，食甜食則冒酸水，大便不爽，苔黃膩，脈滑。治以清熱化濕，和胃止痛。黃春林教授認為此證對應慢性糜爛性胃炎急性加重期，喜用清中湯合半夏瀉心湯加減。常用藥物蒲公英、秦皮、黃連、黃芩等。如今人們貪食冷飲，損傷陽氣，寒邪犯胃，或素體脾陽不足，中虛生寒，均可致胃脘痛，《素問》[12]曰：“寒氣客于胃腸之間……小絡引急，故痛?！卑Y見：胃脘疼痛，甚則拘急作痛，遇寒誘發(fā)或加重，得熱痛減，喜熱飲，四肢不溫，舌淡，苔白膩，脈弦緊。治當溫中散寒止痛，用理中湯合良附丸加減。此外，黃春林教授考慮到脾胃的納運功能部分依賴腎陽的蒸騰溫運，即火生土之意，常加用溫補腎陽之品，如巴戟天、淫羊藿、熟附子等。

2.4 理氣健脾法

脾胃屬土居中焦，脾主升，胃主降，升降有序則氣機運行正常。沈金鰲提出：“痞滿，脾病也，皆由脾氣虛及氣郁所致?！逼⑽干凳С?，斡旋無力，中焦氣機壅滯而致脾胃病。癥見：脘腹脹滿悶痛，食少納呆，噯氣呃逆。治法為理氣健脾，和胃降逆。黃春林教授用香砂六君子湯合四磨湯加減。常用藥物有羅漢果、木香、枳實、半夏、砂仁、烏藥等。另外，肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機，與脾胃關(guān)系密切?！堆C論》[18]云：“木之性，主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，心理壓力重，長期心情郁結(jié)，肝氣不疏，橫逆犯胃，致胃不和?！端貑枴穂12]曰：“木郁之發(fā)，民病胃脘當心而痛。”癥見：胃脘脹痛，因郁怒誘發(fā)或加重，善太息，胸脅脹痛，脈弦。黃春林教授常用柴胡疏肝散或逍遙散化裁。疏肝理氣之品常用川楝子、佛手、香附及輕清平和的花類藥如合歡花、素馨花、玫瑰花、郁金等。

2.5 開胃健脾法

脾主運化，胃主受納腐熟，飲食入胃，依賴脾胃兩者的協(xié)調(diào)合作轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)運送至全身以滋養(yǎng)各臟腑及四肢百骸。胃乃水谷之海，所以飲食不節(jié)是脾胃病最常見的病因之一，正如沈金鰲所說：“必其人先有飲食積聚，飲食過饑或過飽或食物搭配不合理可使飲食停滯于胃腑?！爆F(xiàn)代人時常肥甘厚味，縱恣口腹，大大超過了脾胃正常功能的上限，長期使其超負荷工作，脾胃必定損傷。癥見：胃脘部脹滿、疼痛拒按，得食更甚，惡心嘔吐，吐后痛減，噯腐吞酸，嘈雜，大便臭穢，矢氣及便后稍舒，舌苔厚膩，脈滑有力。治以消食導滯，和胃止痛，黃春林教授用保和丸聯(lián)合枳術(shù)丸加減。常用于消食積的藥物還有布渣葉、枳實、雞內(nèi)金、麥芽及谷芽等。胃脘部嘈雜不舒多由郁熱所致，參照梔子豉湯予方中加梔子以清郁熱。食積久而化熱，見舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，可予黃芩、黃連清胃熱；脘腹脹滿較甚兼大便不爽則可予小承氣湯行氣通腑。

