上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館(上海，200020) 石 云 指 導(dǎo) 王文健

王文健，教授、主任醫(yī)師、研究員、博士生導(dǎo)師，上海市名中醫(yī)，第五、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，上海中西醫(yī)匯通派代表性傳承人。王文健教授從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作逾五十載，今總結(jié)王師以同病類證法診治高血壓病經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合案例介紹如下。

歷史淵源

中西醫(yī)匯通派代表人物沈自尹院士，在20世紀(jì)50年代開(kāi)始對(duì)高血壓病展開(kāi)研究。1959年，在姜春華教授的指導(dǎo)下，沈自尹院士提出，高血壓病的中醫(yī)病因病機(jī)主要為營(yíng)液內(nèi)虛，水不涵木，木氣偏亢，甚則化風(fēng)，治法治則以滋營(yíng)陰、養(yǎng)肝腎為基礎(chǔ)，并結(jié)合風(fēng)、痰、火等癥，隨證治之，同時(shí)確認(rèn)中醫(yī)藥可下降收縮壓和舒張壓，且舒張壓下降更為明顯。[1]20世紀(jì)90年代，沈自尹院士參與的高血壓病研究，是以滋養(yǎng)腎陰、溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主結(jié)合平抑肝陽(yáng)的還精煎治療高血壓病，其顯效率為30.7%，總有效率76.9%，該法適用于輕度高血壓病或中重度高血壓病的綜合治療。[2]

21世紀(jì)10年代早期，王文健教授在研究中提出，胰島素抵抗和高血壓的發(fā)生關(guān)系密切，胰島素抵抗是高血壓病的高危因子，而高血壓病也可影響胰島素的分泌、代謝和生理作用。中西醫(yī)結(jié)合治療胰島素抵抗合并高血壓病可取得很好療效[3]。其后，又發(fā)現(xiàn)血管緊張素系統(tǒng)的異常激活可引起鹽敏感性高血壓，胰島素抵抗亦可引起鹽敏感性高血壓，而血管緊張素系統(tǒng)的激活與胰島素抵抗又互為因果、相互影響，共同加重人體鹽敏感性和鹽敏感性高血壓[4]。這一階段王文健教授從脾腎關(guān)系、中西醫(yī)雙重視角看待高血壓病，為之后的基礎(chǔ)研究和臨床研究奠定了基礎(chǔ)。

2019年，王文健教授參與的一項(xiàng)臨床研究顯示，非代謝綜合征合并高血壓病患者出現(xiàn)的基本證候?yàn)楦文I不足、肝陽(yáng)上亢，代謝綜合征合并高血壓病患者的基本證候是氣虛為本，郁熱、痰濕、血瘀積聚為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)證[5]。2020年，王文健教授參與的一項(xiàng)基礎(chǔ)研究顯示，化聚消積方(黃芪、黃連、蒲黃、澤瀉、綠豆衣、六月雪、附子、積雪草)可能具有通過(guò)抑制腎臟及腎小管局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)水平而改善肥胖伴高血壓大鼠腎臟損傷的作用[6]。化聚消積方攻補(bǔ)兼施、溫腎散積，可以改善因代謝紊亂引起的慢性腎臟病變。

同病類證之新見(jiàn)

同病類證是王文健教授于2014年提出的對(duì)病證關(guān)系的新見(jiàn)解。王師針對(duì)當(dāng)時(shí)學(xué)界過(guò)度強(qiáng)調(diào)證型差異，從而忽視病的同一性的現(xiàn)象，在沈自尹1961年提出的同病異證思想[7]的基礎(chǔ)上，提出以中醫(yī)辨證論治的理論來(lái)歸納同一疾病患者的不同類型(證型) 以指導(dǎo)臨證治療的方法，即以辨病和辨證結(jié)合來(lái)兼顧不同患者疾病的普遍性和特殊性[8]。針對(duì)普遍性，是圍繞疾病的基本病機(jī)，確定一組辨病方藥作為“君方”；針對(duì)特殊性，是根據(jù)患者個(gè)體表現(xiàn)出的不同兼夾證，選用方藥作為“臣使方”。該法的優(yōu)點(diǎn)是綜合考量病證關(guān)系，易于整理推廣。根據(jù)這一新見(jiàn)解，王師將臨床常見(jiàn)的高血壓病大體分為兩類。

