唐 敏 李 普 劉邊疆 孟小鑫 王東華

1.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210029；2.南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院科學與技術處，江蘇南京 210029

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后繼續(xù)教育的必經階段，有助于醫(yī)師培訓的標準化和同質化，是醫(yī)學生成長為一名合格臨床醫(yī)師的重要保障。2013 年，原國家衛(wèi)生計生委員會牽頭出臺了《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，標志了我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的全面實質性啟動[1]。然而時至今日，全國各培訓基地的制度設計、執(zhí)行力度及培訓質量仍較預期效果有很大差距[2-3]。美國是最早開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的國家，經過一百多年的改革和完善，已在各臨床專業(yè)構建成了完整規(guī)范的培訓和考核體系，值得我們學習和借鑒。2019—2020 年，筆者受江蘇省政府留學獎學金的資助，赴美國羅切斯特大學醫(yī)學中心（University of Rochester Medical Center，URMC）進行了為期1 年的泌尿外科臨床與科研訓練，期間還赴明尼阿波利斯High Pointe Surgery Center 和著名的克利夫蘭診所參訪學習，近距離考察了美國泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。本文將深度比較和分析中美兩國泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度和考核上的差異，并結合我國培訓實際和親身工作體會，為完善和改進我國泌尿外科住院醫(yī)師培訓制度提供策略。

1 中美泌尿外科住院醫(yī)師培訓模式的比較

1.1 教育體系的差別

美國的醫(yī)學院教育屬于研究生教育。申請人在申請醫(yī)學院前，必須首先完成4 年的理工科專業(yè)的本科學習，然后通過美國醫(yī)學院入學考試（the medical college admission test，MCAT）。全美醫(yī)學院每年的招生總規(guī)模僅約16 000 名，能夠成功申請到醫(yī)學院的多為優(yōu)秀的本科畢業(yè)生，不僅要求其具備優(yōu)異的學業(yè)成績（Grade-Point Average，GPA＞3.8），還需考量他們的研究經歷、參加志愿活動情況和領導能力等外延品質，同時要有教授推薦信[4-5]。URMC 每年錄取的學生比例僅為5.5%。醫(yī)學院的學習周期為4 年，前2 年為基礎知識學習，完成后須參加全美醫(yī)師資格考試（United States medical licensing examination，USMLE）的第1 部分（step1），合格后才可進入后2 年的臨床學習。接著，在畢業(yè)前必須通過USMLE 第2 部分（step2）考試，方能獲得醫(yī)學博士（medical doctor，MD）學位。畢業(yè)生取得MD 學位后，可通過全美住院醫(yī)師匹配系統(tǒng)（national residency match program，NRMP）向各大醫(yī)院申請住院醫(yī)師培訓職位。全美每年能進入泌尿外科住培的名額僅250 名左右，競爭非常激烈，申請泌尿外科培訓的學生多為同期醫(yī)學生中的佼佼者。美國的泌尿外科醫(yī)師需接受5 年的住院醫(yī)師培訓，而后仍需進行2 年的?？婆嘤?。再經過嚴格的考核才能獲得?？漆t(yī)師證書，真正成長為一名合格的泌尿外科醫(yī)師。

我國的住院醫(yī)師培訓體系建立在醫(yī)學本科學歷基礎之上，與美國迥然不同。在我國，參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的人員構成比較復雜，主要包括醫(yī)學院應屆畢業(yè)生（本科、碩士或博士畢業(yè)生）或在讀的專業(yè)型碩士研究生（包括7 年制、“5+3”一體化等），這導致了規(guī)培生之間的起點差異巨大。招收方式主要是各醫(yī)院的自主命題考試或各大醫(yī)學院校的碩士統(tǒng)考。我國住培周期一般為3 年，培訓結束并通過考核后可取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書。但如果要成為一名能夠獨立行醫(yī)的泌尿外科醫(yī)師，還需經過2 年的專科醫(yī)師培訓[6]。

1.2 培訓方式的不同

美國的泌尿外科住院醫(yī)師培訓方式呈階梯式遞進，且施行嚴格的導師制，住院醫(yī)師隨著年資的增加所承擔的工作也更為復雜和重要。第1 年為實習醫(yī)師（Intern），主要熟悉臨床工作流程，負責具體管理患者，Intern 結束后需參加USMLE step3的考試，通過后可以獲得美國醫(yī)師執(zhí)照。第2 至5 年學習手術，手術的難度逐年遞增，而且整個培訓階段對住院醫(yī)師的手術量有明確要求（要求參與1500 臺左右）[7-8]。比如，第2 年的住院醫(yī)師要求掌握膀胱鏡檢查、膀胱腫瘤電切術、輸尿管鏡碎石等手術；第3 年要求掌握根治性腎切除術、經皮腎鏡碎石術等；第4 年要求掌握腎部分切除術、經尿道前列腺電切術等；第5 年為住院總醫(yī)師，要求掌握前列腺癌根治術、全膀胱切除術及各種尿流改道手術等。住院總除了完成自己分內的工作，還要負責指導低年資的住院醫(yī)師，以及組織文獻匯報、病例討論等臨床教學活動[9]。比較鮮明的感受是，得益于嚴格的同質化培訓方式，住院醫(yī)師成長地非?？?，第1 年住院醫(yī)師的動手能力與國內實習醫(yī)師相似，但經過5 年的嚴格培訓后，其手術技術可與國內高年資副主任醫(yī)師的水平相當[10]。

