張冰銘，陸啟濱

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

圍絕經(jīng)期綜合征(perimenopausal syndrome，PMS)指婦女絕經(jīng)前后因卵巢功能衰退、雌激素水平波動(dòng)或減少所致的一系列自主神經(jīng)功能紊亂，并伴有軀體、精神、心理癥狀的一組癥候群。臨床主要表現(xiàn)為經(jīng)亂或閉經(jīng)、心煩失眠、烘熱出汗、五心煩熱、眩暈耳鳴、神疲乏力、情緒障礙等[1]。古代醫(yī)書對此無專篇記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)的側(cè)重點(diǎn)不同，可將其劃分在“郁證”“汗證”“不寐”“心悸”“眩暈”“虛勞”“臟躁”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，圍絕經(jīng)期綜合征與腎、心、肝、脾臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)歷代文獻(xiàn)記載，在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)上，通過長期的臨床實(shí)踐，并結(jié)合當(dāng)代社會背景下女性的生理、病理特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)圍絕經(jīng)期綜合征的病機(jī)以腎虛為主，涉及多臟腑功能紊亂[2]，認(rèn)為本病是由于腎、心、肝、脾臟腑間的陰陽平衡被打破，引起腎陰虧虛、陰損及陽、肝腎陰虛、肝郁腎虛、心腎不交、心肝火旺、脾腎兩虛等諸多病理環(huán)節(jié)引發(fā)。西醫(yī)學(xué)關(guān)于圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)病機(jī)制尚未明確，認(rèn)為該病是多種因素共同作用的集合，包括神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、細(xì)胞凋亡、氧化應(yīng)激損傷等。隨著現(xiàn)代社會老齡化進(jìn)程加劇，圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)病率日益增加，極大危害處于該階段女性的身心健康，因此，研究如何使女性安穩(wěn)渡過圍絕經(jīng)期具有重要的臨床意義。西醫(yī)治療以激素替代療法(HRT)為主，但因其可能存在的不良反應(yīng)，如子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、肝腎功能受損、血栓性疾病、心血管系統(tǒng)疾病等風(fēng)險(xiǎn)增高[3-5]，能否長期使用，臨床仍存在爭議。中醫(yī)辨證論治圍絕經(jīng)期綜合征經(jīng)驗(yàn)豐富，療效確切，安全可靠?，F(xiàn)收集近年來中醫(yī)臟腑辨治圍絕經(jīng)期綜合征的相關(guān)文獻(xiàn)資料，綜述如下。

1 一臟(腎)論治

學(xué)者們普遍認(rèn)為,腎為先天之本，藏精，主生殖、生長發(fā)育和衰老。圍絕經(jīng)期綜合征患者腎氣腎精衰退，腎陰腎陽不足，天癸將竭，陰陽失衡，故出現(xiàn)以烘熱出汗為主的一系列臨床癥狀。治療從補(bǔ)腎入手，其中有滋腎陰、補(bǔ)腎陽和腎陰腎陽雙補(bǔ)的不同治法。

1.1 腎陰虛

該證型臨床發(fā)病率最高[6-8]。唐苾芯等[9]采用自擬滋陰補(bǔ)腎方(生地黃、山萸肉、菟絲子、桑椹、黃精、女貞子、墨旱蓮、懷山藥、太子參、牡丹皮、茯苓、澤瀉)治療51例本病腎陰虛型患者，有效率達(dá)96.0%，高于對照組更年安片的88.0%。劉換霞等[10]用七七滋腎湯(熟地黃、生地黃、山萸肉、菟絲子、炒白芍、當(dāng)歸、牡丹皮、茯苓、黃芩等)治療28例腎陰虛型PMS患者，有效率為85.71%，高于對照組葛根素片的67.86%。梁潔源等[11]運(yùn)用加味左歸飲(女貞子、菟絲子、黨參、白術(shù)、白芍、熟地黃、山茱肉等)治療50例腎陰虛型PMS患者，有效率為92.0%，高于雌二醇片/雌二醇-地屈孕酮片復(fù)合包裝對照組的84.0%。張玉蓉等[12]采用補(bǔ)腎安沖方(熟地黃、龜甲膠、枸杞子、何首烏、酸棗仁、遠(yuǎn)志、夜交藤、浮小麥、丹參、甘草等)治療腎陰虛型PMS患者30例，有效率為76.67%，療效等同于對照組戊酸雌二醇片雌二醇環(huán)丙孕酮片復(fù)合包裝的83.33%，不良反應(yīng)亦明顯小于對照藥。范萌[13]將60例腎陰虛型PMS患者分為中藥組和西藥組各30例，分別用知柏地黃方加減湯劑和替勃龍激素治療，結(jié)果中藥組有效率為96.6%，西藥組為85.7%，中藥湯劑療效優(yōu)于激素替代，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低。以上治療方劑中常選補(bǔ)腎陰的中藥有熟地黃、山萸肉、女貞子、菟絲子、墨旱蓮等，根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，這些藥物大多具有類雌激素樣活性，能調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能，改善圍絕經(jīng)期綜合征癥狀。

