浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院(杭州，310007) 王如燁 陳 赟 章 勤

樓英(1332—1400年) ,字全善,一名公爽,號(hào)全齋,浙江蕭山人,明初著名醫(yī)學(xué)家。樓英自幼潛心醫(yī)道,博覽《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》及歷代名醫(yī)方論,歷30年而以醫(yī)名世,除聰穎好學(xué)外,亦得益于家學(xué)淵源[1]。他一生撰有諸多著作，其中尤以《醫(yī)學(xué)綱目》名著于世。其所著《醫(yī)學(xué)綱目》中《婦人部》計(jì)兩卷，涉及月經(jīng)病者為卷三十四，其中論及經(jīng)水過期、經(jīng)不及期、經(jīng)水先后不定期、經(jīng)水過多、經(jīng)水過少等14種相關(guān)疾病，共18種病證，分別收集了張仲景、李東垣、劉河間等醫(yī)學(xué)大家以及《素問病機(jī)氣宜保命集》《婦人大全良方》等醫(yī)學(xué)著作中有關(guān)月經(jīng)病病因病機(jī)、病證分型及證治方藥的論述，并加以分類、評價(jià)、補(bǔ)充與總結(jié)，內(nèi)容豐富全面，論述頗為詳細(xì)，對后世認(rèn)識(shí)及治療月經(jīng)病有較好的參考價(jià)值。

病因病機(jī)

樓英在《醫(yī)學(xué)綱目》中對月經(jīng)病的發(fā)生、發(fā)展做了較為詳盡的敘述，其病因病機(jī)內(nèi)容多關(guān)乎臟腑陰陽、氣血虛實(shí)等。所論及的月經(jīng)病病因包括六淫邪氣、七情內(nèi)傷、攝生失度、先天稟賦不足以及血瘀、痰濕等內(nèi)生之病理產(chǎn)物；其病機(jī)統(tǒng)而概述即臟腑沖任氣血損傷，胞宮失于定期藏瀉。

1.六淫邪氣，與血相搏

在樓英所述的月經(jīng)病之六淫病因中，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火之“六淫邪氣”除了由外感受之外，人體臟腑、氣血、陰陽等偏盛偏衰所內(nèi)生之邪氣亦可導(dǎo)致類似的證候，故亦在此論及。朱丹溪有言“婦人以血為主”，月經(jīng)病之發(fā)生、發(fā)展多與血相關(guān)。六淫邪氣最易與血相搏結(jié)，繼而致病。

縱觀《婦人部》，樓英在論及六淫邪氣病因中，大多以寒、熱、濕邪或兩邪合而致病為主。如《醫(yī)學(xué)綱目·卷三十四·調(diào)經(jīng)》云：“一婦人三十歲，每因浴后，必用冷水淋通身，又嘗大驚，遂患經(jīng)來時(shí)必先少腹大痛，口吐涎水，然后行經(jīng)。”每浴后腠理大開之際，冷水淋身即外感寒濕之邪入侵，寒濕為陰邪，感之易傷陽氣，其性收引凝滯，血脈凝澀不通，故見經(jīng)前少腹大痛。寒邪亦可致胞寒宮冷，血澀氣滯，故經(jīng)水量澀少且月經(jīng)后期?！夺t(yī)學(xué)綱目·卷三十四·調(diào)經(jīng)》云：“蓋陰氣乘陽，則胞寒氣冷，血不營運(yùn)，經(jīng)所謂天寒地凍，水凝成冰，故令乍少而在月后。”

若機(jī)體自身陽氣過盛或感受外淫暑熱之邪，陽邪致病，多使血流散溢，熱迫血行，故見經(jīng)水過多或先期。如《醫(yī)學(xué)綱目·卷三十四·調(diào)經(jīng)》云：“若陽氣乘陰，則血流散溢，經(jīng)所謂天暑地?zé)?，?jīng)水沸溢，故令乍多而在月前?！被蚧馃嶂俺脵C(jī)入于血脈，《醫(yī)學(xué)綱目》中有言“心主血，血主脈”，且“心系者，胞絡(luò)命門之脈也，主月事生孕”，故熱邪與血相搏，心火亢盛，胞絡(luò)命門之脈受損，可致“女子漏下惡血，月事不調(diào)，或暴崩不止，多下水漿之物”。