URMC的泌尿外科住院醫(yī)師非常辛苦。一般每天早上5:00 就到達科室，先行掌握患者夜間的病情變化，熟記各項檢查指標，6:00～7:00 早查房，7:00～8:00 進行早間學習（1 周2 次教授或住院醫(yī)師講座），8:00～17:30手術或門診，17:30～18:30 晚間學習（1 周1 次疑難病例討論），18:30～19:30 晚間讀書報告（1 周2 次專業(yè)書籍、指南及文獻學習），19:30～20:30 晚查房。

由于國情和醫(yī)療體制的差異，我國泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的方式與美國存在很大的不同。第一，培訓人員構成不同。我國住院醫(yī)師培訓的門檻較低，參加規(guī)培的醫(yī)師多為剛畢業(yè)的沒有臨床經驗的醫(yī)學生或研究生，不像美國醫(yī)生一樣經歷激烈的競爭和選拔。第二，培訓年限不同。我國住院醫(yī)師的培訓時間多為3 年，低于美國5～7 年的培訓年限要求。第三，培訓?？苹潭炔煌Ｎ覈淖≡横t(yī)師規(guī)培沒有嚴格區(qū)分不同的學科培訓要求[11]，而是大專業(yè)內的平行輪轉。以南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）的泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)培為例，目前實行的是3 年輪轉：其中泌尿外科9 個月，普外科1 年、骨科5 個月，胸外科、重癥監(jiān)護病房、麻醉科、神經外科各2 個月，機動調劑3 個月。培訓制度的設計雖然已兼顧到訓練住院醫(yī)師臨床思維的全面性和?？婆嘤柕膬A向性，然而?？婆嘤枙r間與美國比較遠遠不夠，泌尿外科的訓練強度明顯不足。而且與美國培訓的遞進性特點不同，我國的3 年住培制度實際是在不同科室的平行輪轉[12]，住院醫(yī)師疲于適應各?？频牟煌匦?，大部分輪轉時間都是從事管理患者、書寫病歷的簡單重復勞動，手術操練的機會嚴重缺乏。第四，培訓任務完成度不夠。指導老師和培訓學員沒有嚴格量化和執(zhí)行的培訓任務，加之師資隊伍有限，導師又忙于自身的醫(yī)療、科研、教學等多重任務，培訓質量難以保障[13]。因此，我國經過培訓后的泌尿外科住院醫(yī)師，無論在專業(yè)知識的深度和廣度，還是手術或操作水平上，與美國住院醫(yī)師遠不在一個數量級上。

1.3 考核評估的區(qū)別

首先，與全美其他培訓基地一樣，URMC的泌尿外科住院醫(yī)師沒有出科考試，而是以六大核心能力（包括醫(yī)學知識、專業(yè)素養(yǎng)、看病能力、交流能力、在實踐中學習和提高的能力、醫(yī)療系統(tǒng)中的訓練）和里程碑（對六大核心能力的細化）來全面評估住院醫(yī)師的臨床工作能力，評估者由患者、護士及其他工作人員構成，每個月評估1 次，每6 個月向畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（accreditation council for graduate medical education，ACGME）報告評估結果[14-15]。其次，住院醫(yī)師每年必須參加全美統(tǒng)一的本專業(yè)理論年度考試（resident in service examination，RISE），成績排名處于后20%的住院醫(yī)師，第1 次會被URMC 基地主任警告處分，并對他們進行幫助，如果連續(xù)2 年RISE 成績低于20%者將被解除合同。此外，URMC的泌尿外科住院醫(yī)師培訓完畢時，可參加專業(yè)資質認證考試（Board）的第1 部分筆試，再連續(xù)從事泌尿外科臨床工作18 個月，并得到院長、基地主任、麻醉科主任等認可證明后，方有資格申請Board 第2 部分考試。通過Board 考試后，泌尿外科住院醫(yī)師才能獲得專業(yè)證書，獲得到全美各大醫(yī)院應聘的資格。

我國泌尿外科住院醫(yī)師的培訓考核迥然不同。以我院為例，主要由過程考核、出科考核和年度考核3 個部分構成，由主管住培工作的醫(yī)院教育處負責組織，各輪轉科室具體實施。過程考核包括出勤率、參加講座會議考勤、病歷書寫質量、管理病種及數目、完成手術及操作情況等；出科考核主要是各?？苹纠碚撝R的人機對話筆試；年度考核內容包括病史采集、病歷書寫、心電圖及實驗室器械檢查等報告的判讀、心肺復蘇、病例分析等。但實際執(zhí)行過程中，各輪轉科室考核力度不一，考核內容設計過于陳舊和寬泛，專科針對性不強，專科手術或操作技能考核所占的比重低，無法通過考核成績真實反映培訓的效果。

