游 月，高晶晶，謝夢(mèng)迪，楊惠然，王 崢，李 潔，周運(yùn)峰

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)是以餐后飽脹不適、早飽感、上腹痛、上腹部燒灼感為主要癥狀，排除器質(zhì)性病變的一組證候群，臨床發(fā)病率高達(dá)50%[1]。FD具有反復(fù)性，易伴隨焦慮和抑郁等精神癥狀，降低了FD患者的生活質(zhì)量。為此，無(wú)數(shù)中醫(yī)和西醫(yī)學(xué)者進(jìn)行了大量的臨床和基礎(chǔ)研究，以探尋其發(fā)病機(jī)制，從中找尋優(yōu)良的治療方法。FD是推拿治療的優(yōu)勢(shì)病種，為了進(jìn)一步推廣于臨床，筆者總結(jié)近年來(lái)的相關(guān)研究文獻(xiàn)，從中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)學(xué)兩方面闡釋推拿治療FD的作用機(jī)制，以供諸位學(xué)者參考和指正。

1 中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)

中國(guó)學(xué)文獻(xiàn)中并無(wú)FD病名的記載，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其主要的臨床癥狀和辨證要點(diǎn)與中醫(yī)學(xué)古醫(yī)籍中“痞滿”“胃脘痛”“積滯”等疾病有高度相關(guān)性。FD的基本病機(jī)不外乎內(nèi)傷外邪導(dǎo)致的脾虛、胃失和降。明代張介賓在外感六淫、飲食不節(jié)的基礎(chǔ)上，更注重肝、脾兩臟的關(guān)系，提出了暴怒克土、憂思傷脾等情志內(nèi)傷的致病觀點(diǎn)。FD的關(guān)鍵在于胃失和降，鑒于此，臨床提出“以通為用”[2]“疏肝健脾”[3]“圓機(jī)活法，標(biāo)本兼治”[4]等治療思路，以恢復(fù)六腑之通降。

2 推拿操作部位

推拿療法作為中醫(yī)學(xué)的文化瑰寶，是在中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，結(jié)合陰陽(yáng)、臟象、經(jīng)絡(luò)等多種學(xué)說(shuō)，運(yùn)用恰當(dāng)?shù)氖址ㄊ┬g(shù)于患者體表穴位或某一部位以達(dá)到治療目的的一種療法。臨床運(yùn)用推拿療法治療FD時(shí)，操作部位主要集中在腹部。腹腔有脾、胃、肝、膽、大腸、小腸等重要消化臟器，對(duì)脾胃氣機(jī)的運(yùn)行至關(guān)重要?！捌⒅鞔蟾埂?，推拿手法施術(shù)于腹部的穴位或全腹能對(duì)脾胃的運(yùn)化功能產(chǎn)生正向作用[5]。又如《理瀹·駢文》言：“后天之本在脾，調(diào)中者摩腹。”闡明推拿手法施術(shù)于腹部可以調(diào)整和治療中焦疾病。廖品東[6]認(rèn)為，腹部推拿治療FD時(shí)不借助藥力，可減少脾胃額外的消化轉(zhuǎn)輸負(fù)擔(dān)，無(wú)毒副作用，這也是古往今來(lái)推拿療法運(yùn)用于脾胃病領(lǐng)域的根本原因。

3 名家經(jīng)驗(yàn)

王雅儒先生的《臟腑圖點(diǎn)穴法》[7]是論述腹部推拿療法的重要著作之一?！芭K腑圖點(diǎn)穴法”是以臟腑經(jīng)絡(luò)聯(lián)系為圖，以點(diǎn)穴進(jìn)行全身調(diào)理的按摩方法。書中涉及的辨證選穴均以任、督二脈為重點(diǎn)，認(rèn)為任脈是諸陰所聚、督脈是諸陽(yáng)所聚，五臟精氣借任、督循行交流輸注，故而治療內(nèi)傷雜病首要調(diào)暢任、督二脈。書中明確提到三焦操作的先后順序，以腹部操作為重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)“首開(kāi)中焦”是整個(gè)手法操作的第一環(huán)節(jié)，中焦氣通，則上下之氣自然流通，有水到渠成的效果，共達(dá)周身之氣通、三焦和暢、氣血通調(diào)的作用。此法為內(nèi)科疾病的常用手法，尤以中焦之消化系統(tǒng)疾病運(yùn)用最廣。陳宇清的《胃病推拿法》[8]亦是推拿治療胃腸疾病的重要著作，此為“胃病專書”，其內(nèi)容涉及的按、摩、推等方法具有調(diào)氣作用，以奏氣機(jī)暢達(dá)，從而治療胃腸部疾病。陳老綜合中西醫(yī)理論治病，重視腹診對(duì)疾病診斷的作用，闡明手法的操作順序應(yīng)順胃腸之生理解剖，重視肝臟[9-10]在胃腸疾病中的作用。

