上海市黃浦區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(上海，200010) 徐 梅 徐蓮薇

徐蓮薇，教授、主任醫(yī)師，師承孫卓君、李祥云、肖承悰等婦科名醫(yī)，從事中醫(yī)婦科臨床工作30余年。痛經(jīng)是中醫(yī)婦科的常見(jiàn)病，徐蓮薇教授對(duì)治療該病有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下。

病因病機(jī)

痛經(jīng)分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)，都屬于中醫(yī)痛經(jīng)的范疇。痛經(jīng)是指婦女經(jīng)期或經(jīng)行前后出現(xiàn)的周期性小腹痛或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者[1]?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》最早記載了痛經(jīng)病，曰：“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見(jiàn)者，土瓜根散主之?！薄端貑?wèn)·舉痛論》中對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)是，由于血流不暢，阻于脈中，或者血流于脈外，血少而引起的疼痛。后世醫(yī)家不斷完善痛經(jīng)的病因病機(jī)?！秼D人大全良方·調(diào)經(jīng)門(mén)》載：“痛經(jīng)或因于寒，或因于氣滯，或因于血瘀者。”宋代醫(yī)家提出痛經(jīng)和情志有關(guān)。金元時(shí)期醫(yī)家認(rèn)為痛經(jīng)有虛有實(shí)?！镀諠?jì)方》在虛實(shí)基礎(chǔ)上，認(rèn)識(shí)到痛經(jīng)亦有寒熱。

徐蓮薇教授認(rèn)為，痛經(jīng)病因復(fù)雜，總體不離寒熱虛實(shí)，情志不暢也尤為關(guān)鍵。寒主收引、濕熱內(nèi)結(jié)、肝氣不舒、肝腎虛損均可致氣血不暢而出現(xiàn)痛經(jīng)。辨證分型多樣，有氣滯血瘀型、寒凝血瘀型、濕熱瘀阻型、肝腎虧損型、氣血虛弱型。病機(jī)方面，實(shí)證、虛證均可致瘀。寒邪、濕熱、氣滯等實(shí)證阻礙氣血運(yùn)行而致瘀，虛證則因氣血推動(dòng)無(wú)力而成瘀。瘀成則導(dǎo)致氣血凝滯于胞宮，沖任受阻，故而產(chǎn)生痛經(jīng)。正所謂“不通則痛”“不榮則痛”。

治療特色

1.分期論治，經(jīng)期重化瘀止痛

徐師常按照經(jīng)期和非經(jīng)期辨證論治痛經(jīng)。非經(jīng)期主要按照患者的體質(zhì)特征進(jìn)行綜合調(diào)理，或健脾祛濕、益氣養(yǎng)血，或健脾補(bǔ)腎、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，或補(bǔ)益肝腎、溫經(jīng)散寒，或疏肝理氣、清除濕熱等。寒凝血瘀型痛經(jīng)平時(shí)注重散寒通滯、溫補(bǔ)沖任，常用仙靈脾、巴戟肉、桂枝、烏藥、艾葉、干姜、吳茱萸、獨(dú)活等。氣滯血瘀型以疏肝理氣為主，常用陳皮、香附、柴胡、枳殼、川楝子、月季花、郁金等疏肝解郁、理氣調(diào)經(jīng)。濕熱瘀阻型較為少見(jiàn)，治療以清熱利濕為主，常用蒲公英、薏苡仁、赤小豆、牡丹皮、連翹、黃連、敗醬草等。氣血虛弱型以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，常用桑椹、雞血藤、黃芪、黨參、丹參、熟地黃、太子參、白術(shù)等。肝腎虧損型治以補(bǔ)益肝腎，常用枸杞子、山萸肉、山藥、杜仲、菟絲子、當(dāng)歸等?？傊凑毡孀C論治，調(diào)整患者的整體生理狀態(tài)，糾正其臟腑功能之異常，燮理陰陽(yáng)，可間接起到治療痛經(jīng)的目的。

經(jīng)期重在化瘀止痛。徐師認(rèn)為，痛經(jīng)與瘀有密切關(guān)系，氣滯、寒凝、腎虛、濕熱、氣血不足、肝腎虧損，均可致瘀。瘀血留滯不去，在經(jīng)期可以表現(xiàn)為腹痛、有血塊，有些甚至有內(nèi)膜樣組織物排出，排出時(shí)疼痛較為劇烈。舌質(zhì)表現(xiàn)為黯或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)。時(shí)值經(jīng)期，化瘀則瘀血有去路，可直接通過(guò)經(jīng)血排出，故經(jīng)期重在化瘀止痛。常用藥物有澤蘭、益母草、蒲黃、五靈脂、當(dāng)歸、川芎、乳香、沒(méi)藥、延胡索、琥珀等。

2.活血化瘀，喜用藥對(duì)

