安徽中醫(yī)藥大學(xué)(合肥，230038) 江宇航 賀明玉 指 導(dǎo) 周 雯

在《金匱要略·奔豚氣病脈證治》中記有“病奔豚，有吐膿，有驚怖，有火邪，此四部病，皆從驚發(fā)得之”，在此張仲景提出了奔豚、吐膿、驚怖和火邪可統(tǒng)稱為四部病的觀點(diǎn)，并將此四病的病因都?xì)w結(jié)于情志因素作用。

由于該篇論述的主體是奔豚氣病，因此歷代注家在注解此篇時(shí)大多僅著眼于主病卻未對(duì)并列的四部病進(jìn)行詳細(xì)論述，大多只簡單地遵從仲景原文而未對(duì)吐膿進(jìn)行詳細(xì)論述，故本文將從以下幾個(gè)方面論述仲景為何會(huì)將吐膿與驚聯(lián)系在一起。

驚 恐

驚恐是存在于日常生活中并能對(duì)人體產(chǎn)生重要影響的一種情志活動(dòng)，早在《內(nèi)經(jīng)》中就對(duì)驚恐有所論述。

1.情志致病

情志致病在中醫(yī)的病因中占有很重要的地位，很多疾病的發(fā)生都與情志活動(dòng)有著密切的關(guān)聯(lián)。張仲景認(rèn)為，情志致病的主要機(jī)制有兩種，一是通過不同的情志變化對(duì)人體氣機(jī)產(chǎn)生影響而致病，另一個(gè)則是直接傷及臟腑，影響其本身的生理功能而產(chǎn)生疾病[1]。

在《金匱要略》中關(guān)于情志致病的論述有百合病、虛勞病挾瘀血、奔豚氣病、肝著、驚悸證、咽中梗阻和婦人臟躁等八處[2]。針對(duì)奔豚氣病和驚悸證的病因，仲景明確提出了驚恐是一個(gè)主要因素。

2.驚恐的影響

在《素問·舉痛論》中有“余知百病生于氣……恐則氣下……驚則氣亂”的相關(guān)記載，即很多的疾病產(chǎn)生都是由于氣機(jī)發(fā)生紊亂，而情志對(duì)人體造成的影響主要就是體現(xiàn)在氣機(jī)運(yùn)動(dòng)方面，其中恐會(huì)令氣向下運(yùn)動(dòng)，驚會(huì)使氣的運(yùn)動(dòng)變得混亂而無規(guī)律。故《內(nèi)經(jīng)》中，驚恐情志可導(dǎo)致疾病的觀點(diǎn)早已經(jīng)形成。此外，在《五運(yùn)行大論》一篇中更是將恐對(duì)人體臟腑產(chǎn)生的傷害直接定位，明確提出“恐傷腎”的觀點(diǎn)。而腎在生理上又有著納氣的作用，當(dāng)腎受到影響時(shí)必然會(huì)令氣無所納而上沖逆亂，由此致病。

在宋代《三因極一病證方論》中也曾提出“驚傷膽”的觀點(diǎn)，認(rèn)為驚會(huì)損害作為中正之官的膽腑，從而影響全身氣機(jī)的正常運(yùn)行而發(fā)生氣亂。

吐 膿

1.膿的形成

仲景所謂的吐膿包括兩種情況，一是肺系疾病中的肺癰，二是脾胃系疾病中胃腸癰膿所致。二者雖然所屬的系統(tǒng)不同，但在病因病機(jī)上都與火熱之邪相關(guān)?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中載：“熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥。”張仲景認(rèn)為肺癰是由于風(fēng)熱襲肺，致使血?dú)獠煌ǎ諟诜味療岚l(fā)為癰膿。而在腸癰的論述中也載有“諸癰腫，欲知有膿無膿，以手掩腫上，熱者為有膿，不熱者為無膿”這一辨有膿與否的方法，這與目前學(xué)界一致認(rèn)可的濕熱壅盛導(dǎo)致胃腸熱盛肉腐而產(chǎn)生內(nèi)癰的病機(jī)相契合。

