上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海，201203) 于 凌

2020年初，新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)突如其來。舉國為之傾力付出的同時，也在抗疫斗爭中不斷總結(jié)經(jīng)驗和反思教訓(xùn)。其中，中醫(yī)藥所發(fā)揮的主力軍作用日益凸顯。中華民族數(shù)千年來，歷經(jīng)多次大疫而延綿不絕，說明中醫(yī)應(yīng)對疫情的理念與措施必定有其可取之處。當(dāng)我們重新審視中醫(yī)古籍時，會發(fā)現(xiàn)古代疫病醫(yī)案中蘊(yùn)藏著許多值得重新思索與深入實踐的地方。筆者擬從古代疫病醫(yī)案中某些關(guān)于時疫的治則治法以及預(yù)防與調(diào)攝等方面的記載來擷取實戰(zhàn)經(jīng)驗，為抗擊疫情提供思路。

對新冠肺炎治療常法的啟示

新冠肺炎與其他普通外感病證相比，盡管病程、癥狀及病機(jī)變化更為復(fù)雜，但總體上屬于外感疾病，因此治療總則應(yīng)貫徹“治外感如將”的理念，以迅速、徹底地祛除疫毒為首務(wù)。

1.甘寒清解

甘寒清解是古代醫(yī)案治療疫病普遍運(yùn)用的方法。清代孫一奎以其治療時疫的切身體會總結(jié)“天行之疫……治多先以甘寒清解之劑(即小柴胡湯合白虎湯加以化裁[1]29)投之，熱退即以四物湯以補(bǔ)陰血，稍加清熱之劑……”并強(qiáng)調(diào)該經(jīng)驗的實用性與重要性，其曰：“用錄之以告同志者，使治法當(dāng)隨時俗而變，而常套不可不脫也?！盵1]56另有《洄溪醫(yī)案·瘟疫》記載的一則醫(yī)案則明示甘寒清解法具有可推廣性，其曰：“雍正十年，昆山瘟疫大行……汪翁天成亦患此癥，身熱神昏，悶亂煩躁，脈數(shù)無定。余以清涼芳烈，如鮮菖蒲、澤蘭葉、薄荷、青蒿、蘆根、茅根等藥，兼用辟邪解毒丸散進(jìn)之，漸知人事……不妨施濟(jì)，語出而求治者二十七家，檢其所復(fù)，皆香燥升提之藥，與證相反。余仍用前法療之……愈者二十四，死者止三人，又皆為他醫(yī)所誤者，因知死者皆枉。”[2]此案不僅明確提出當(dāng)年疫情的典型臨床表現(xiàn)和標(biāo)準(zhǔn)用藥方案，更進(jìn)一步將該方案推而廣之，普獲良效。又如《類證治裁》一案載：“甲戌春大疫……疫邪始伏募原，繼乃表里分傳，不比風(fēng)寒自表傳里，治法必分徹表里之熱，方不逆入心包……”[3]71不僅強(qiáng)調(diào)要重視清解之法，更進(jìn)而闡明“分徹表里之熱”的具體方案。可見，清解法在疫病(尤其是熱郁階段)中運(yùn)用的普適性。

2.辛開散邪

對于疫病初入人體，癥狀尚不顯，或疫邪類型仍不明確的病例，不過于偏寒或偏熱的辛開散邪法較為適宜，但辛味方藥的配伍要避免過于溫燥。目前新冠肺炎的治療已出現(xiàn)各種用藥方案，在對用藥寒溫的把握上存在較大差異，似乎多數(shù)傾向于寒涼藥物的運(yùn)用[4]，但也有主張用麻黃劑的提法[5]。這種意見的不統(tǒng)一除了對疾病本身病機(jī)變化的認(rèn)識存在差異外，也源于對中醫(yī)病因及病機(jī)概念的理解部分受到了西醫(yī)病因及病理概念的影響。中醫(yī)倡導(dǎo)“辨證求因”，而不是直接確定病因；治病主張“謹(jǐn)守病機(jī)”，而不是消除病因。