藥對(duì)以其形式獨(dú)特、配伍固定、藥味精悍、藥力專(zhuān)一，在中醫(yī)藥治療時(shí)被廣泛運(yùn)用[2]。徐師治療痛經(jīng)時(shí)亦有其常喜運(yùn)用的活血化瘀藥對(duì)。

桃仁、紅花 桃仁味苦性平，質(zhì)潤(rùn)多脂，可疏肝活血而祛瘀。紅花味辛性溫，味辛行散，性溫能通，善走厥陰血分而活血化瘀。桃仁善泄血滯、祛瘀力強(qiáng)，紅花行血力勝，兩藥配伍，加強(qiáng)活血通經(jīng)之功，氣血通則不痛，故二者為治療痛經(jīng)的常用藥對(duì)。對(duì)于痛經(jīng)兼有便秘患者更為合適。

三棱、莪術(shù) 三棱味辛苦、性平和，既能入血分以破血祛瘀，又能走氣分以行氣消積。莪術(shù)味辛苦、性溫，藥性作用基本同三棱，但莪術(shù)偏入肝脾氣分，功專(zhuān)行氣破血、散瘀止痛。兩藥合用，共奏行氣破血、消積止痛之力。徐師常依據(jù)患者的脈象酌情選用，如患者脈弱則相對(duì)減少使用劑量，甚至不用，如脈較為有力，則可適當(dāng)加量。

當(dāng)歸、川芎 當(dāng)歸味甘辛、性溫。甘補(bǔ)辛散，補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤(rùn)腸通便。川芎味辛性溫，辛散溫通、活血行氣。兩藥配伍，甘能補(bǔ)血，辛能散血，養(yǎng)血補(bǔ)血兼行血，補(bǔ)血不滯，活血不傷，以達(dá)調(diào)經(jīng)止痛之功。

生蒲黃、五靈脂 此藥對(duì)即失笑散。蒲黃入肝心二經(jīng)血分，味甘無(wú)峻烈之弊，性平無(wú)寒熱偏性，生用性滑，長(zhǎng)于行血消瘀。五靈脂苦咸，溫通疏泄，專(zhuān)入肝經(jīng)血分，功擅活血化瘀止痛。兩藥合用，活血化瘀、通利血脈以止痛。蒲黃生用可致胃部不適，故對(duì)胃有疾病、脾胃虛弱的患者不宜久用或者慎用。

乳香、沒(méi)藥 乳香味辛苦、性溫，氣味芳香，可宣通臟腑、透達(dá)經(jīng)絡(luò)，善活血化瘀、通經(jīng)止痛。沒(méi)藥味苦辛性平，能通滯散瘀止痛。兩藥均入心、肝、脾經(jīng)，乳香以行氣活血為主，沒(méi)藥以活血散瘀為主，一氣一血，氣血兼顧，取效尤捷。

延胡索、香附 此藥對(duì)功擅活血行氣止痛。延胡索味辛苦、性溫，能活血散瘀、理氣止痛。香附味辛、微苦、甘，能理氣解郁、調(diào)經(jīng)止痛。兩藥合用，行氣活血力量更強(qiáng)，是活血藥配伍理氣藥以止痛的典型。氣行則血行，從而起到活血化瘀的效果。該藥對(duì)對(duì)于氣滯血瘀型痛經(jīng)尤為合適。

3.止痛點(diǎn)睛，酌加蟲(chóng)類(lèi)藥

在辨證論治的基礎(chǔ)上，對(duì)于一些頑固性疼痛或者久痛難以治愈的案例而言，一般的藥物有時(shí)難以見(jiàn)效，或者收效不顯，此時(shí)一定要用蟲(chóng)類(lèi)藥，這是達(dá)到止痛作用的點(diǎn)睛之筆。蟲(chóng)類(lèi)藥具有走竄通達(dá)、破血行氣、化痰散結(jié)的特性[3]，其藥力峻猛，走竄止痛效果卓著[4]。徐師尤其善于選用蟲(chóng)類(lèi)藥來(lái)治療痛經(jīng)，如地鱉蟲(chóng)、僵蠶、蜈蚣、全蝎等，往往有奇效。地鱉蟲(chóng)具有破血逐瘀、消堅(jiān)結(jié)癥瘕痞塊、消腫止痛的功效。全蝎走竄之力最速，內(nèi)入臟腑，外達(dá)經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之。僵蠶祛風(fēng)止痛，施今墨認(rèn)為該藥具有舒展神經(jīng)之功，可通絡(luò)止痛。蜈蚣能息風(fēng)鎮(zhèn)痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛。徐師認(rèn)為，在使用蟲(chóng)類(lèi)藥時(shí)，必須結(jié)合考慮患者的體質(zhì)，如不耐攻伐，用量宜小，或者增加輔助正氣的藥物，同時(shí)避免長(zhǎng)期服用。