所以，無論是肺癰，還是胃腸的內(nèi)癰，其發(fā)生的主要病機(jī)都離不開熱邪的影響。無論是外感六淫，還是體內(nèi)有所痞堅(jiān)，最后產(chǎn)生內(nèi)癰的原因都是火熱之邪在發(fā)揮其致病特性。

2.吐的病機(jī)

人體正常的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)形式包括“升、降、出、入”四種，“吐”可看作是一種非正常的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)。

肺癰吐膿是由于肺氣的宣發(fā)肅降受到影響，使肺氣上逆引起咳嗽，并將肺中所成癰膿隨咳嗽由口吐出；而脾胃系疾病嘔吐的病因病機(jī)在《內(nèi)經(jīng)》的論述中認(rèn)為，由寒熱濕等外邪侵襲導(dǎo)致胃氣上逆所引起；而在《金匱要略》中，張仲景則認(rèn)為六經(jīng)病都可致嘔吐，但也都離不開胃氣上逆這一因素[3]。

由此看來，無論是肺癰咳嗽所致的吐還是脾胃系中胃氣上逆所致的吐，都和人體氣機(jī)失調(diào)有關(guān)，且都是當(dāng)降不降反而向上沖逆所引起的。

驚恐與吐膿

驚恐作為一種常見的情志活動(dòng)，在各種疾病的病因中都有它的存在。但是在《金匱要略》中雖然提及了四部病，可歷代注家對(duì)此條文的解釋都不盡相同。有些注家對(duì)此條文避而不談，認(rèn)為無法解釋[4]，也有不少學(xué)者對(duì)此表達(dá)了自己的觀點(diǎn)，但觀點(diǎn)皆有些偏頗。

1.存在錯(cuò)簡

這一觀點(diǎn)就以陳慎吾[5]和何任[6]的解釋為代表。他們認(rèn)為《金匱要略》的條文過于簡單，且后文中除了對(duì)奔豚氣病的論述外沒有其他四部病的條文，便認(rèn)為是在流傳的過程中有脫簡，所以并未有過多的解釋。

2.移熱而致

這一觀點(diǎn)來自尤在涇所著的《金匱要略心典》。他認(rèn)為吐膿是由于肝經(jīng)之熱移至胃腸而發(fā)生的[7]，即驚恐并非是致使吐膿的直接原因，而是令本身存在的火熱之邪發(fā)生轉(zhuǎn)移，從而產(chǎn)生吐膿的癥狀而表現(xiàn)于外。

3.驚即心經(jīng)[8]

也有注家認(rèn)為仲景所說的驚恐并非是指情志活動(dòng)，而是以情志來指代經(jīng)絡(luò)，又因?yàn)樾臑榫髦?，主神明，最易受到情志活?dòng)的影響，故此處的驚恐是指代心經(jīng)，即張仲景在本篇中所闡述的四部病，其發(fā)生機(jī)制都與心經(jīng)有關(guān)，而非是情志影響。

4.借主定賓[9]

近代研究《傷寒論》的學(xué)者在總覽《傷寒論》與《金匱要略》之后，認(rèn)為張仲景在寫作方式上善用“借主定賓”的手法，即雖在論述疾病時(shí)會(huì)點(diǎn)出他病，但主要是為了強(qiáng)調(diào)所要論述的疾病。這一解釋雖符合仲景的寫作習(xí)慣，但也未明確解釋四部病的病因之中都有驚的影響。

5.本有蓄膿

以呂志杰[10]為代表的一些學(xué)者認(rèn)為，無論是咳嗽還是嘔吐所出的膿物都不是在驚恐下所導(dǎo)致的，而是病人本身所存在的蓄膿。這一解釋也是符合仲景當(dāng)時(shí)所處的時(shí)代環(huán)境，因?yàn)槠湓凇秱摗坟赎幉∑幸灿蓄愃频拿枋觯骸柏赎幹疄椴　硠t吐蛔?！奔床∪吮旧眢w內(nèi)有蛔蟲存在才會(huì)在疾病發(fā)生過程中嘔出。