對于新冠肺炎的疫情而言，早期病機(jī)的主線為寒濕傷陽，并名之以“寒濕疫”[6]。將古代治療時令病的經(jīng)驗(如荊防敗毒散或十神湯等擅于疏散又不過于溫燥的方藥配伍)，作為群體性預(yù)防用方[7]非常值得嘗試，但若治療中過用麻黃劑則不甚恰當(dāng)。尤其是疫病暴發(fā)流行后，寒濕病證的特點已經(jīng)不是主流，在多數(shù)病人寒濕疫邪已經(jīng)轉(zhuǎn)為熱毒類證時，辛溫發(fā)散的方法已經(jīng)不合適了。在對新冠肺炎的治療過程中，不能囿于“寒濕疫”或“寒疫”之名而過用溫燥。諸多古代疫病醫(yī)案中“率用辛溫散寒，故往往輕者致重，重者致死”[8]1013的告誡要引起重視。

3.芳香宣透

新冠肺炎的主要癥狀除發(fā)熱、咳嗽外，多以納差、乏力、納呆、便溏/腹瀉、食欲減退、膩苔等濕濁癥狀為主[9，10]，并有起病隱匿、持續(xù)時間相對較長，且易反復(fù)等病程特點，說明濕以及由濕引起的各種阻滯是其重要病機(jī)特征。故有學(xué)者提出新冠肺炎屬于“濕疫”的范疇，主要病機(jī)為疫戾濕毒犯肺，氣機(jī)閉阻，肺脾氣虛，應(yīng)以解毒宣肺、健脾化濕貫穿始終[11]，與《南雅堂醫(yī)案·瘟疫門》“時疫兼夾濕溫，最忌辛溫重劑，擬用滲利”[12]的思路大體一致，但新冠肺炎疫情的濕滯特征比普通的濕阻類病證更為嚴(yán)重復(fù)雜，且具有典型的外感疫毒特征。因此，普通的化濕、滲濕等法已顯無力，而芳香宣透法則能四兩撥千斤，即《臨證指南醫(yī)案·疫》金氏疫病案中提到的“清解之中，必佐芳香宣竅逐穢”[13]的治療策略，故在此疫病中要引起足夠重視?！稖厥厢t(yī)案·瘟疫》亦指出：“身重微熱,疲軟頭昏,胸膈痞滿,舌苔厚滑,不思飲食,大小便俱不通利,其脈模糊,表里難辨,醫(yī)不得法,數(shù)日必死,又傳染他人……余用菩提救苦湯……其方重在芳香散邪，宣通脾胃?！盵14]另有《類證治裁》云：“濕邪搏熱，僭踞上中焦，速速透解，毋俾出入募原，釀成陷里重癥?！盵3]73更強(qiáng)調(diào)宣透之法貴在疾速，切勿遲疑。

4.通滯降濁

通滯降濁法是基于“肺與大腸相表里”的中醫(yī)理論提出的針對肺系實邪病證的特色療法，在古代疫病醫(yī)案中頗受重視，但在目前提出的新冠肺炎治法中應(yīng)用不多。如“宋寶慶二年……既而軍中病疫，得大黃可愈，所活幾萬人”[15]354。另有《崇實堂醫(yī)案》云：“疫癥病死之速，職此故也(穢濁、實邪上犯心胸，堵塞清竅)。此病通降為第一著……”[8]1042說明通滯降濁法的運(yùn)用在時疫治療時的普遍性和有效性，對于體質(zhì)壯實而且肺系邪毒壅滯的患者不妨一試。

在抗擊新冠肺炎的斗爭中，清肺排毒湯已經(jīng)在臨床上表現(xiàn)出色，此方針對寒、熱、濕、毒、虛諸邪，給邪氣以出路，使毒熱之邪從肺衛(wèi)宣泄而去，濕毒之邪從小便化解而去[16]。筆者猜想，如能結(jié)合古代病案中的戰(zhàn)疫經(jīng)驗，組方中進(jìn)一步考慮通滯降濁，使肺系毒滯能隨大便而去，或能更獲捷效。而且，一旦病患出現(xiàn)肺系毒滯，甚至擾及神志的時候，不可遲疑，以免貽誤戰(zhàn)機(jī)。如《芷園臆草存案》所強(qiáng)調(diào)的：“天行疫癘，乃一方氣化，人受之者，從口鼻入……然火性急烈，而中宜虛。故河間得旨，邪入里深者，莫不用下，下之中空而火性自平矣……當(dāng)下之時，真不可緩，失時之宜，無鷂著力?！盵17]5但也需要注意，通滯降濁法適合體質(zhì)壯實且毒邪也壅盛的患者，或許在古代對于“軍中時疫”頗為適宜，但對偏于老弱的患者則不宜過度使用，要謹(jǐn)慎衡量用藥的時機(jī)和用量。

