同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院(上海，200434) 邱文超

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，其病變可累及全腎，主要表現(xiàn)為不同程度的蛋白尿及腎功能進(jìn)行性減退，最終可進(jìn)展為終末期腎病[1]。白蛋白尿是糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)之一，也是診斷DN的主要依據(jù)。根據(jù)糖尿病腎病的特點(diǎn)，Mogensen分期將DN分為5期。Ⅰ期：急性腎小球高濾過期，尿白蛋白排出率(UAE)正常(<20 μg/min或<30 mg/24 h)；Ⅱ期：正常白蛋白尿期，UAE正常，或呈間歇性微量白蛋白尿；Ⅲ期：早期糖尿病腎病期(UAE 20～200 μg/min或30～300 mg/24 h)，表現(xiàn)為持續(xù)性微量白蛋白尿；Ⅳ期：臨床(顯性)糖尿病腎病期，進(jìn)展性顯性白蛋白尿，部分可進(jìn)展為腎病綜合征；Ⅴ期：腎衰竭期。[2]

目前西醫(yī)對于該疾病的治療，除了調(diào)整飲食外，前期多采用控糖、控壓、降脂的方式以控制疾病發(fā)展。藥物治療方面，研究表明，胰高血糖素樣肽- 1 受體激動劑(GLP- 1 RA)和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2 抑制劑(SGLT2i)可預(yù)防及改善尿蛋白，但均存在一定副作用[3- 4]。至末期腎功能衰竭時，則選用透析、腎移植等治療方法。中醫(yī)藥在改善DN早中期癥狀、延緩疾病進(jìn)展方面有獨(dú)特優(yōu)勢。

彭培初，教授、主任醫(yī)師，享受國務(wù)院特殊津貼專家，第一批上海市名中醫(yī)，全國第三、四、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師；從事中醫(yī)相關(guān)臨床、教學(xué)、研究工作近60年，在診治腎系疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)；對糖尿病腎病的治療也有獨(dú)特見解，在消腫、改善腎功能，特別是在降低尿蛋白方面，療效顯著。現(xiàn)將彭老治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

病因病機(jī)

糖尿病腎病是由糖尿病進(jìn)展引起的，該病在古醫(yī)籍中并無記載，因其臨床以蛋白尿、水腫為主要表現(xiàn)，故可歸屬于中醫(yī)“消癉”“尿濁”“水腫”等范疇?！吨T病源候論·卷之五·消渴病諸候》中記載：“消渴其久病變……或成水疾?！敝赋鱿嗜站茫w延不愈，演變成水疾，即為DN并發(fā)水腫之證。而劉完素在《素問·病機(jī)氣宜保命集》中提到：“腎消者……小便濁而有脂?！薄妒?jì)總錄·卷第五十八·消渴門》亦云：“消渴……久則滲漏脂膏，脫耗精液，下流胞中，與水液混濁，隨小便利下膏凝?！币陨暇砻?，隨著糖尿病的發(fā)展，患者逐漸出現(xiàn)蛋白尿。

彭老認(rèn)為，本病病位在肺、脾、腎，以腎為主；在病機(jī)上，腎與三焦在本病形成中發(fā)揮重要作用，為本虛標(biāo)實(shí)證，腎陽虛為本，三焦壅滯、痰瘀內(nèi)停為標(biāo)。

糖尿病腎病作為糖尿病日久的變證，其發(fā)病與肺、脾、腎相關(guān)?；颊唛L期嗜食肥甘厚膩，使脾胃受損，或思慮過度，憂思傷脾，或多病體虛，脾胃虛弱等，均可誘發(fā)本病。脾氣虛損，運(yùn)化失司，脾不散精，精氣下泄而成蛋白尿。日久母病及子，脾虛則肺弱，肺為水之上源，主輸布津液，肺虛不布津，則水液內(nèi)停，發(fā)為水腫。久病及腎，消渴日久，累及腎臟，耗傷陽氣，腎主藏精，腎陽虛衰，腎精不固，故精微物質(zhì)外泄而形成蛋白尿。明代張介賓在《景岳全書·卷六十八理集·雜證謨·三消干渴》中指出：“下消者……為淋為濁，如膏如脂……其病在腎。”而腎陽不足，腎失開闔，引起水液輸布及排泄障礙，故成水腫。