1.2 腎陰陽兩虛

本病早期表現(xiàn)為腎陰虛證；中后期陰虛及陽，出現(xiàn)腎陰陽兩虛證。治療以滋補(bǔ)腎陰、扶助腎陽為大法。傅金英根據(jù)臨床多年實(shí)踐，總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)方坤安煎劑治療本病陰陽兩虛證[14]，方中用女貞子、墨旱蓮、生地黃、玄參、白芍等滋補(bǔ)腎陰，淫羊藿、巴戟天等溫補(bǔ)腎陽，滋陰助陽藥同用，陰中求陽，陽中求陰，療效顯著。王旭東擬定更年滋腎湯[15]，用黃柏、知母等滋腎陰降虛火，用淫羊藿、巴戟天、仙茅、制附子等溫腎助陽，再加酸棗仁、遠(yuǎn)志、合歡皮等寧心安神，取得滿意療效。劉川[16]采用補(bǔ)腎至仙湯，史鵬云[17]運(yùn)用補(bǔ)腎安坤湯各治療30例本病型患者，結(jié)果可顯著升高血清雌二醇(E2)水平，降低促卵泡激素(FSH)、黃體生成素(LH)水平，臨床有效率達(dá)90%以上。兩方中均用二至丸、知柏地黃湯加減補(bǔ)腎滋陰，用二仙湯加味扶助腎陽，其中熟地黃“大補(bǔ)五臟真陰”，與女貞子、墨旱蓮配伍，長于滋陰補(bǔ)腎、填精益髓；淫羊藿、巴戟天、仙茅等溫補(bǔ)腎陽，淫羊藿溫腎而不燥， 助陽而不傷陰；黃柏、知母滋腎益陰，善瀉下焦相火，使助陽不動(dòng)火，補(bǔ)陰不滋膩。方藥配伍辛溫與苦寒并用，壯陽與滋陰并舉，平調(diào)腎中陰陽，使之陰平陽秘。

2 兩臟兼治

2.1 從肝腎論治

2.1.1 肝腎陰虛

古有“肝腎同源”之說。圍絕經(jīng)期女性腎陰虧損，水不涵木，則肝失所養(yǎng)，出現(xiàn)肝腎陰虛的表現(xiàn)。治療從肝、腎入手，滋水清火，補(bǔ)益肝腎。王子瑜提出肝腎陰虛是圍絕經(jīng)期綜合征的主要證型[18]，自擬更年婦康方(生地黃、玄參、山萸肉、山藥、枸杞子、白芍、生龍骨、生牡蠣、炒酸棗仁、合歡皮、珍珠母、浮小麥、牡丹皮、夏枯草)滋補(bǔ)腎水，清肝養(yǎng)肝，可明顯改善圍絕經(jīng)期患者潮熱汗出、少寐多夢、情緒煩躁等癥狀。王浩等[19]采用名老中醫(yī)于增瑞經(jīng)驗(yàn)方二至更年湯治療肝腎陰虛型患者31例，有效率為100%。黃彩梅等[20]采用女貞湯(女貞子、生地黃、干地黃、當(dāng)歸、黃芩)治療35例肝腎陰虛型患者，有效率為 91.43%。何洲[21]自擬益腎調(diào)肝飲(當(dāng)歸、白芍、續(xù)斷、杜仲、女貞子、旱蓮草、麥冬、枸杞子、懷牛膝、生地黃、桑葉等)治療40例肝腎陰虛型患者，有效率為100.0%。陳玉玲等[22]自擬滋補(bǔ)肝腎組方(熟地黃、炙龜板、制何首烏、山萸肉、牛膝、女貞子、枸杞子、桑椹、白芍、黃柏、知母、當(dāng)歸、牡丹皮、酸棗仁)治療肝腎陰虛型患者80例，滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)血柔肝，有效率為93.75%。從肝腎陰虛證治的用藥來看，常選擇女貞子、墨旱蓮、枸杞子、熟地黃、山萸肉、牛膝等。女貞子配墨旱蓮滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎。枸杞子、山萸肉、牛膝均能養(yǎng)肝益腎，其中枸杞子兼益精明目；山萸肉兼能固澀；牛膝強(qiáng)壯筋骨，性善下行，能降上炎之火，可引諸藥入肝腎之經(jīng)。諸藥合用，療效滿意。