1.單純?cè)l(fā)性高血壓病

王文健教授認(rèn)為，單純?cè)l(fā)性高血壓病的中醫(yī)病位在肝，多會(huì)累及心腎，病性為虛實(shí)夾雜，基本病機(jī)為肝氣升發(fā)太過(guò)，甚則肝陽(yáng)上亢、化風(fēng)，包括肝陰虛不斂陽(yáng)、腎水虧不涵木、血虛不養(yǎng)肝陽(yáng)亢、血瘀、痰濁、風(fēng)動(dòng)等多種類證，治療原則是調(diào)肝氣，以平為期。王師降壓基本方由柴胡、黃連、黃芩、羌活、防風(fēng)、川芎、川牛膝、夏枯草、生石決明組成，針對(duì)具體病癥隨證加減。

2.高血壓病合并代謝異常

當(dāng)前，伴有糖、脂和嘌呤代謝異常的人群逐漸增多。王文健教授認(rèn)為，高血壓病合并代謝異常者，無(wú)論發(fā)病先后，其病位均在肝脾，多會(huì)累及腎，病性屬虛實(shí)夾雜，病機(jī)為脾虛不化、肝氣亢盛。治療基本方為益氣散聚方(黃芪、生蒲黃、茵陳、澤瀉、黃連)合用清肝潛陽(yáng)之品。由于代謝異常后期會(huì)累及腎出現(xiàn)蛋白尿等，所以針對(duì)此型更多運(yùn)用溫腎活血之品。

用藥特色

筆者跟師以來(lái)，發(fā)現(xiàn)王師針對(duì)高血壓病辨證用藥，通過(guò)一至二診后，血壓應(yīng)聲而降者眾多。同門師兄對(duì)益氣化聚方多有報(bào)道。今對(duì)王師治療單純?cè)l(fā)性高血壓病所用方藥進(jìn)行介紹。

1.降壓基本方

降壓基本方由柴胡、黃連、黃芩、羌活、防風(fēng)、川芎、川牛膝、夏枯草、生石決明組成，主要針對(duì)肝氣亢盛，取小柴胡湯與大羌活湯之意。方中柴胡、黃連、黃芩疏肝清熱，合用可清肝亢之源，亦可治療口干、口苦癥狀；羌活、防風(fēng)均為風(fēng)藥，入膀胱經(jīng)，合用以發(fā)散風(fēng)陽(yáng)，亦可治療頭痛、頭暈癥狀；川芎、川牛膝均為理血藥，入肝經(jīng)，川芎升，川牛膝降，王師通常使用川牛膝的藥量倍于川芎，如此血行上下暢達(dá)，可使血?dú)w于肝，肝得滋養(yǎng)；夏枯草、生石決明皆性寒入肝，兩藥合用可消散氣結(jié)，加強(qiáng)平肝潛陽(yáng)、清肝瀉火之功。

2.隨證用藥

對(duì)于高血壓病之常見(jiàn)類證，王師加減用藥如下：水不涵木者，加黃精、桑寄生；肝陽(yáng)亢盛者，加白芍、珍珠母、生龍骨；血瘀甚者，加桃仁、紅花，血不利則為水者，加地龍、益母草或茺蔚子；痰阻者，加半夏、白術(shù)、天麻；熱盛者，加生地、梔子，甚則用龍膽草；風(fēng)重者，加白蒺藜、鉤藤；心氣虛者，加酸棗仁、柏子仁。這相比于2006年其學(xué)生總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)[9]更為豐富。

