朱楊壯壯 郭美珠 秦玉雪 曾 潔 歐永勝 龐亞飛

1 上海中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院 上海 201203

2 上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 201999

強直性脊柱炎是一種以軸向骨骼，特別是脊柱和骶髂關(guān)節(jié)為主要病變部位的慢性炎癥性疾病，可導致脊柱強直和嚴重的慢性疼痛[1]。非甾體類抗炎藥等臨床一線療法能夠顯著緩解患者疼痛反應，延緩疾病進程，但這些藥物的長期使用也伴隨著嚴重感染和胃腸道不耐受等副作用[2-3]。中醫(yī)藥在臨床中廣泛用于強直性脊柱炎的治療，其能夠顯著緩解患者臨床癥狀并改善患者生活質(zhì)量，且毒副作用較低[4]。藥對是指中醫(yī)臨床中常用的相對固定的兩味中藥的組合，也是中藥方劑中配伍的基本形式。藥對的組成是臨證用藥經(jīng)驗的體現(xiàn)。故本文通過列舉不同證型常用藥對的運用體會，探討強直性脊柱炎的臨床配伍特點，為臨證用藥提供參考。

1 風寒濕俱重型——制烏頭與生麻黃

制烏頭，附子之母根，《名醫(yī)別錄》云其“主風濕……寒濕歷節(jié)掣引腰痛，不能行步”，《本草正義》曰：“烏頭專為祛除外風之向?qū)д摺薄吧⑼庑笆瞧浔拘浴?，表明制烏頭具有祛風通痹散寒的功效。生麻黃，《湯液本草》云其“氣味俱薄，陽也，升也”，《日華子本草》云其“味通九竅，調(diào)血脈，開毛孔皮膚，逐風，破癥瘕積聚，逐五臟邪氣”。該藥對中制烏頭大辛大熱，有毒，以其氣味銳利，藥性峻猛之能，上下升降之勢，內(nèi)外通達，攻逐風寒濕邪；生麻黃，以其升浮之性，走表發(fā)腠理之能，發(fā)汗解表，宣肺通痹，利水消腫；二藥相合，共奏內(nèi)除在里之沉寒痼冷，外散在表之風寒濕邪，通利關(guān)節(jié)，攘外安內(nèi)之功。此藥對見于《金匱要略》烏頭湯，效專力宏，辛熱走竄，溫里發(fā)表，適用于強直性脊柱炎風寒濕俱重型，表現(xiàn)為腰骶、脊背、臀部疼痛冰冷入骨，竄痛重著，僵硬不適，俯仰受限，活動不利，甚則腰脊僵直或后凸變形，行走坐臥不能，牽及膝腿痛，遇風寒濕邪加重，舌黯紅、苔薄白厚，脈沉弦。

2 寒濕偏重型——附子與蒼術(shù)

附子，烏頭的側(cè)根，附烏頭而生，《名醫(yī)別錄》言其“腳疼冷弱，腰脊風寒”，《本草綱目》云其“治督脈為病，脊強反折”。蒼術(shù)，辛苦溫，入脾胃經(jīng)，《珍珠囊》言其“能健胃安脾，諸濕腫非此不能除”。《本草綱目》云其“治濕痰留飲……及脾濕下流”。附子，辛甘大熱，發(fā)散作用弱于烏頭，走而不守，通徹內(nèi)外，溫一身陽氣，散周身寒邪，有退陰回陽之功，為十二經(jīng)純陽之要藥；蒼術(shù)，辛烈芳香，辟穢解毒，善走不守，發(fā)汗散表，強胃健脾，燥濕除痹，統(tǒng)治三焦之濕，為治濕之要藥。附子側(cè)重一個“熱”字，蒼術(shù)側(cè)重一個“燥”字。二藥相合，善動而不居，溫陽散寒，祛濕止痛之功卓著，內(nèi)達下元溫在里之痼冷，外達皮毛散在表之寒濕。此藥對適用于強直性脊柱炎寒濕偏重型，表現(xiàn)為腰骶、脊背、臀冷痛重著，僵直不舒，遇冷遇濕加重，前屈背伸受限，甚則腰彎背突，舌黯紅、苔白厚，脈沉弦。