2.1.2 肝郁腎虛

圍絕經(jīng)期女性腎氣漸衰，不能制約肝木，則肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，臨床常見肝郁腎虛證。醫(yī)家從補(bǔ)腎疏肝治療，取得療效。李燦東通過證素辨證方法觀察200例圍絕經(jīng)期綜合征患者[23]，結(jié)果顯示，腎虛是其病理基礎(chǔ)，肝郁是病理變化的重要環(huán)節(jié)，提出以疏肝解郁為主要治法，兼顧補(bǔ)腎填精，以柴胡疏肝散合百合地黃湯為基本方治療本病證型。韓明向認(rèn)為，本病主要病機(jī)是腎精虧虛、血虛肝郁，以二至丸合一貫煎化裁[24]。楊梅[25]采用清肝解郁湯治療32例肝郁腎虛型圍絕經(jīng)期綜合征患者，有效率為93.75%。唐艷[26]運(yùn)用消更解郁湯治療43例肝郁腎虛型更年期綜合征患者，有效率達(dá)93.02%。陳文裕等[27]自擬逍遙滋腎飲(柴胡、當(dāng)歸、白芍、女貞子、菟絲子、梔子、丹參、茯苓、甘草)結(jié)合周期療法治療30例肝郁腎虛型圍絕經(jīng)期綜合征患者，有效率為93.3%。以上治療方藥中，常用柴胡、香附疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝、斂陰止汗，其中白芍、柴胡一收一散、相得益彰；地黃、山藥、山萸肉、菟絲子等補(bǔ)腎填精，將補(bǔ)益肝腎藥與疏肝解郁藥結(jié)合，則腎水得充，腎陰得補(bǔ)，肝體得養(yǎng)，肝郁得疏，諸證得消。

2.2 從心腎論治

不少醫(yī)家認(rèn)為，圍絕經(jīng)期綜合征患者潮熱出汗、心煩不寐、五心煩熱等，是以心腎不交證為主，腎虛癸水不足，心失所養(yǎng)，心火旺盛，則心腎不交，水火失濟(jì)，而發(fā)本病。國醫(yī)大師夏桂成教授提出“心-腎-子宮軸”理論[28]，認(rèn)為圍絕經(jīng)期綜合征以腎水虧虛為本、心火旺盛為標(biāo)，以滋腎清心、燮理陰陽為治療原則，創(chuàng)制著名驗(yàn)方清心滋腎湯，臨床療效顯著。李瑾[29]運(yùn)用該方(鉤藤、黃連、蓮子心、熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、太子參、合歡皮、青龍齒、浮小麥等)治療45例心腎不交型PMS患者，有效率為91.1%。趙嘉勇等[30]采用自擬安泰湯(黃連、肉桂、黨參、黃芪、當(dāng)歸、白芍、山萸肉、炒酸棗仁、生龍骨、生牡蠣、石菖蒲、砂仁)治療30例心腎不交型PMS患者，有效率為86.67%。陳錦黎、劉雁峰分別用自擬黃連靜心湯(黃連、黃芩、蓮子心、肉桂、生姜、半夏、黨參、白術(shù)、茯苓)[31]、自擬交通心腎方(女貞子、枸杞子、鱉甲、鹽知母、蓮子心、丹參、郁金、生龍骨、生牡蠣、桂枝、炙甘草、大棗)[32]為基本方治療心腎不交型PMS患者，均取得滿意的臨床療效。在所選藥物中，常用黃連、肉桂、蓮子心、酸棗仁、鉤藤、龍骨、牡蠣等，其中黃連加肉桂為交泰丸，具有交通心腎作用，治療心腎不交之失眠、早醒、多夢、五心煩熱等癥狀，療效顯著。有研究[33]報(bào)道，肉桂如研末沖服， 可使藥力不失；黃連、蓮子心用量一般為3～6 g；龍骨、牡蠣先煎，用量一般20～30 g；鉤藤須后下，用量10～15 g；酸棗仁煎煮時(shí)需打碎。注意藥物用量及煎服方法等，可減毒增效。