醫(yī)案舉隅

茲舉兩則典型案例對(duì)王師以同病類證法診療高血壓病的基本辨治過(guò)程和用藥特色進(jìn)行說(shuō)明。

1.單純高血壓病驗(yàn)案一

朱某，41歲，2018年1月24日以連續(xù)血壓升高1月余來(lái)診。有高血壓家族史，今測(cè)血壓(BP)165/90 mmHg(1 mmHg=0.133 Kpa)，伴有頭暈、乏力，睡眠尚可，二便調(diào)，胃納佳，月經(jīng)調(diào)，口干苦不明顯。舌略紅，苔薄，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：眩暈(風(fēng)陽(yáng)上擾)，西醫(yī)診斷：高血壓病。處方：柴胡6 g，防風(fēng)9 g，羌活9 g，黃芩9 g，黃連3 g，川芎9 g，益母草15 g，川牛膝15 g，黃精15 g，桑寄生15 g，生石決明30 g(先煎)，夏枯草15 g，當(dāng)歸9 g，白芍15 g，白蒺藜15 g，薄荷6 g(后下)，生地15 g，茯苓9 g。14劑，水煎日二服。

二診：2月7日。 BP 145/110 mmHg，頭暈、頭脹減輕，有時(shí)口干、口苦，睡眠尚可。舌略紅，苔薄，脈細(xì)弦。處方：柴胡9 g，防風(fēng)9 g，羌活9 g，白芷9 g，黃芩9 g，黃連3 g，龍膽草6 g，梔子9 g，川芎9 g，益母草15 g，地龍15 g，川牛膝15 g，生石決明30 g(先煎)，鉤藤15 g(后下)，夏枯草15 g，白蒺藜15 g，白芍15 g。14劑，水煎日二服。

三診：2月28日。 BP 160/100 mmHg，睡眠尚可，易早醒，口干、口苦減輕，早晚血壓升高時(shí)會(huì)頭暈。舌略紅，苔薄，脈弦細(xì)。處方：2月7日方去梔子、鉤藤、白芍，加玄參6 g，酸棗仁15 g，杏仁9 g。14劑，水煎日二服。左旋氨氯地平片2.5mg，每日一次。

四診：3月14日。BP 140/88 mmHg，訴頭暈減輕，服用左旋氨氯地平片一天，自覺(jué)不適而停服。舌質(zhì)略紅，苔薄膩，脈細(xì)略數(shù)。處方：2月28日方去白芷、龍膽草、酸棗仁、杏仁，加黃精15 g，桑寄生15 g，白術(shù)9 g。14劑，水煎日二服。

調(diào)理至4月25日來(lái)診，BP 115/80 mmHg，頭暈減，胃略有不適。舌淡，苔薄，脈偏細(xì)。處方：柴胡9 g，當(dāng)歸9 g，白芍15 g，白蒺藜15 g，羌活9 g，白芷9 g，生石決明30 g(先煎)，夏枯草15 g，地龍15 g，川芎9 g，川牛膝15 g，麥冬6 g，酸棗仁15 g，茯苓9 g，白術(shù)9 g，黃精15 g。14劑，水煎日二服。

按：本案患者有高血壓家族史，且就診前血壓連續(xù)升高1月余，屬于高血壓的初發(fā)階段。王師以純中藥控制血壓，兩診后血壓仍波動(dòng)較大，療效不甚理想，遂加用西藥以中西醫(yī)結(jié)合治療。然患者對(duì)此西藥不耐，故僅服一天即停，后堅(jiān)持采用純中藥治療。該案屬于單純性高血壓，有肝陽(yáng)上擾化風(fēng)之象，王師以清肝潛陽(yáng)祛風(fēng)為主治療，從第四診起，肝陽(yáng)漸平，風(fēng)動(dòng)之象漸平，后血壓日趨下降、平穩(wěn)。本案通過(guò)3個(gè)月的純中藥治療，將血壓降至115/80 mmHg。治療到當(dāng)年的6月底，血壓依然平穩(wěn)，后患者自行停藥。時(shí)隔1年后，患者因他癥來(lái)診，實(shí)時(shí)測(cè)血壓為120/80 mmHg。本案的近期和遠(yuǎn)期療效均甚理想。