4 西醫(yī)學(xué)作用機(jī)制

FD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前，臨床普遍認(rèn)為是胃動(dòng)力障礙、腦-腸軸及胃腸激素紊亂、內(nèi)臟高敏性、精神心理因素、幽門螺桿菌感染等[11]單一因素或綜合因素致病。此外，有學(xué)者認(rèn)為，F(xiàn)D的發(fā)病還可能與環(huán)境、飲食、腸道菌群失調(diào)及特定基因群[12]的改變有關(guān)。

4.1 胃腸動(dòng)力障礙

人體消化系統(tǒng)維持正常的消化吸收功能必須依賴良好的胃腸蠕動(dòng)功能，即正常的胃腸動(dòng)力。胃腸動(dòng)力障礙是FD發(fā)病的主要機(jī)制，主要包括胃排空延遲、胃容受性舒張功能下降和消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)Ⅲ期異常。卡哈爾間質(zhì)細(xì)胞(interstitial cells of cajal，ICC)是胃腸運(yùn)動(dòng)的起搏細(xì)胞，能產(chǎn)生自發(fā)電信號(hào)，并將信號(hào)輸送給平滑肌細(xì)胞，或者傳導(dǎo)結(jié)腸的慢波電位及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)等[13-14]，介導(dǎo)胃腸動(dòng)力的調(diào)節(jié)。研究[15]發(fā)現(xiàn)，腹部推拿可正向性的恢復(fù)和加強(qiáng)結(jié)腸組織與ICC之間的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)以調(diào)控胃腸動(dòng)力。李南希等[16]認(rèn)為，腹部推拿的作用力可直接刺激腹腔的體表或內(nèi)臟(腸腔)的表面，繼而直接影響到內(nèi)臟的功能狀態(tài)。羅樹(shù)雄等[17]認(rèn)為，摩腹、揉腹等手法對(duì)腸壁施加的壓力可使腸道產(chǎn)生形變或位移，進(jìn)一步增強(qiáng)胃腸的蠕動(dòng)作用。徐昭[18]認(rèn)為，腹部推拿的機(jī)械刺激可引起平滑肌動(dòng)作電位的產(chǎn)生，加快胃腸動(dòng)力。

4.2 腦-腸軸及腦腸肽的作用

中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)共同協(xié)調(diào)支配胃腸道神經(jīng)，其中連接胃腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)稱為腦-腸軸[19]。腦腸肽(brain-gut peptide，BGP)[20]是指腦和胃腸道中雙重分布的具有神經(jīng)遞質(zhì)作用、激素作用的肽類，在外周組織和中樞組織皆可發(fā)揮其對(duì)胃腸道生理病理狀態(tài)的調(diào)節(jié)。BGP是腦-腸軸神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)的分子基礎(chǔ)，可結(jié)合相應(yīng)的受體發(fā)揮其雙向調(diào)節(jié)作用，此外，迷走神經(jīng)也可通過(guò)BGP精細(xì)調(diào)節(jié)[21]胃腸道感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)。BGP種類繁多，依據(jù)其功能主要分為作用于興奮性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的胃動(dòng)素、胃泌素等和作用于抑制性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的生長(zhǎng)抑素、一氧化氮等。研究[22]發(fā)現(xiàn)，腹部推拿手法可促進(jìn)胃動(dòng)素分泌增加而興奮胃腸運(yùn)動(dòng)。姜慶宇等[23]發(fā)現(xiàn)，腹部推拿療法可改善患者內(nèi)臟的高敏狀態(tài)、腦腸肽的表達(dá)而治療便秘。張瑋等[24]發(fā)現(xiàn)，腹部推拿也可通過(guò)調(diào)節(jié)膽囊收縮素、P物質(zhì)等的表達(dá)而調(diào)控胃腸動(dòng)力。

4.3 神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)

腹部有獨(dú)立于大腦之外的神經(jīng)系統(tǒng)，被稱為腸神經(jīng)系統(tǒng)，可以自主調(diào)節(jié)胃腸的分泌、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。周運(yùn)峰等[25]研習(xí)陳宇清所著《胃病推拿法》[8]一書，認(rèn)為胃病推拿法中的招法可以協(xié)調(diào)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的在胃腸部的功能狀態(tài)。腹部臟器上分布有大量的觸覺(jué)、壓覺(jué)、痛覺(jué)感受器，能接收推拿手法產(chǎn)生的信號(hào)，并將信號(hào)上傳至椎前神經(jīng)節(jié)及更高的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，中樞神經(jīng)對(duì)傳入的信息立即整合并進(jìn)行不同層次的調(diào)節(jié)，通過(guò)自主神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)將調(diào)控信息傳送到腸神經(jīng)系統(tǒng)或直接作用于胃腸效應(yīng)細(xì)胞[26]。摩腹法[27-28]可廣泛激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的丘腦、扣帶前回、腦島、皮質(zhì)、腦干部位的功能活動(dòng)，闡明“腸”對(duì)“腦”亦有互動(dòng)。劉華春等[29]通過(guò)在背部施術(shù)整脊療法以治療胃脘痛，認(rèn)為整脊手法可改善脊柱間失衡狀態(tài)，有效改善胸椎小關(guān)節(jié)對(duì)局部神經(jīng)節(jié)的骨性刺激和壓迫，從而改善胃腸功能狀態(tài)。丁全祥等[30]發(fā)現(xiàn)，摩腹可通過(guò)反射性的調(diào)節(jié)胃腸自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解胃腸動(dòng)力障礙，以減輕臨床癥狀。