3 腎虛型——熟地黃與鹿角

熟地黃，味甘性溫，《藥品化義》曰：“熟地……安五臟，和血脈，潤肌膚……滋補真陰，封填骨髓，為圣藥也?！甭菇?，味咸，微溫，《本草經(jīng)疏》言其：“咸溫入腎補肝，故主腰脊痛。氣屬陽，補陽又能益氣也?！笔斓攸S，入少陰腎經(jīng)，質(zhì)厚純靜，純補不散，補腎滋陰，養(yǎng)血填精，補五臟之真陰，為壯水之主藥，有“陰中求陽”之義；鹿角，入少陰腎經(jīng)，入督脈，為血肉有情之品，補腎壯陽，強腎督之主藥。二者相合，一陰一陽，一氣一血，陰陽并調(diào)，氣血雙補，共奏補腎強督、健腰壯骨之功。此藥對純補無瀉，適用于強直性脊柱炎腎虛型，表現(xiàn)為腰骶、脊背痠痛，腰膝酸軟無力，日久腰彎背曲，筋脈拘急，或低熱、五心煩熱，或咽干喜飲，或耳鳴，或盜汗，或男子遺精，女子月經(jīng)量少，舌紅少苔，脈細數(shù)。或形寒肢冷，面浮肢腫，夜尿頻數(shù)，舌淡胖嫩，舌苔白滑，脈沉弦無力。

4 腎陽虛型——補骨脂與骨碎補

補骨脂，味辛，性溫，歸腎經(jīng)?！侗静菥V目》言其：“使元陽堅固，骨髓充實。”《藥性論》言其“主男子腰疼、膝冷、囊濕，逐諸冷痹頑，止小便利，腹中冷”。骨碎補，味辛苦，性溫，歸腎脾經(jīng)。《本草求真》言其：“入腎補骨，且能入心破血?！毖a骨脂，入腎經(jīng)，補腎充髓，壯火益土；骨碎補，補腎堅骨，行血活絡，益督活血，二者皆能強督健骨，相須為用，暖水臟以溫脾土，培補先后天，壯元陽、充督脈以壯筋骨腰脊。此藥對適用于強直性脊柱炎腎陽虛型，表現(xiàn)為腰骶、脊背、關(guān)節(jié)、肌肉痠痛，關(guān)節(jié)變形，畏寒喜暖，面浮肢腫，夜尿頻數(shù)，舌淡胖嫩，舌苔白滑，脈沉弦無力。

5 血熱型——玄參與金銀花

玄參，苦咸涼，《本草正》云：“玄參，此物味苦而甘，苦能清火，甘能滋陰，以其味甘，故降性亦緩。”金銀花，甘寒，《本草正》云：“金銀花，善于化毒，故治……風濕諸毒?！毙?，苦寒甘咸，瀉降下行，清熱解毒，滋陰涼血，滋水涵木明目；金銀花，清熱解毒，為治瘡瘍膿腫之專藥。二者相伍，既能清氣分熱毒，又能清血分熱毒，氣血兩清，共奏清氣涼血、降火解毒、養(yǎng)陰明目之功效。此藥對見于四妙勇安湯，適用于強直性脊柱炎血熱型，表現(xiàn)為除腰骶、脊背、臀疼痛、沉重、僵硬不適外，單個踝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)腫痛，皮溫增高，眼紅、眼痛，流淚畏光，瞳神緊小，黑睛上粉塵狀物沉著，口干咽燥，大便閉結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)或舌紅少苔，脈細數(shù)。