2.高血壓病合并代謝異常驗(yàn)案二

李某，61歲，2019年5月29日因血壓持續(xù)升高1個(gè)月來(lái)診。近1個(gè)月來(lái)，患者面部浮腫，乏力，夜寐差，腳抽筋，胃納差。既往有高血壓病和Ⅱ型糖尿病史?？崭寡?FPG) 8.0 mmol/L，BP 155/100 mmHg(1 mmHg=0.133 Kpa)，面色晦黯。舌邊偏紅，苔薄膩，脈弦滑數(shù)。中醫(yī)診斷：虛證(脾虛不化)，西醫(yī)診斷：高血壓病、Ⅱ型糖尿病。處方：生黃芪15 g，柴胡9 g，黃芩9 g，黃連6 g，羌活9 g，川芎9 g，酸棗仁15 g，茯苓9 g，知母9 g，川牛膝15 g，桑寄生15 g，夏枯草15 g，珍珠母30 g(先煎)， 石菖蒲15 g，生龍骨30 g(先煎)， 葛根15 g， 桑葉15 g。 14劑，水煎日三服。醫(yī)囑：檢查餐后2小時(shí)血糖(2h-PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、24小時(shí)尿蛋白、尿微量白蛋白。

二診：6月5日。BP 130/75 mmHg，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)217 U/L，F(xiàn)PG 9.55 mmol/L，尿酸(UA) 379 μmol/L，HbA1c 6.2%，24小時(shí)尿蛋白定量0.26 g，尿中有泡沫。近兩周血壓逐漸平穩(wěn)，面部不腫，夜寐好轉(zhuǎn)。舌暗紅，苔黃白膩，脈沉滑。處方：生黃芪15 g，柴胡9 g，黃芩9 g，黃連6 g，羌活9 g，川芎9 g，酸棗仁15 g，茯苓9 g，知母9 g，川牛膝15 g，黃精15 g，桑寄生15 g，夏枯草15 g，珍珠母30 g(先煎)， 生龍骨30 g(先煎)， 焦神曲15 g，生苡仁30 g，炒麥芽15 g，白芍15 g。14劑，水煎日三服。

三診：6月19日。BP 120/80 mmHg，F(xiàn)PG 7.0 mmol/L。舌黯紅，苔薄白膩，脈沉略數(shù)。處方：生黃芪30 g，柴胡9 g，黃芩9 g，黃連6 g，羌活9 g，川芎9 g，酸棗仁15 g，茯苓9 g，川牛膝15 g，黃精15 g，桑寄生15 g，夏枯草15 g，珍珠母30 g(先煎)，生龍骨30 g(先煎)， 焦神曲15 g，生苡仁30 g，炒麥芽15 g， 白芍15 g，桂枝9 g。14劑，水煎日三服。

按：本案患者年過(guò)花甲，有高血壓病合并Ⅱ型糖尿病史，因其健康管理不佳，未服藥控制，故長(zhǎng)期處于代謝綜合征和血壓控制不良的狀態(tài)下。脾虛不化日久，濕濁內(nèi)停，因而面部浮腫，血壓持續(xù)升高，血糖升高。王師以益氣化聚方聯(lián)合降壓方化裁，采用健脾疏肝、清熱潛陽(yáng)、化濁祛瘀法治療。二診時(shí)血壓即平復(fù)，面部浮腫和夜寐不佳均有改善。因痰濁仍重，故加重健脾化濕之品。三診時(shí)病情持續(xù)改善。其后繼續(xù)治療觀察，隨訪至12月，患者病情穩(wěn)定。2020年發(fā)生疫情以后，患者停止治療，改用西藥控制血壓。2020年12月9日，因西藥控制血壓不理想再來(lái)就診。前后兩診治療，至2021年1月6日，患者血壓再次平復(fù)。本案提示，高血壓病合并代謝性疾病者，尤其是脾腎俱虛的老年人，其控制血壓的療程更長(zhǎng)。對(duì)于這類患者更要加強(qiáng)健康宣教，督促其做好自身健康管理。