濕為陰邪，其性黏滯，易困阻氣機(jī)，氣機(jī)升降失常使得氣血失其調(diào)達(dá)，致月事不行或閉經(jīng)。《醫(yī)學(xué)綱目·卷三十四·經(jīng)閉》中提及“一婦人月事不行……乃涌出痰一二升，下泄水五六行，濕水上下皆去，血?dú)庾匀煌牧鳎率虏粸樗疂袼?，自根?jù)期而至矣”。濕邪之性重濁趨下，易襲陰位，并常挾寒熱二邪而致病。《醫(yī)學(xué)綱目·卷三十四·血崩》中論“一婦人脾胃虛損……皆由脾胃有虧，下陷于腎。與相火相合，濕熱下迫，經(jīng)漏不止，其色紫黑，如夏月腐肉之臭”。脾胃虛弱所致內(nèi)生濕邪與命門相火合之，濕熱迫下而致漏下不止，皆為濕邪致病。

2.七情內(nèi)傷，氣機(jī)失調(diào)

婦人感情多為細(xì)膩，情志過極可引起臟腑氣血紊亂，尤以氣機(jī)失調(diào)最為多見，繼而影響胞宮、沖任之藏瀉而發(fā)為月經(jīng)病。在《醫(yī)學(xué)綱目·卷三十四·調(diào)經(jīng)》中樓英有言：“婦人性執(zhí)而見鄙，嗜欲加倍，臟腑厥陽之火，無日不起，非熱而何？”雖未闡明何種情志主之，但所言之婦人多見其情志過極，氣機(jī)失調(diào)而生厥陽之火常易致病?？梢姡瑯怯⒄J(rèn)為七情內(nèi)傷為月經(jīng)病的重要病因之一?？v觀《婦人部》，其中過怒、過悲等情志變化最常被論及，其多致氣機(jī)失調(diào)而變生崩漏、閉經(jīng)、帶下病等疾病?！夺t(yī)學(xué)綱目·卷三十四·血崩》中曰：“江氏婦，三十五六歲，墮胎后血不止，食少中滿，倦怠不起，予作怒氣傷肝，感動(dòng)胃氣?！迸瓪鈧?，肝氣亢盛而乘脾土，使脾氣虧虛運(yùn)化失司而致痰濕內(nèi)生，氣機(jī)失調(diào)血不循經(jīng)而致崩漏下血。又如悲哀太甚，傷及胞絡(luò)，氣血失于藏泄，繼而發(fā)為漏下。樓英于《醫(yī)學(xué)綱目·卷三十四·血崩》有曰：“夫女子血崩，多因大悲哭，悲甚則肺葉布，心系為之急，血不禁而下崩?！苯钥梢娭?。

3.生活失度，氣血失和

生活失于調(diào)攝，如房事不節(jié)、飲食勞倦等因素，亦可致臟腑氣血失其正常的調(diào)達(dá)，使沖任失調(diào)、胞宮失去正常的藏泄功能，導(dǎo)致閉經(jīng)、崩漏等月經(jīng)病的發(fā)生。