3 運用經(jīng)驗

黃春林教授通常綜合運用健脾五法。臨床中所見患者多胃脘痛日久，脾胃之氣更弱，病情纏綿，病者因此情志抑郁，肝木又克脾土，脾土更弱；脾胃虧虛，運化不及，易致食積而納差，易生濕濁，兩者均可阻滯氣機，從而中焦斡旋更無力。多種因素相互影響，病機繁雜，需聯(lián)合運用健脾五法指導處方用藥。黃春林教授發(fā)現(xiàn)此類患者時常伴隨失眠，《逆調(diào)論》[12]曰“胃不和則臥不安”，不寐的基本病機是陰陽失衡。脾胃虧虛，氣血不足，心神失養(yǎng)可致不寐，脾胃運化失司，中焦氣滯，胃氣不降，濁擾心神或久而化熱，躁擾心神而不寐。故中氣旺則脾升胃降，通上徹下，斡旋陰陽，黃春林教授常加用酸棗仁、茯神、合歡花等安神之品。此外，黃春林教授遣方用藥時結(jié)合辨病辨證與現(xiàn)代藥理，從單味藥著手，比如砂仁是醒脾調(diào)胃要藥，具有保護胃黏膜、抑菌、調(diào)節(jié)菌群的作用[19]；白術(shù)能促進胃腸動力，抑制炎癥因子的表達，從而起到防止胃黏膜損傷的作用[20]；黃芪、蒲公英具有增強免疫力、抗胃黏膜損傷、抑殺幽門螺桿菌的作用[21-22]；白芍、木香、延胡索、大黃等可促進腸動力，抑制細菌移行；太子參、黨參、甘草、枳實、厚樸、藿香等可增加胃平滑肌張力，從而促進胃動力[23]；黃芩、黃連具有保護胃黏膜和抑制幽門螺桿菌作用[24]。現(xiàn)代研究也證實了復方的藥理作用，如益胃湯具有抗幽門螺桿菌的作用[25]；四君子湯能調(diào)節(jié)胃腸動力，促進黏膜修復，調(diào)整腸道菌群，抑制局部炎癥反應[26]；保和丸能增加消化液分泌，促進胃腸運動[27]。黃春林教授認為生活方式的調(diào)整在治病過程中起到重要作用。脾主四肢，加強運動可改善脾胃功能，增強免疫力，舒暢情志，如戶外進行八段錦、太極拳、慢跑等。飲食上，患者宜食清淡富有營養(yǎng)之物，不增加脾胃負擔。該病為慢性病，需長期服藥，應對患者進行適當教育，保持良好的醫(yī)患溝通，增強其耐心、信心。

4 病案舉隅

患者，男，26 歲，2020 年5 月6 日初診。主訴：“胃脘悶脹感2 年余?！被颊咝误w消瘦，既往手足多汗，緊張尤甚。身體畏寒伴酸乏。近半年易感冒，惡寒噴嚏流涕，夜間發(fā)熱?？诟刹挥嬎磸涂诏?，痰難咳出，無咽癢痛。納差，食多則胃脘悶脹，有灼熱感，飲藥或夜臥鳴響，眠差則脅肋牽扯，大便黏滯，矢氣稍多，臭穢，會陰部墜脹潮濕。舌質(zhì)稍紅，苔微黃膩，脈沉。2019 年12 月中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院胃鏡提示胃底息肉、慢性非萎縮性胃竇炎伴糜爛。中醫(yī)診斷：胃痞。辨證：脾胃氣虛，肝氣犯胃。處方：砂仁15 g、茯神50 g、黨參25 g、山藥15 g、海螵蛸15 g、法半夏15 g、浙貝母15 g、延胡索15 g、合歡花15 g、黃芩15 g、黃連5 g、石斛15 g、浮小麥50 g、酸棗仁50 g。21 劑。

2020 年5 月27 日二診：胃腸癥狀好轉(zhuǎn)，出汗好轉(zhuǎn)，納食改善，腰部酸軟、怕冷，大便較前改善。舌淡紅，苔白黃膩，脈沉。前方去砂仁、黃芩、延胡索、法半夏，加丁香5 g、熟附子15 g、巴戟天25 g、續(xù)斷20 g。續(xù)服14 劑。后患者守方長期服用，隨診至今未復發(fā)。

按：患者青年男性，平素工作繁忙，三餐不定，脾胃之氣漸弱，且工作壓力大，肝木克脾，故而出現(xiàn)諸多病癥，病情復雜。周慎齋曾云：“凡病顛倒難明，必從脾胃調(diào)理?！逼⑻摬荒芊A氣于四肢，故見手足多汗、形體消瘦。脾胃乃氣血生化之源，脾胃損傷則正氣不足，故見易感冒、身體畏寒等。脾為生痰之源，脾虛生濕，故見有痰難咳、大便黏膩、會陰部墜脹潮濕等，“水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”，故見飲藥或夜臥鳴響。《靈樞》[16]曰：“口唇者，脾之官也?！惫势馓澨?，陰火上炎，可見反復口瘡。脾胃運化不及，脾為陰臟，易寒化，胃為陽腑，易熱化，且與濕合，故見納差、胃脘悶脹伴灼熱，苔膩等。底方用半夏瀉心湯，隨癥加減，聯(lián)合運用理氣健脾、清熱健脾、補氣健脾、補胃健脾法，砂仁化濕行氣，黨參、山藥益氣健脾，黃芩、黃連清泄胃熱，茯神、合歡花、酸棗仁、延胡索疏肝解郁安神，石斛滋胃陰，烏貝散制酸護胃。

5 小結(jié)

慢性糜爛性胃炎是臨床常見病，病程纏綿，反復發(fā)作，影響生活質(zhì)量。黃春林教授靈活運用健脾五法治療此病，緩解患者癥狀，臨床療效良好。