6 濕熱型——蒼術(shù)與黃柏

蒼術(shù)，辛苦溫，入脾胃經(jīng)，《玉楸藥解》言其“燥土利水，泄飲消痰”。黃柏，味苦，性寒，《本草正》云：“相火……當從其性而伏之，惟黃柏之屬可以降之。”《醫(yī)學啟源》云其治“諸痿厥腰腳無力”。黃柏，大苦大寒，以其清肅之性，沉降之力，直趨下焦，入少陰腎經(jīng)?！端貑枴づK氣法時論》有云：“腎欲堅，急食苦以堅之?！秉S柏苦以燥濕，寒以清熱，成清熱燥濕之功；蒼術(shù)，辛香燥烈，燥濕健脾，發(fā)散表寒，善行善走。二者相伍，瀉實火、清熱毒、燥濕濁，濕熱自除，痹痛自已。此藥對為二妙散，繼加牛膝為三妙散，加薏苡仁為四妙散。此藥對適用于強直性脊柱炎濕熱型，表現(xiàn)為腰骶、脊背、臀酸痛、沉重、僵硬不適，身熱不揚、綿綿不解，汗出心煩，口苦黏膩或口干不欲飲，或脘悶納呆、大便溏軟，或黏滯不爽，小便黃赤或伴關(guān)節(jié)紅腫灼熱焮痛，或有積液，屈伸活動受限，舌質(zhì)偏紅，苔黃垢膩，脈弦滑。

7 痰瘀阻絡型——三七與天南星

三七，甘微苦，溫，《本草綱目》言其能“止血，散血，定痛”。天南星，苦辛溫，有毒，《本草匯言》言其“開結(jié)閉，散風痰之藥也”。三七消腫定痛，活血化瘀；天南星燥濕化痰，祛風通絡，消腫散結(jié)。二者相合，祛經(jīng)絡之風痰瘀血，消癥瘕積聚于無形，共同活血逐瘀通絡、祛風除痰散結(jié)。此藥對適用于強直性脊柱炎痰瘀阻絡型，表現(xiàn)為腰骶、脊背、關(guān)節(jié)、肌肉刺痛，入夜更甚，脊柱變形駝背，腰膝屈伸不利，筋脈拘急，肌膚麻木不仁，肢體困重，兩目暗黑，舌質(zhì)紫黯，邊有瘀點瘀斑，脈澀。

8 醫(yī)案舉例

患者張某，男，32歲。主訴：反復左膝關(guān)節(jié)腫痛1年余，加重2月?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛，2年前有左足跟腫痛，3年中虹膜睫狀體炎發(fā)3次，腰背疼痛和晨僵不明顯，曾予仁濟醫(yī)院就診，查HLA-B27(+),診斷為“強直性脊柱炎外周型”，患者間斷使用非甾體抗炎藥，曾服用柳氮磺吡啶3月，后患者自行停藥。2019年7月27日生化：血沉45mm/h，C反應蛋白10.80mg/l。血常規(guī)未見明顯異常?？滔禄颊咦笙リP(guān)節(jié)腫痛，皮色未變，皮溫升高，口苦口膩，大便粘滯，胃納可，小便黃，夜寐尚安。舌紅、苔黃膩，脈滑。治法：清熱除濕，宣痹通絡。方藥：蒼術(shù)、黃柏、半夏、防己、梔子、赤小豆各10g，牛膝、蠶砂、當歸、玄參各15g，甘草5g，薏苡仁、連翹、滑石、金銀花、木瓜、豨薟草、海風藤各30g。每日1劑，水煎服，服藥14劑后左膝腫痛明顯好轉(zhuǎn)，守方去梔子、連翹、蠶砂，加黨參、炒白術(shù)、茯苓等健脾化濕之品以善其后。

按：強直性脊柱炎歸屬于中醫(yī)學“大僂”之“濕熱證”范疇，患者素體脾虛，內(nèi)蘊濕濁，濕熱之邪外侵，留滯筋骨，內(nèi)外合邪，血脈痹阻，不通則痛，則見左膝關(guān)節(jié)腫痛；濕熱蘊脾，運化失職，則見口苦口膩，大便溏薄，舌脈佐之。病位在脾腎、骨，屬本虛標實。方為宣痹湯、四妙散、四妙勇安湯合方加海風藤、豨薟草，其中用到蒼術(shù)、黃柏藥對清熱化濕；金銀花、玄參藥對涼血解毒。諸藥合用共奏清熱化濕、涼血解毒、宣痹通絡、舒筋壯骨之功。