若醉入房中，房事不節(jié)，易傷肝血腎精，而致血枯經(jīng)閉。樓英引《素問》言：“若醉入房，中氣竭，肝傷，故月事衰少不來也。”又或因飲食不節(jié)，或因勞形傷體，使脾胃虛弱痰濕內(nèi)生，氣血失和血脈失于濡養(yǎng)，心主血脈系胞絡(luò)，心火內(nèi)生迫血妄行故見崩中漏下?！夺t(yī)學(xué)綱目·卷三十四·血崩》中有曰：“女子漏下惡血，月事不調(diào)，或暴崩不止，多下水漿之物。皆由飲食不節(jié)，或勞傷形體，或素有心氣不足，因飲酒勞倦……皆由脾胃虛而心胞乘之，故漏下血水不調(diào)也?！庇钟小爸伪缆┎恢?。蓋心氣不足，勞役及飲食不節(jié)所得”及“氣血?jiǎng)趥?，沖任脈虛，經(jīng)水非時(shí)忽然崩下”，可見飲食勞倦致心脾氣虛，沖任虛損，虛不攝血而崩漏不止。

4.稟賦不足，后天失養(yǎng)

人之先天稟賦源之于父母，并受后天的環(huán)境、飲食、氣候、致病因素等影響，若先天稟賦不足，素體脾胃虛弱可致閉經(jīng)、經(jīng)水過多等??；后天失于調(diào)攝，纏綿病榻，久病體虛，損耗氣血津液亦可致經(jīng)水后期、閉經(jīng)等月經(jīng)病的發(fā)生。

《醫(yī)學(xué)綱目·卷三十四·調(diào)經(jīng)》中言“一婦人，脈弦而大，不數(shù)。形肥，初夏時(shí)倦怠，月經(jīng)來時(shí)多。此稟受弱，氣不足攝血，故行多”。此案中見婦人稟賦氣虛，故形肥易倦，因氣不攝血故而經(jīng)水來時(shí)量多。又有“婦人脾胃久虛，形體羸弱，氣血俱衰，而致經(jīng)水?dāng)嘟^不行，或病中消胃熱，善食漸瘦，津液不生……病名曰血枯經(jīng)絕”。若素體脾胃虛弱，氣血生化乏源，則經(jīng)水無源以化，可致血枯經(jīng)閉；或因久病失養(yǎng)，津液暗耗，久病及腎，經(jīng)水失其所源，亦致血?？萁?，經(jīng)閉不行。

5.瘀血痰飲，阻滯經(jīng)脈

瘀血致病，阻滯沖任、胞絡(luò)、經(jīng)脈，使氣血壅滯不暢，可致痛經(jīng)。《醫(yī)學(xué)綱目·卷三十四·調(diào)經(jīng)》中云：“交加地黃丸……治婦人經(jīng)不調(diào)，血塊氣痞，肚腹疼痛。”其中血塊氣痞即為氣血壅滯的表現(xiàn)，可見肚腹疼痛之癥。氣血運(yùn)行阻滯，亦可發(fā)為閉經(jīng)。如樓英在調(diào)經(jīng)篇中指出以“血極膏”“抵當(dāng)湯”及馬鞭草熬膏三方“治污血有熱而經(jīng)閉”，即“瘀熱”所致閉經(jīng)；以“紅花當(dāng)歸散”“牛膝散”“溫經(jīng)湯”“桂枝桃仁湯”“萬病丸”及“通經(jīng)丸”六方為主，“治污血有寒而經(jīng)閉”，即治瘀血寒凝之“閉經(jīng)”。瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)血脈，使血不循經(jīng)，溢于脈外，則見“崩漏”。如《醫(yī)學(xué)綱目·卷三十四·血崩》篇中提出，血崩“其治法宜開結(jié)痰，行滯氣，消污血”?？梢婐鲅?、痰飲為其發(fā)病的原因之一。故若痰飲阻滯血脈經(jīng)絡(luò)，亦可致血不能歸于其隧道而行，發(fā)為崩漏。又有言“治膈間濕痰而崩止者”，皆為此意。痰飲為有形實(shí)邪，阻滯氣血運(yùn)行，沖任胞絡(luò)失暢，亦可見經(jīng)閉不行。如樓英在《醫(yī)學(xué)綱目·卷三十四·調(diào)經(jīng)》中引朱丹溪以“導(dǎo)痰湯”等方“治痰結(jié)胸腹而經(jīng)閉”并加以論述。