脾為生痰之源。脾虛不能運(yùn)化水濕，聚而成痰，且久病必虛，氣虛則水停、血液運(yùn)行不暢，日久化為痰飲與瘀血。兩者又互為因果，痰濁日久，阻礙氣機(jī)，氣血運(yùn)行受阻，壅滯脈絡(luò)，進(jìn)一步加重血瘀，而瘀血內(nèi)停，津液運(yùn)行不暢，停于體內(nèi)，漸成痰飲。此外，腎與三焦關(guān)系密切，在水液調(diào)節(jié)及氣血運(yùn)行方面相輔相成。《素問·逆調(diào)論》載：“腎者，水臟，主津液?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》又載：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！惫仕涸隗w內(nèi)，通過腎中精氣蒸騰氣化，并依賴三焦通調(diào)水道、運(yùn)行水液的功能，使津液得以正常輸布、排泄；而腎的蒸騰氣化功能來源于腎中陽氣，陽氣又可通過三焦敷布全身，從而溫養(yǎng)五臟六腑。故腎陽虛衰、三焦壅滯，則溫煦推動無力，運(yùn)行通道不暢，氣血不行，津液留滯，導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻，聚濕成痰，進(jìn)一步加重水液代謝紊亂。

遣方用藥

本病虛實(shí)夾雜。在治療上，彭老以溫陽化濁、疏通三焦為治則，自擬溫通痰瘀方。藥物組成為熟附片、肉桂、當(dāng)歸、川芎、三棱、莪術(shù)、黃芩、黃連、制大黃、焦梔子、天麻。方中以附子為君，大補(bǔ)元陽?！稖罕静荨酚性疲骸案阶?，入手少陽三焦、命門之劑，浮中沉，無所不至，味辛大熱，為陽中之陽?！薄侗静菡x》中記載：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通十二經(jīng)純陽之要藥，外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷。徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)、諸臟諸腑，果有真寒，無不可治。”附子可補(bǔ)腎火、助陽氣，并走竄三焦，使陽氣敷布三焦諸臟。肉桂、當(dāng)歸、川芎、三棱、莪術(shù)為臣，活血化瘀、溫陽通絡(luò)。肉桂為治命門火衰、腎陽不足之要藥。《藥類法象》載其“補(bǔ)下焦相火不足”，《本草求真》同樣提到其可“大補(bǔ)命門相火，益陽治陰”。故肉桂可助附子補(bǔ)益陽氣，還可引火歸元，將陽氣引至下焦?！侗静萁?jīng)疏》載：“附子……得肉桂則補(bǔ)命門。”當(dāng)歸、川芎、三棱、莪術(shù)活血化瘀，且四藥皆溫。其中三棱、莪術(shù)為化瘀血之要藥，與其性善走的附子以及溫經(jīng)通脈的肉桂合用，可溫通疏導(dǎo)三焦。佐以黃芩、黃連、制大黃、焦梔子，以清熱泄?jié)?痰瘀)。黃芩主清上焦肺經(jīng)之熱，黃連可瀉中焦心肺之熱，大黃瀉火導(dǎo)滯，消下焦之火。上三藥與焦梔子合用，疏泄三焦之熱，又可反佐附子、肉桂大熱之性，防止火氣內(nèi)盛，引發(fā)熱證。選用制大黃，為去其峻下之力，采其泄?jié)嶂?。另予天麻助陽通絡(luò)?！度杖A子本草》中有言，天麻可“助陽氣”“通血脈”，在方中起到輸布陽氣、暢通血脈的作用。全方寒熱并用、攻補(bǔ)兼施，溫通與疏泄并存，共奏溫腎化濁通絡(luò)之效，臨床上可消水腫、降肌酐，并有效減少尿蛋白。隨癥加減：如口干，加知母、南沙參、北沙參清熱養(yǎng)陰生津；水腫甚，加用蒼術(shù)、白術(shù)、豬苓、茯苓、葫蘆殼、蟲筍淡滲利濕消腫；尿蛋白甚，加柴胡、連翹、佛手、八月札、半枝蓮、水線草、蜀羊泉清熱解毒、疏調(diào)三焦。臨床上，運(yùn)用該法可有效改善糖尿病腎?、瘛笃诎Y狀，降低尿蛋白及肌酐；對Ⅳ～Ⅴ期患者，可延緩疾病進(jìn)展。