3 三臟合治

3.1 從心肝腎論治

圍絕經(jīng)期女性腎虛精血不足，不能濡養(yǎng)心肝，影響心主血主神明、肝藏血主疏泄等功能，出現(xiàn)一系列腎虛、心肝火旺癥狀。治療常擬補(bǔ)腎清肝、寧心安神法。閆平提出本病病機(jī)是腎陰虧虛、肝氣不疏、心神受擾，治宜滋腎養(yǎng)陰，配合疏肝安神，注重情志調(diào)節(jié)，自擬滋腎暢神湯加減[34]。劉春社等[35]以補(bǔ)腎陰為主,清熱疏肝、養(yǎng)心安神為輔，自擬滋陰清更湯化裁。付志紅用滋補(bǔ)肝腎、清心養(yǎng)心治法，自擬二至甘麥大棗湯為主方治療[36]。吳顥昕認(rèn)為，本病以肝腎精血不足、陰陽兩虛為發(fā)病之本，心腎不交、血虛肝郁為致病之標(biāo)，治以補(bǔ)腎為主，佐以養(yǎng)血疏肝、清心安神，用自擬更年寧湯治療[37]。臨證加減：汗出明顯者，加糯稻根、癟桃干；失眠嚴(yán)重者，加酸棗仁、夜交藤、茯神；烘熱心煩者，加梔子、牡丹皮，熟地黃易生地黃；煩躁易怒或精神抑郁者，加柴胡、郁金；頭暈、血壓不穩(wěn)者，加天麻、白蒺藜、夏枯草；悲傷欲哭者，加合歡皮、遠(yuǎn)志。根據(jù)患者不同癥狀靈活加減藥物，臨床取得良好功效。

3.2 從肝脾腎論治

古人云：“天癸未行之際，皆屬少陰，天癸既行，皆從厥陰論之，天癸既絕，乃屬太陰經(jīng)也?！币蚱⒛I先后天相互資生，肝腎兩虛易影響到后天之脾，從而出現(xiàn)肝脾腎諸多證候，故也有學(xué)者提出，圍絕經(jīng)期綜合征從脾論治更為重要。雖有肝腎不足，但應(yīng)從太陰脾經(jīng)治療，才能治后天而補(bǔ)先天。丁象宸自擬滋腎調(diào)肝健脾方治療38例PMS患者[38]，1個(gè)療程為8周，有效率達(dá)92.11%。張翠英等[39]用經(jīng)驗(yàn)方平調(diào)湯補(bǔ)腎疏肝、健脾安神治療本病患者70例，連服56 d，有效率為97.14%。史大卓將補(bǔ)腎疏肝、理氣調(diào)脾作為基本治療大法[40]，以自擬方(枸杞子、蓮子心、當(dāng)歸、黨參、白術(shù)、陳皮、甘草等)隨癥加減，1 d 1劑，服藥1個(gè)月后患者癥狀基本消失。為避免病情反復(fù)，還囑其每2日1劑，繼續(xù)鞏固治療1個(gè)月，以防復(fù)發(fā)。從以上治療方藥來看，在滋補(bǔ)肝腎的同時(shí)，均使用黨參、白術(shù)、陳皮、甘草等益氣健脾藥物，肝腎同治，脾腎同調(diào)。

綜上所述，針對圍絕經(jīng)期綜合征，圍繞腎、肝、心、脾，從一臟或從多臟論治，湯藥從經(jīng)方或古方化裁，如二至丸、二仙湯、六味地黃丸、右歸丸、左歸丸、一貫煎、逍遙散、交泰丸、酸棗仁湯、甘麥大棗湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等，或自擬經(jīng)驗(yàn)方加減治療，通過辨證論治，使各臟腑功能在絕經(jīng)前后達(dá)到新的陰陽平衡。

4 小 結(jié)

中醫(yī)學(xué)臟腑辨治圍絕經(jīng)期綜合征積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，因其療效顯著且安全性高，受到廣大患者的青睞。但仍存在許多不足之處，如：辨證分型及療效評價(jià)均缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床研究缺少多中心、大樣本的支持等。希望隨著研究的逐步深入，在不久的將來，制定出中醫(yī)臨床診療指南，使中醫(yī)臟腑辨治圍絕經(jīng)期綜合征的研究更加科學(xué)規(guī)范和適宜推廣運(yùn)用。