4.4 胃對(duì)擴(kuò)張的超敏反應(yīng)

胃對(duì)擴(kuò)張的超敏反應(yīng)即內(nèi)臟的高敏性，內(nèi)臟高敏性與FD的發(fā)病密切相關(guān)[31]。內(nèi)臟高敏性呈多部位、彌漫性分布，主要表現(xiàn)為胃腸道對(duì)化學(xué)性刺激或機(jī)械性擴(kuò)張的承受度降低。敏感的胃腸道更易被正?；虍惓Ｒ蜃哟碳ぃ憩F(xiàn)出一系列胃腸不適的癥狀。目前，臨床普遍認(rèn)為肥大細(xì)胞增多、嗜鉻細(xì)胞增多、5-羥色胺功能紊亂及感覺(jué)傳入神經(jīng)通路異常可導(dǎo)致內(nèi)臟高敏性的形成[32]，亦有學(xué)者認(rèn)為高敏性還與心理-生理及胃酸分泌異常有關(guān)[33]。薛恬玨[34]發(fā)現(xiàn)，振腹推拿療法可通過(guò)改變腸道菌群結(jié)構(gòu)增強(qiáng)腸道屏障功能，繼而減輕內(nèi)臟的高敏性。張軍等[35]研究表明，胃腸運(yùn)動(dòng)的正向調(diào)整作用可改善糖脂代謝，特別是含脂肪食物的代謝，故而改善腸道菌群構(gòu)成、降低內(nèi)臟敏感程度可治療功能性消化不良。

4.5 精神因素方面的調(diào)節(jié)

研究[36-37]證明，F(xiàn)D患者常伴有各種焦慮、應(yīng)激、抑郁等精神心理問(wèn)題，而這些精神心理因素又可能影響腦-腸軸之間各種神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，或交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)，導(dǎo)致FD的發(fā)生。腦-腸軸是認(rèn)知和情感中樞與神經(jīng)-體液-免疫系統(tǒng)的雙向通路，外在刺激與內(nèi)在信息通過(guò)神經(jīng)鏈接與高級(jí)神經(jīng)中樞相連，影響胃腸感覺(jué)、動(dòng)力和分泌等，胃腸感覺(jué)、動(dòng)力的異常亦可通過(guò)腦-腸軸反向影響中樞的情緒、痛感和行為[38]。腦-腸軸分為從腦到腸的下行通路(腦-腸軸)及從腸到腦的上行通路(腸腦軸)，不同的名稱代表了在該交互系統(tǒng)中不同的作用方向[39]。消化系統(tǒng)是人類的“第二大腦”，腹部推拿[40]可通過(guò)直接或間接作用激發(fā)腦-腸互動(dòng)，通過(guò)調(diào)控情緒而緩解諸癥狀。

4.6 腸道微生態(tài)

腸道微生物群是人體的正常成分，其菌群失調(diào)可致FD的發(fā)生[41]，尤以幽門螺桿菌的異常為主要病因[42-43]。研究[44]表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)可通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)引起兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，繼而調(diào)節(jié)腸道菌群的紊亂。薛恬玨[34]發(fā)現(xiàn)，以神闕穴為主的振腹推拿療法能提高機(jī)體的多糖利用率、修復(fù)腸道屏障，從而正向調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)。神闕穴[45]薄弱的解剖結(jié)構(gòu)和穴周極其豐富的血管神經(jīng)，使得振腹推拿療法的機(jī)械信號(hào)被內(nèi)部臟器的各種感受器所收集，通過(guò)“腸-腦”上傳，引起HPA軸神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，繼而穩(wěn)定腸道菌群。穆欣欣等[46]于脾經(jīng)、胃經(jīng)行揉、推等手法，發(fā)現(xiàn)可改善酵母樣真菌、腸球菌和乳桿菌水平，以恢復(fù)正常的消化道功能。

5 小 結(jié)

綜上所述，雖然西醫(yī)學(xué)對(duì)FD的臨床、基礎(chǔ)研究數(shù)量較大，提出多種致病學(xué)說(shuō)；但具體的發(fā)病機(jī)制仍然不明確，治療仍以改善癥狀、增加生活質(zhì)量為主。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，F(xiàn)D的病機(jī)不外乎內(nèi)外因?qū)е碌母斡羝⑻?、胃失和降，治療給予健脾疏肝、和胃降氣。目前，關(guān)于推拿治療FD的研究多為臨床觀察，且機(jī)制研究多集中在臟腑推拿的“調(diào)氣”作用與腦腸肽、胃腸動(dòng)力之間的關(guān)系。推拿對(duì)FD的療效是有目共睹的，吾輩也應(yīng)加大推拿療法的研究，為推拿療法治療FD提供了理論依據(jù)和診斷依據(jù)。