驗(yàn)案舉例

劉某，男，73歲，2019年12月16日初診。發(fā)現(xiàn)尿蛋白及肌酐升高2年余，加重3個月。患者糖尿病病史25年，長期口服格列吡嗪、二甲雙胍、阿卡波糖控糖。2017年外院就診時發(fā)現(xiàn)蛋白尿，伴尿肌酐升高(具體不詳)，長期口服腎炎康復(fù)片治療。3個月前因血糖控制欠佳，伴體重減輕15 kg于外院就診，尿蛋白及肌酐仍偏高(具體不詳)。調(diào)整控糖方案為諾和銳30R早晚各10 IU皮下注射，繼續(xù)口服腎炎康復(fù)片。因患者飲食控制欠佳，血糖時有波動來診?？滔拢夯颊吣蛑信菽^多，時有腰酸怕冷，乏力，口干，雙下肢無浮腫，胃納可，小便調(diào)，大便兩日一行，夜寐安。舌暗淡，苔薄膩，脈沉細(xì)。輔助檢查：肌酐133.3 μmol/L(參考值41～81 μmol/L)，內(nèi)生肌酐清除率43.84 mL/min，尿糖(+++)，尿白蛋白201 mg/L，24h尿蛋白160 mg。西醫(yī)診斷：2型糖尿病性腎病，中醫(yī)診斷：尿濁(腎虛血瘀證)。治擬：溫腎化痰、消瘀通絡(luò)。處方：熟附片15 g，肉桂9 g，當(dāng)歸9 g，川芎9 g，三棱30 g，莪術(shù)30 g，黃芩9 g，黃連9 g，制大黃 30 g，焦梔子15 g，天麻9 g，柴胡9 g，連翹9 g，佛手9 g，知母9 g，水線草15 g，半枝蓮15 g，蜀羊泉15 g，14劑。囑患者糖尿病飲食。

2019年12月30日二診。藥后泡沫尿較前稍減少，腰酸怕冷、乏力均有所改善，口干，大便欠暢，三日一行，舌脈同前。上方改制大黃為40 g，14劑。

2020年1月13日三診。泡沫尿減少，無腰酸怕冷，稍乏力，口干仍有，二便調(diào)，舌暗，苔薄白，脈細(xì)。輔助檢查：肌酐64.6 μmol/L，尿糖(-)，尿白蛋白52.5 mg/L，24h尿蛋白134 mg。上方加南沙參15 g，北沙參15 g，7劑。

2020年1月20日四診。泡沫尿明顯減少，一般情況可，無明顯不適，復(fù)查肌酐59.2 μmol/L，內(nèi)生肌酐清除率56.82 mL/min，尿糖(-)，尿白蛋白42.4 mg/L。效不更方，原方繼服14劑。后續(xù)均在原方基礎(chǔ)上略有加減，繼續(xù)服用3個月后，復(fù)查肌酐59.2 μmol/L，尿糖(-)，尿白蛋白18.2 mg/L。

按：本案患者年逾花甲，脾腎漸虧，且平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩及甜食，使脾胃功能受損，脾氣更虛，脾主運(yùn)化，脾虛運(yùn)化失職，水濕內(nèi)生，日久化生痰濁；腎虛，腎失封藏，腎關(guān)不固，精微物質(zhì)下泄；“久病必瘀，久病入絡(luò)”，消渴日久，臟腑功能失調(diào)，痰濁阻滯脈絡(luò)，血液運(yùn)行不暢而致血瘀。辨證屬腎虛血瘀。處方以附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽；黃芩、黃連、制大黃、梔子清熱泄?jié)幔⒅萍s熱藥燥性；配以柴胡、連翹、佛手、水線草、半枝蓮、蜀羊泉清熱解毒、疏調(diào)三焦；當(dāng)歸、川芎、三棱、莪術(shù)活血化瘀通絡(luò)；天麻助陽通絡(luò)；知母清熱養(yǎng)陰、生津止渴。二診大便不暢，增加了制大黃的用量，以加強(qiáng)泄?jié)峁π?。三診時舌苔已清，口干仍有，加用南北沙參以加強(qiáng)養(yǎng)陰生津。本病彭老治療上緊扣DN虛、痰、瘀的關(guān)鍵性病機(jī)，注重扶正與祛邪相結(jié)合，諸藥合之，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治，悉證自除。

綜上，糖尿病腎病是糖尿病的一種微血管并發(fā)癥[5]。彭培初教授通過臨床觀察，從溫通痰瘀方治療糖尿病腎病所取得的療效進(jìn)行思考，認(rèn)為溫通法在治療微血管病變引起的疾病中，具有獨(dú)特作用。未來可深入探究兩者之間的關(guān)系，完善溫通痰瘀方對DN治療作用的病理研究，將中醫(yī)理論與現(xiàn)代生理病理相結(jié)合，使溫通法在微血管疾病中得到更加廣泛及有效的運(yùn)用。