小 結(jié)

雖然以上的觀點(diǎn)對(duì)于吐膿和驚恐之間的解釋都有可取之處，但按原文解釋這些又有所不全。按仲景四部病原文來看，這四者之間也可存在相互聯(lián)系，可以從以下兩個(gè)方面來理解。

一是“火生驚膿，氣逆而吐”。在《素問·至真要大論》中的病機(jī)十九條有“諸逆沖上，皆屬于火……諸病胕腫，疼酸驚駭皆屬于火”的論述，這就是說，火邪除了可以是驚駭?shù)囊粋€(gè)病因且使人身產(chǎn)生癰膿外，還可以直接作用于氣機(jī)的運(yùn)行，使其上沖。如此一來，由火邪而形成的膿物就可直接隨火邪所致的上沖氣機(jī)吐出，而表現(xiàn)為吐膿。此外，現(xiàn)代也有學(xué)者認(rèn)為雖然吐膿無法解釋[11],但是都廣泛接受“火邪致驚恐，而非驚恐致火邪”的觀點(diǎn)。而如此火邪在直接使人體產(chǎn)生癰膿之外并令病人產(chǎn)生驚恐情緒，最終使由火邪而形成的癰膿在因火致驚的過程中所間接產(chǎn)生的逆亂氣機(jī)作用下而吐出，也可表現(xiàn)為吐膿。

二是“驚恐令郁，痞堅(jiān)化膿”。在上文中已論述了情志對(duì)人體氣機(jī)的影響是有違正常氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的，而這些不循常道的氣就可能在體內(nèi)發(fā)生滯留形成氣郁或伴有逆亂沖撞的情況?！兜は姆ā分性f陽郁即可化作火郁[12],而火郁則又可發(fā)生肉腐成膿，膿物隨逆亂的氣機(jī)排出體外可發(fā)為吐膿。

總覽仲景著作，我們可以知道他治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，其在《傷寒論》與《金匱要略》中在遇到相似或有相同病因病機(jī)的疾病時(shí)，都會(huì)清楚地點(diǎn)明二者之間的區(qū)別，或者在之后的條文中于脈象上加以不同論述。而仲景在此處卻將四部病歸為一起以驚恐病因相互串聯(lián)，未給出具體的解釋。結(jié)合其之前對(duì)于各類疾病的論述，仲景并不會(huì)在無臨床經(jīng)驗(yàn)的情況下對(duì)疾病加以描述，故此處也絕非錯(cuò)筆。

綜合各家注解，我們發(fā)現(xiàn)，歷代注家雖然對(duì)此處仲景將吐膿歸于四部病且提出驚恐情志是一個(gè)重要的致病原因頗有懷疑，但大多也秉持尊重仲景本意，隨文闡發(fā)或歸為錯(cuò)簡，而未反駁其所說。

故我們在總結(jié)前人對(duì)于此條文的注解基礎(chǔ)上，輔以仲景時(shí)代頗具影響力的中醫(yī)學(xué)相關(guān)著作中基礎(chǔ)理論知識(shí)來解釋此處吐膿與情志之間的聯(lián)系。早在《內(nèi)經(jīng)》中就記載有關(guān)于驚會(huì)使氣機(jī)逆亂的內(nèi)容，在病機(jī)十九條中有火邪致膿腫且可有諸逆沖上的論述。

本文以“火生驚膿”“驚恐生郁”兩點(diǎn)來解釋仲景將四部病之吐膿與驚恐相聯(lián)系的原因，既使仲景四部病間的聯(lián)系更為緊密，又彌補(bǔ)了前人對(duì)于此條文避而不談的缺憾。