對新冠肺炎兼證治療的啟示

很多新冠肺炎患者為中老年人，多兼氣血陰陽諸般虧虛，因此在上述常法的基礎(chǔ)上，還要依據(jù)不同病人的兼證特點合理化裁，從而體現(xiàn)中醫(yī)“扶正以祛邪”“祛邪以安正”的辯證關(guān)系。

1.危重病人，大補(bǔ)元陽

兼元氣大虧者，以奮力鼓動元陽，挽救生命為首要目標(biāo)。如《續(xù)名醫(yī)類案·卷五·疫》載：“縣卒申屠行父之子婦患時疫，三十余日，以成壞證。予令服奪命散(人參濃煎冷服)……凡傷寒時疫，不問陰陽老幼，誤服藥餌，困重垂危，脈沉伏，不省人事，七日以后，皆可服之，百不失一?！盵15]354此案是對疫病危重病人治療方案的一種啟示。

2.兼血虛者，補(bǔ)血疏風(fēng)

對于陰血虧虛的病患，辛散等法不宜用之太過，應(yīng)重在鞏固陰血根基，兼以疏風(fēng)。如“癸亥冬，山海關(guān)天行時疫，病者頭痛發(fā)熱，惡心口渴，神昏欲寐，四肢不舉……因人血枯，而感天時不正之氣，當(dāng)大補(bǔ)血。用首烏、枸杞、歸、地等味，少加羌活風(fēng)藥。足以應(yīng)病矣。若經(jīng)發(fā)散，立死無疑”[17]695。

3.高齡患者，輕清解散

對于高齡患者，要慮其體質(zhì)偏弱而輕用上述諸法。如孫文垣在治療金溪某太夫人(80歲)時，“以高年故不敢用硝黃，唯投以輕清解散之劑，使因微汗而解。癥脈相對，雖重可生”[1]20。這或可為高齡染疫患者治療方案的制定提供借鑒，同時“假如人言以高年病危而棄不治，豈惟非醫(yī)之存心，于病家相托之意亦孤矣”的情操也令人感慨。

4.孕產(chǎn)妊婦，辛散養(yǎng)營

對于孕產(chǎn)婦等特殊病人，可以辛散與養(yǎng)營兼顧，但也無需太多焦慮。如《時病論》云：產(chǎn)后寒疫“此寒疫也，雖在產(chǎn)后，亦當(dāng)辛散為治。擬用辛溫解表法……復(fù)用養(yǎng)營滌污之法……”[18]又有《重古三何醫(yī)案》載：“胎系于子宮，疫邪受于膜原，不相涉也。如不放心，宗陶氏黃龍法，以人參五分煎湯，送服青麟丸，此萬妥之策也。”[8]1052

預(yù)防與調(diào)攝

1.扶正達(dá)邪

新冠肺炎屬于典型的具有強(qiáng)烈傳染性的外感癘氣，因此預(yù)防環(huán)節(jié)應(yīng)備受重視?！缎l(wèi)生寶鑒·卷三》記載一個俘虜群體多人染病的狀況：“況年高氣弱，凡事宜慎，且新虜之人，驚擾氣蓄于內(nèi)，加以飲食不節(jié)，多致疾病。近之則邪氣相傳，其害為大?！盵19]可見，高年、體弱、情志刺激，加之飲食不節(jié)，是染上時疫的諸多疊加因素。古人已經(jīng)認(rèn)識到，在沒有非常有效的控制疾病傳播或治療疾病手段的條件下，個人(尤其是中老年群體)防范尤其要注意體質(zhì)、情緒、飲食等諸多方面的調(diào)整，通過扶正固本以降低發(fā)病的概率。

2.避其毒氣

盡管中醫(yī)的發(fā)病觀非常重視正氣在發(fā)病過程中的作用，但邪氣在某些極端情況下也可以上升為主導(dǎo)因素。而具有極強(qiáng)傳染性的疫病就屬于這種極端情況，因此“避其毒氣”已成為預(yù)防工作的首務(wù)。