治則治法

“婦人以血為主，血屬陰，易于虧欠”，樓英在《醫(yī)學(xué)綱目·卷三十四·婦人通治方論》中引丹溪之言如是說。且樓英認(rèn)為“血為氣之配”，故而氣血為女子之根本，若氣血失衡則內(nèi)生為病或致外邪易侵。故而月經(jīng)期、量、色、質(zhì)之異常，皆與沖任氣血相關(guān)，月經(jīng)病之診治，以調(diào)和氣血為首要。

樓英關(guān)于月經(jīng)病的論述中，氣血之調(diào)和需以虛實(shí)寒熱加以辨證。調(diào)氣需辨明氣虛、氣滯，分別以補(bǔ)氣、理氣而治。理血?jiǎng)t據(jù)血虛、血熱、血寒、血瘀為要，分別治之以補(bǔ)血養(yǎng)血、清熱涼血、溫經(jīng)散寒、活血化瘀。若氣血合病，則需辨其主次，合而治之。在樓英所著之《醫(yī)學(xué)綱目》中，除了調(diào)和氣血為主要治則之外，常提及痰濕阻滯而致病，故化濕開痰也為重要的治法之一。

1.調(diào)氣法

補(bǔ)氣 樓英在《醫(yī)學(xué)綱目·卷三十四·調(diào)經(jīng)》中言：“月經(jīng)來時(shí)多。此稟受弱，氣不足攝血，故行多?！彼幱冒仔g(shù)、黃芪、人參等補(bǔ)氣之品以補(bǔ)一身之氣，氣足則攝血有能。多適用于氣虛不攝血之月經(jīng)過多、崩漏等月經(jīng)病。

理氣 因婦人善愁多思，情志抑郁，氣機(jī)不暢多易致病。又因寒濕、濕熱、瘀血、痰濕等重滯之邪阻滯氣機(jī)，亦可導(dǎo)致氣機(jī)不暢，故理氣行滯之法常與化濕、祛瘀等法相結(jié)合。樓英認(rèn)為，其適用于氣滯血瘀證之痛經(jīng)、月經(jīng)過少、閉經(jīng)或氣滯痰凝血瘀之崩漏等。其在《醫(yī)學(xué)綱目·卷三十四·調(diào)經(jīng)》中曾引言：“四物四兩，加玄胡索、苦楝、檳榔、木香各一兩，治經(jīng)事將行，臍腹絞痛。”又有《醫(yī)學(xué)綱目·卷三十四·血崩》篇中言：“備金散治婦人血崩不止?！狈街杏盟幱邢愀阶?四兩，炒)，當(dāng)歸尾(一兩二錢)，五靈脂(一兩，炒)?？梢娪盟幎嘁詸壚啤⒛鞠?、香附、川楝子等理氣行滯、調(diào)理氣機(jī)。

2.和血法

補(bǔ)血養(yǎng)血 經(jīng)血的盈虧是沖任胞絡(luò)充盈虧虛之征象。血屬陰易虧，故而補(bǔ)血養(yǎng)血法為治療月經(jīng)病的根本。樓英在《醫(yī)學(xué)綱目·卷三十四·婦人治法通論》中有言：“凡婦人百病，只四物湯加吳茱萸煎。若陽藏少使茱萸，陰藏多使茱萸，無不效者。”四物湯是補(bǔ)血養(yǎng)血的代表方，在月經(jīng)病論治中的重要性不言而喻。

清熱涼血 熱為陽邪，無論是素體陽盛、外感熱邪、過食辛辣、肝郁化火，或陰液虧虛等因素所造成的血熱之證，引起月經(jīng)過多、崩漏、月經(jīng)先期等病癥，皆可施以清熱涼血之法治之。樓英在《醫(yī)學(xué)綱目·卷三十四·調(diào)經(jīng)》中，常引用丹溪之言論，如“經(jīng)不及期者，血熱，四物湯加黃連”等，其論述治法用藥多提及黃芩、黃連、黃柏等清熱之品，以清血熱、寧血海，治血分妄動(dòng)。同樣，由陰虛所致之陰虛血熱也適用清熱涼血之法，與滋陰之品合用以達(dá)滋陰清熱涼血之效。在《醫(yī)學(xué)綱目·卷三十四·血崩》篇中有言：“涼血地黃湯，治婦人血崩。是腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火，故血走而崩也?！狈街兴蒙?、黃芩、黃連、黃柏有滋陰清熱涼血之效，使血海得寧，血循經(jīng)而走。