醫(yī)案舉例

蘭某，女，46歲，因“經(jīng)前、經(jīng)行腹痛8年”于2019年6月13日就診?；颊?4歲初潮，既往月經(jīng)規(guī)律，30～37天一行，每次經(jīng)行5天，量中，有血塊，色紅，腰酸，乳脹。末次月經(jīng)(LMP)：6月1日，5天凈。經(jīng)前一周起出現(xiàn)小腹絞痛，冷汗出，下肢酸軟，腹瀉，每日二三次，無(wú)嘔吐，得熱痛緩，疼痛持續(xù)至經(jīng)凈方止。平素每食生冷食物陰道會(huì)有少量出血。外院陰超、婦科腫瘤指標(biāo)檢查均正常。2006年行膽囊切除術(shù)。生育史：1- 0- 0- 1，1997年剖宮產(chǎn)，同年放置節(jié)育環(huán)?？滔拢号聼?，夜間盜汗多夢(mèng)，神疲乏力，偶有心慌，納可，大便欠實(shí)，每日一二次，小便正常。舌淡苔薄，脈弦滑。西醫(yī)診斷：原發(fā)性痛經(jīng)。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)(氣滯血瘀、脾虛寒濕內(nèi)阻)。治擬理氣止痛化瘀、健脾祛濕。處方：黃芪15 g ，桂枝9 g ，赤芍9 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，紫草30 g，白花蛇舌草30 g，香附9 g，炒薏苡仁30 g，澤蘭15 g，地鱉蟲(chóng)12 g，姜半夏9 g，炒楂曲各12 g，佛手9 g，陳皮9 g，蛇床子9 g。14劑。囑查陰超(子宮+附件)，CA125、CA199指標(biāo)。

二診：2019年6月27日。LMP：6月1日，5天凈。近日乳脹，尚無(wú)腹痛，藥后大便溏薄水樣，神疲乏力。苔淡苔薄，脈細(xì)弦。CA125、CA199檢查均在正常范圍內(nèi)。陰超檢查示：子宮、卵巢未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：原發(fā)性痛經(jīng)。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)(氣滯血瘀、脾虛濕阻)。治擬理氣止痛化瘀、健脾祛濕。黃芪15 g，白術(shù)30 g，蒼術(shù)9 g，姜半夏9 g，當(dāng)歸9 g，川芎9 g，澤蘭15 g，地鱉蟲(chóng)15 g，香附9 g，桂枝9 g，桃仁9 g，紅花9 g，小茴香9 g，川牛膝9 g，三棱9 g，莪術(shù)9 g，升麻9 g。14劑。另加用督灸貼敷神闕穴。隨訪(fǎng)：患者痛經(jīng)明顯改善。

按：痛經(jīng)病位在子宮、沖任，“不通則痛”或“不榮則痛”為其主要病機(jī)。實(shí)者可由氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀阻導(dǎo)致子宮的氣血運(yùn)行不暢，“不通則痛”；虛者主要由于氣血虛弱、腎氣虧損導(dǎo)致子宮失于濡養(yǎng)，“不榮則痛”?；颊呓?jīng)行腹痛8年余，其間未查出任何器質(zhì)性疾病，為原發(fā)性痛經(jīng)。經(jīng)行有血塊乃瘀血內(nèi)阻之象，腰酸、乳脹為腎虛肝郁之象?；颊咂剿匾赘篂a，脾虛日久則寒濕內(nèi)生。綜合考慮以上病機(jī)，治以行氣化瘀止痛為主，輔以健脾祛寒濕。方中香附、佛手、陳皮理氣疏肝，赤芍、澤蘭、地鱉蟲(chóng)活血化瘀止痛。地鱉蟲(chóng)為蟲(chóng)類(lèi)藥，搜風(fēng)通絡(luò)功效明顯，具有下瘀血、消癥瘕及散瘀止痛的作用，是該方中較為關(guān)鍵的藥物，在止痛方面尤為重要。黃芪、桂枝、茯苓、白術(shù)、炒薏苡仁、炒楂曲、蛇床子、姜半夏健脾祛寒濕，脾胃得健，則寒濕自消。寒濕之氣日久會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)瘀血的形成，入胞宮則發(fā)痛經(jīng)。故祛寒濕健脾是治病本，脾胃寒濕不去則痛經(jīng)之根源不除?；颊咄唇?jīng)日久，亦不能排除子宮內(nèi)膜異位癥，故需要檢查陰超及腫瘤指標(biāo)，同時(shí)給予紫草、白花蛇舌草清熱解毒消瘀。二診時(shí)臨近經(jīng)期，故加重化瘀止痛之品，當(dāng)歸、川芎、澤蘭、地鱉蟲(chóng)、香附、桂枝、桃仁、紅花、小茴香、莪術(shù)、三棱理氣溫經(jīng)、化瘀止痛。川牛膝引藥下行。升麻可治療久瀉久痢，提升陽(yáng)氣。經(jīng)行期間輔以用督灸貼敷神闕穴，可溫通散寒祛濕，內(nèi)服外敷同用治療痛經(jīng)，見(jiàn)效甚捷。