古代社會交通不便且社會化程度低，故傳染多發(fā)生于家庭成員或鄰里之間。由于職業(yè)的特殊性及防護(hù)措施不到位，醫(yī)生染疫的情況時有發(fā)生。古代疫病醫(yī)案中對此現(xiàn)象的關(guān)注更重于民眾間的疫病傳播。如《潛邨醫(yī)案·卷二》記載了“歸安張學(xué)海，世業(yè)醫(yī)，因疫于臨證，染時疫”[8]1013的整個發(fā)病及治療過程；清代林珮琴也記錄了“余于丙夏，因診視實邪染恙，寒熱，脈浮大”[3]40，而后自行反復(fù)治療的經(jīng)歷?？梢?，對于流行病的處理，防重于治是永恒的話題，是值得在發(fā)病前期或治療早期大量投入資源的。

3.早期診斷

冬春之交是各種肺系病證的高發(fā)季節(jié)，如何從大量流感病人中快速識別出新冠肺炎患者是提高臨床診斷效率的重要問題。應(yīng)當(dāng)說，即使是今天，當(dāng)一種新的傳染源出現(xiàn)時，試劑盒的研制與量產(chǎn)，不可能在疫病暴發(fā)初期或大量病例集中的極端情況下完全滿足社會需求。針對這種情況，古人在大量的時疫病例觀察中獲得了一些體會。如《孫文垣醫(yī)案》中提出：“據(jù)脈，汗后浮數(shù)，熱尚不減，乃疫癥也”[1]55的診斷方法，以區(qū)別于普通的外感發(fā)熱?！盾茍@臆草存案》云：“天行疫癘，乃一方氣化，人受之者，從口鼻入。因人色力盛衰，為病勢輕重，審色與脈，可以先知之?！币源藦?qiáng)調(diào)中醫(yī)四診對篩選病人可作預(yù)判的可行性，進(jìn)而又通過“疫者……其病之因，從寒郁火，其色當(dāng)紫……故舌色深紅……謂之將瘟舌。而脈體須浮，浮脈象火，病發(fā)必順，若沉則邪入甚深，勢必暴焚者，逆也……”[17]5來闡釋時疫者的舌脈特征，甚至病勢判斷方法?！兑哒钜坏谩ぞ硐隆份d：“安徽富藩臺堂夫人病疫，初起但寒不熱……醫(yī)者誤認(rèn)虛寒……予曰：非虛也，乃疫耳……若是虛證，面顏不至紅赤，舌不焦，唇不燥……”[20]這提示對于不發(fā)熱的病人而言，面紅舌焦唇燥大概是診斷時疫的重要參考因素?？傊?，各種特色診斷方法值得借鑒，不能因其粗淺或有諸多不確定性就視而不見。

4.藥食宜忌

關(guān)于外感熱病是否禁食的爭論古已有之，爭論焦點主要基于進(jìn)食會增加胃腸負(fù)擔(dān)而阻礙正氣奮力抗邪，抑或適量進(jìn)食會扶助正氣而進(jìn)一步助力抗邪。筆者以為，對于普通外感六淫而言，邪氣不甚強(qiáng)，適當(dāng)禁食有利于迅速祛邪外出。而疫癘的致病特點是發(fā)病即迅速深入于里，病情多危篤，如果再限食，對本就邪毒亢猛而正氣已被重創(chuàng)的機(jī)體而言是弊大于利的。誠如明·江瓘所言：“萬歷十六年，南都大疫，死者甚眾……更數(shù)醫(yī)，皆云更數(shù)醫(yī)，皆云禁飲食，雖米飲不容下咽……禁食不與，是虛其虛，安得不死？強(qiáng)與稀粥，但不使充量，進(jìn)補(bǔ)中益氣湯而愈。”[15]39

關(guān)于峻藥緩服，古人處理時疫病在藥物煎服法方面頗為講究。如《問齋醫(yī)案·伏邪》提出：“大頭天行，乃陽明濕邪資實少陽相火……因時溫?zé)岫l(fā)，俱用急藥緩服……甘瀾水和酒煎，分十余次緩服?！盵21]又如“大黃和蜜含化者，蓋純苦下降已過病所，得蜂蜜之緩，且時時含化，未至胃中，性已宣布，不傷中下，在上之病宜異驟拔”[22]。既要用峻藥攻邪毒，又要避免虛弱病體難以招架，古人治法值得學(xué)習(xí)。

綜上所述，古代疫病醫(yī)案雖然年代久遠(yuǎn)，內(nèi)容古樸，但其中不乏真知灼見。在今后的抗疫工作中，我們需要汲取其中的營養(yǎng)，為防治策略的擬定添磚加瓦。