上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院(上海，00031) 胡艷美 朱博暢 張 仁

急性小腦性共濟(jì)失調(diào)是由多種原因引起的以急性小腦功能異常為主要特征的綜合征[1]，亦稱急性小腦炎。該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，病變多以局限性小腦炎為主，步態(tài)不穩(wěn)、震顫和眼球異常運(yùn)動是本綜合征的三大主要癥狀[2]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病預(yù)后一般良好，大部分表現(xiàn)為良性自限性病程[3]。本案患者病情遷延日久，嚴(yán)重影響日常生活和工作。張仁教授以“枕五針”為基礎(chǔ)，配合對癥穴位進(jìn)行治療，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

病 案

患者，女，30歲，教師。初診日期：2019年2月13日。主訴：行走不穩(wěn)伴復(fù)視10月余?，F(xiàn)病史：患者于2018年4月23日因工作勞累并受寒后出現(xiàn)感冒癥狀，發(fā)熱，服感冒藥(具體不詳)未好轉(zhuǎn)。4月27日出現(xiàn)四肢不隨意運(yùn)動，伴頭暈、惡心嘔吐，右眼復(fù)視，就診于上海市某三級醫(yī)院，查血白細(xì)胞11.5×109/L，眼底正常，頭顱核磁共振(MRI)檢查顯示正常。隨后癥狀加重，出現(xiàn)右下肢無力、震顫，右手不能持物，言語笨拙。再次就診，診斷為急性小腦性共濟(jì)失調(diào)，予抗病毒、激素、丙球蛋白治療后，癥狀改善，后期僅予維生素B類營養(yǎng)神經(jīng)藥物口服，并無特效治療方法?；颊呷圆荒塥?dú)立生活和工作?？滔拢合轮浫酰凶卟环€(wěn)，右手不能握物寫字，頭部及右上肢時(shí)有震顫，右眼復(fù)視明顯，伴乏力，面色淡白，胃納尚可，夜寐可。既往體健，家族中無類似病癥者。查體：神清，小腦性語言，伸舌左偏，不能書寫，共濟(jì)失調(diào)步態(tài)。雙側(cè)水平性眼震，頸軟，抬頭肌力4+級，右側(cè)肢體肌力4級，肌張力正常，右上肢伸展時(shí)震顫明顯。輪替試驗(yàn)笨拙，指鼻試驗(yàn)弱陽性。舌黯，苔薄膩，脈細(xì)澀。輔助檢查：血白細(xì)胞11.5×109/L(↑)，腦脊液檢查：白細(xì)胞60×106/L(↑)，淋巴細(xì)胞百分比94%(↑)。腦脊液細(xì)菌、真菌培養(yǎng)陰性。腦電圖示輕度異常腦電波，異常腦電地形圖。西醫(yī)診斷：急性小腦性共濟(jì)失調(diào)。中醫(yī)診斷：骨繇(氣虛血瘀風(fēng)動證)。治則：補(bǔ)氣活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)。治法：主穴選用“枕五針”(平衡區(qū)、腦戶、腦空)，百會，風(fēng)池，天柱，大椎；配穴選擇，復(fù)視選新明1、瞳子髎、攢竹、上健明(睛明上5分)、球后，上肢功能障礙選曲池、手三里、陽溪、合谷。操作：主穴雙側(cè)均取，配穴僅取右側(cè)?！罢砦遽槨贬樂ǎ翰捎梦遽槻⒋?，常規(guī)消毒后用0.25 mm×40 mm毫針斜刺入，達(dá)帽狀腱膜下30～35 mm，并捻轉(zhuǎn)200轉(zhuǎn)/min，1 min左右；眼周穴位以0.25 mm×25 mm毫針直刺或斜刺15～25 mm，避免傷及血管及眼球；再用0.25 mm×40 mm毫針，針刺新明1穴時(shí)針尖向前上方快速刺入30 mm，使針感到達(dá)顳部或眼區(qū)，刺激宜強(qiáng)，配合捻轉(zhuǎn)100次/min左右，運(yùn)針1 min；天柱及風(fēng)池穴向鼻尖方向刺入30 mm；大椎以65°角向下斜刺35 mm，行提插手法，使針感沿督脈下行；余穴均常規(guī)刺法，平補(bǔ)平瀉。針刺后，雙側(cè)腦空穴、攢竹與瞳子髎各為一對，接通G6805電針儀，疏密波2/40 Hz，留針30 min。每周3次，10次為一療程。