2 美國培養(yǎng)模式對我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的啟示

經過多年的改革和發(fā)展，我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作已經取得了重大的成就，我國全面的住培體系已經形成，下一步的改革重點應著眼于提升住培工作的質量和內涵[16]。筆者基于中美泌尿外科培訓模式的差異，結合我國住培工作實際，擬從以下幾個方面提出改革對策。

2.1 加強對培訓基地的定期考核和評估

自我國住培工作全面推行以來，全國已有859 所培訓基地與11 410 所專業(yè)基地通過遴選認證[17]。但由于現(xiàn)階段我國醫(yī)療資源配置不均衡，住培基地間的綜合實力仍存在一定差距，導致了住院醫(yī)師的培訓質量良莠不齊[18]。我國的住培工作最高管理機構是國家衛(wèi)生健康委員會畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會，應進一步強化職能、完善機制，切實履行住培質量建設的主導作用。此外，應強化國家-省級-院級上下貫通的培訓管理體系，國家建立對各省住培工作的評價機制，各省主管部門應切實履行好主體責任，定期對所管轄的培訓基地進行常態(tài)化監(jiān)督、指導和考評[19]，并設立淘汰機制，對考核不合格的培訓中心吊銷培訓資質[20]，以規(guī)范并提高各基地的培訓質量，摒棄一味注重培訓數量的弊病。

2.2 構建統(tǒng)一規(guī)范的住培評價體系

盡管國情不同，但我國住院醫(yī)師培訓的目標是與美國一致的，即培養(yǎng)出合格的、能獨立應對本專業(yè)各種常見病、多發(fā)病診治工作的臨床醫(yī)師[21-23]。國家衛(wèi)生健康委員會畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會可借鑒美國ACGME 提倡的六大核心能力框架，并進一步細化落實，建立適合中國住院醫(yī)師成長的六大核心能力模型，并將此作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核方式的參考標準。住院醫(yī)師在完成每個臨床科室輪轉后，都應接受全方位的考評，包括對掌握了哪些技能和知識，具備了何種知識和能力等提出明確要求。建立培訓學員淘汰機制，對于違反醫(yī)德醫(yī)風、不遵守規(guī)章制度、多次考核不合格的住院醫(yī)師，予以辭退。此外，在加強對住院醫(yī)師評價的同時，也應完善帶教質量考核管理辦法。培訓基地應提高住培帶教老師的準入標準，加強對臨床帶教基本理論、基本方法和基本技能的培訓，將帶教目標、任務和內容等量化落實[24-26]，將培訓質量與培訓教師的職稱評定和工資福利緊密掛鉤，激發(fā)帶教熱情和動力，保障住院醫(yī)師的權益。

2.3 突出臨床能力的階梯式培養(yǎng)

培訓基地要把握泌尿外科臨床實踐的規(guī)律，借鑒國外的成功經驗，改變目前平行輪轉的培訓瓶頸，努力探索階梯式分層遞進的培養(yǎng)方案[27-29]。比如可以按照疾病種類、操作的難易程度或者取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的時間節(jié)點進行分層設計，詳細規(guī)定住院醫(yī)師在不同的培訓階段應掌握何種知識和操作技能[30-31]，切實扭轉目前住院醫(yī)師深陷病例書寫等重復性勞動，動手機會少，參與度不高的實際情況。此外，應發(fā)揮好高年資住院醫(yī)師在教學查房、病例討論、專業(yè)學習中的主動與主體作用，培養(yǎng)教學能力、管理能力和領導力等，同時高年資住院醫(yī)師以學員視角傳授學習經驗，也更有利于年輕住院醫(yī)師的成長。

2.4 培養(yǎng)住院醫(yī)師自我拓展性學習的能力

如前所述，URMC的泌尿外科住院醫(yī)師需要參加大量的學術講座、疑難病例討論和讀書報告等。每次學習展示都是對住院醫(yī)師的一次考驗，他們需預先進行大量的文獻閱讀和分析，才能應對教授和同事的深度提問。另外，臨床研究也是住院醫(yī)師成長中不可或缺的，科室的數據平臺能夠提供翔實的臨床數據，為住院醫(yī)師開展臨床研究、發(fā)表臨床文章提供最大便利。我國的住院醫(yī)師常常忙于事務性的臨床工作，指導老師往往忽略對其臨床和科研綜合能力的培養(yǎng)。培訓基地應更多地對住院醫(yī)師開放科室學習資源，如學術研討班、科研小組的例會、指南學習的英語沙龍等，使其全方位地參與到?？婆R床、科研和教學活動中去，提高歸屬感，培養(yǎng)興趣點，更多地發(fā)揮住院醫(yī)師的主觀能動性，激發(fā)學習潛能，提升培訓質量。

綜上所述，多年來我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作從制度設計、監(jiān)管體系、保障機制等各方面取得了長足的進步。但同時我們也應該看到自身的不足和較大的發(fā)展空間，要善于吸收和借鑒美國住培制度的先進成果，建立和完善符合我國國情的泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系，實現(xiàn)規(guī)培工作的高質量可持續(xù)發(fā)展。