溫經(jīng)散寒 寒邪客于沖任胞絡(luò)，因寒性收引，血行不暢，故常易致痛經(jīng)、閉經(jīng)、月經(jīng)后期等月經(jīng)病。樓英認(rèn)為溫經(jīng)散寒法常適用于此類病癥，處方選藥多用肉桂、干姜、川椒、川烏等以達(dá)溫經(jīng)散寒之功。樓英在《醫(yī)學(xué)綱目·卷三十四·調(diào)經(jīng)》中論述“污血有寒而經(jīng)閉”之論治時(shí)，以溫經(jīng)湯、牛膝散等方主之，使經(jīng)脈氣血得溫則行，沖任血行得暢，因寒而致之月經(jīng)病自然而愈。

活血化瘀 因寒凝、熱灼、氣滯、氣虛或金刃刀傷所致血的流動(dòng)滯緩或血不循經(jīng)溢于脈外形成離經(jīng)之血，皆可屬瘀。樓英論治血瘀之證，用藥多蒲黃、五靈脂、牛膝、芍藥、桃仁、玄胡索、川芎、紅花等活血化瘀之品。因血瘀常易與寒、熱、濕等邪合而為病，故在活血化瘀的基礎(chǔ)上常合以溫經(jīng)散寒、清熱涼血、益氣化濕等治法。在卷三十四中多處都有體現(xiàn)。如在治療閉經(jīng)之時(shí)分“污血有寒而經(jīng)閉”與“污血有熱而經(jīng)閉”，皆以瘀血為主因，繼以寒熱分而論治。因多種病因皆可導(dǎo)致血瘀內(nèi)生，故活血化瘀之法在樓英論治月經(jīng)病中的地位不可小覷。

3.化濕開痰

濕為陰邪，其性重濁黏滯，易阻滯沖任胞脈，使氣血不暢，繼而引起閉經(jīng)、月經(jīng)后期、崩漏、痛經(jīng)等。因痰濕為有形實(shí)邪，常易與寒、熱、瘀相搏結(jié)，故而多濕熱、寒濕、痰瘀致病，治法上多用健脾化濕、清熱化濕、溫化寒濕、化瘀除濕等。樓英在《醫(yī)學(xué)綱目·卷三十四·經(jīng)閉》中有言：“丹溪治痰結(jié)胸腹而經(jīng)閉之法，皆用輕劑導(dǎo)痰降火也。”其中導(dǎo)痰降火法，用藥以白術(shù)、滑石健脾化濕之品合以黃芩、黃連等清熱燥濕之藥味。而《醫(yī)學(xué)綱目·卷三十四·血崩》篇中以較大篇幅論述了血崩“開結(jié)痰、行滯氣、消污血”之治法，其中“開結(jié)痰”以二陳湯加白術(shù)、縮砂等藥味以達(dá)健脾化濕開痰之效。樓英認(rèn)為，痰濕為邪常易致病，而開痰化濕為月經(jīng)病的基本治法。

樓英作為浙派名醫(yī)中一位大家，其所著《醫(yī)學(xué)綱目》中論治月經(jīng)病之病因病機(jī)總概括為七情、六淫、氣血失調(diào)、稟賦后天不足及痰飲瘀血五大類，治則治法總概括為調(diào)氣、和血、化濕開痰三種。樓英在《醫(yī)學(xué)綱目》一書中對月經(jīng)病論治的思想總結(jié)頗為具體，值得后世思考與借鑒。