2月27日復(fù)診。治療半個(gè)月，患者頭部震顫幅度減小，可持筆寫字，但仍感笨拙，效不更法，繼續(xù)上方治療。4月11日復(fù)診。治療已2個(gè)月，患者步行姿勢明顯改善，外出不需旁人陪伴，震顫程度減輕，且發(fā)作次數(shù)減少，右眼復(fù)視好轉(zhuǎn)，能簡單書寫，口齒清晰，雖語速偏慢，但不妨礙日常生活及工作，已重返工作崗位。治療6個(gè)月后，患者除右手書寫能力較差外，余癥已除，眼震消失，指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)均陰性。隨訪3個(gè)月，病情穩(wěn)定無反復(fù)。

分 析

急性小腦性共濟(jì)失調(diào)是一種臨床發(fā)病率較低的神經(jīng)系統(tǒng)性疾病。其發(fā)病原因大多數(shù)是病毒感染。本案患者因近期工作疲勞，抵抗力差，且發(fā)病前一周存在上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，提示有病毒感染的可能?；颊吣X脊液檢查為陰性，考慮感染并非直接因素，可能是由于病毒感染繼發(fā)的自身免疫反應(yīng)引起的小腦系統(tǒng)脫髓鞘性病變。

中醫(yī)根據(jù)急性小腦性共濟(jì)失調(diào)的表現(xiàn)，將其歸屬于“骨繇”范疇?！鹅`樞·根結(jié)》載：“骨繇者，節(jié)緩而不收也。所謂骨繇者，搖故也。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為， “腦為髓海”“頭者，精明之府”，說明全身氣血的調(diào)節(jié)、臟腑經(jīng)絡(luò)的功能等，都由腦所主宰[4]。“頭為諸陽之會”“諸經(jīng)皆歸于腦”，說明了人體經(jīng)脈與頭部的聯(lián)系[5]?！罢砦遽槨敝械慕故项^針平衡區(qū)[6]，相當(dāng)于小腦半球在頭皮上的投影；腦戶是腦髓出入通行之門戶；腦空為足少陽膽經(jīng)之穴，與《靈樞·根結(jié)》所言“少陽為樞……樞折，即骨繇而不安于地。故骨繇者取之少陽，視有余不足”，及《素問·熱論》的“少陽主骨”理論基礎(chǔ)相合。此五穴對應(yīng)小腦區(qū)，可改善小腦區(qū)的血供，提高大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，共同調(diào)節(jié)大腦、小腦功能和神經(jīng)遞質(zhì)間的平衡，以控制、調(diào)節(jié)整個(gè)機(jī)體活動，改善共濟(jì)失調(diào)[7]。本案患者因小腦炎癥而發(fā)諸癥，病根在腦?！端貑枴す强照摗份d：“督脈者……上額交巔上，入絡(luò)腦……”說明督脈與腦的關(guān)系密切。督脈的百會穴，為手足三陽經(jīng)、督脈之會，可健腦、寧心安神；大椎是督脈與諸陽經(jīng)的交會穴，可振奮督脈之陽氣；風(fēng)池善祛風(fēng)止顫，其經(jīng)脈循行到達(dá)目銳眥，是通達(dá)腦與目系的重要腧穴，與天柱均位于后頸部，共用可疏通腦竅、清利頭目，以治療頭目和腦部疾患。新明1穴為名醫(yī)李聘卿于20世紀(jì)70年代發(fā)現(xiàn)的新穴，可用于多種眼科疾病的治療[8]，與局部穴位攢竹、瞳子髎配合，直接作用于眼竅，經(jīng)脈所過，主治所及，可疏通眼絡(luò)，達(dá)到明目、祛風(fēng)通絡(luò)之效。經(jīng)外奇穴球后、上健明均為治療眼病的經(jīng)驗(yàn)效穴。眼周諸穴共用，可調(diào)整局部氣血，功在改善復(fù)視之癥。曲池、手三里、陽溪、合谷均為手陽明大腸經(jīng)之穴，手陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，可疏通氣血、化瘀通絡(luò)止顫。張仁教授以“枕五針”為基礎(chǔ)，配合其余對癥穴，共奏調(diào)神通絡(luò)、行氣化瘀祛風(fēng)、通利頭目之效，效宏力專。