李成國 傅瑞陽

長興縣中醫(yī)院 浙江 長興 313000

傅瑞陽主任中醫(yī)師系第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，在總結(jié)、發(fā)展浙北傷科手法特色基礎(chǔ)上形成自己的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，并提出了“整體辨證，筋骨并重，手法正復(fù)，相對固定，內(nèi)外用藥，按摩導(dǎo)引”的診治理念。傅師善于從筋論治產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)損傷，筆者有幸跟隨臨證學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)損傷經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 審證求因，以筋為先

骶髂關(guān)節(jié)損傷，亦稱“骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫”“骶髂關(guān)節(jié)紊亂”，屬于“傷筋”“骨錯(cuò)縫”“筋出槽”范疇?！肮清e(cuò)縫、筋出槽”可發(fā)生于人體任何關(guān)節(jié)。骶髂關(guān)節(jié)屬于人體骨盆的重要構(gòu)成部分，是支持人體軀干負(fù)重，維持軀干穩(wěn)定性并完成力學(xué)傳導(dǎo)的重要結(jié)構(gòu)。產(chǎn)后婦女腰骶部諸筋較為弛緩，間隙較為松懈，導(dǎo)致腰背腿部肌群肌力的改變，或脊椎結(jié)構(gòu)平衡失調(diào)，進(jìn)而引發(fā)骶髂關(guān)節(jié)紊亂。產(chǎn)后氣血不足，肌筋失養(yǎng)，筋不束骨是其病機(jī)。因“骨錯(cuò)縫、筋出槽”現(xiàn)象并非僅局限于關(guān)節(jié)和韌帶的“形態(tài)結(jié)構(gòu)異?！保谂R床遇到很多傷筋病患者雖然X線檢查等影像學(xué)檢查無明顯異常，但經(jīng)過長時(shí)間理筋推拿治療后并無明顯好轉(zhuǎn)，就需考慮“骨錯(cuò)縫、筋出槽”的存在。必須先明確診斷，除常規(guī)的中醫(yī)“四診”外，要擅長應(yīng)用“望、量、摸、比”這四種專科檢查方法。通過局部望診可了解“骨錯(cuò)縫、筋出槽”者傷處是否有畸形、腫脹和瘀斑，通過量診、摸診與健側(cè)對比，檢查傷處局部是否存在壓痛點(diǎn)、高突或凹陷畸形及肌肉軟硬程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肢體長短粗細(xì)等。由于妊娠期慢性筋傷后,常有粘連、機(jī)化、瘢痕、鈣化等病理反應(yīng),最后于骶髂關(guān)節(jié)病灶處出現(xiàn)如索條狀、線狀的病理反應(yīng)點(diǎn)。此外,經(jīng)筋組織損傷后,常伴有肌肉的反應(yīng)性、痙攣性團(tuán)塊,且常牽涉到遠(yuǎn)端的抵止點(diǎn)及附屬組織。這些筋結(jié)點(diǎn)常伴有疼痛及觸痛，為柔筋理筋手法實(shí)施的重要部位。尋找此類筋結(jié)點(diǎn)，是診察病灶的重要環(huán)節(jié)。最后結(jié)合胎產(chǎn)損傷史和影像學(xué)檢查，對“骨錯(cuò)縫、筋出槽”的診斷就可基本確立。

2 筋骨并重，理筋調(diào)錯(cuò)為要

傅師在臨床中治療女性產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)損傷，十分注重對骨盆的調(diào)整，他認(rèn)為只有脊柱的基礎(chǔ)穩(wěn)定，才有腰椎的穩(wěn)定，進(jìn)而使下腰痛得到根本的消除?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有記載：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻。”《正骨心法要旨》：“脊筋隴起，骨縫必錯(cuò)。當(dāng)先揉筋，令其和軟；再按其骨，徐徐合縫。”在“筋骨并重”“骨錯(cuò)縫、筋出槽”理論指導(dǎo)下，用分彈捋順等理筋類推拿手法進(jìn)行治療，令其和順，使其歸槽；再施行關(guān)節(jié)矯正類推拿手法或短杠桿微調(diào)手法，使骨節(jié)合縫，筋回其槽，恢復(fù)“骨正筋柔”的筋骨平衡狀態(tài)?！白诮钪魇嵌麢C(jī)關(guān)”（《素問·痿論》），筋柔則骨正，因此在治療產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)損傷時(shí)，應(yīng)以筋為先，理筋為要，筋骨并重。通過推拿手法舒筋通絡(luò)，活血化瘀，理筋整復(fù)，放松腰骶部肌肉痙攣,化瘀生新，疏通經(jīng)筋，“骨正筋柔”“筋柔肉松”。

2.2 理傷調(diào)錯(cuò)手法：①屈患髖復(fù)位法（調(diào)整向前錯(cuò)位）：以右側(cè)為例，患者仰臥位，右側(cè)髂后下棘處墊枕，術(shù)者立于患者右側(cè)，右手握患踝上部，左前臂置脛骨結(jié)節(jié)處，在屈曲患者右髖、膝關(guān)節(jié)至最大限度時(shí)，左前臂向患者左側(cè)季肋方向施力頓壓以過屈右髖、膝關(guān)節(jié)，此時(shí)手下常有彈響復(fù)位感。術(shù)畢做緩慢屈伸髖、膝關(guān)節(jié)位動(dòng)作3～5次。②伸患髖復(fù)位法（調(diào)整向后錯(cuò)位）：以右側(cè)為例，患者左側(cè)臥位，左下肢伸直，右下肢屈髖屈膝，術(shù)者站在身后，左手向前抵住右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，右手握住踝部，在患者右下肢伸膝伸髖向后牽拉至最大限度時(shí)，術(shù)者雙手作相反方向的推拉，此時(shí)術(shù)者左手可感有彈響復(fù)位感。術(shù)畢令患者仰臥位，術(shù)者右手握住踝部，左手扶膝關(guān)節(jié)下方，做緩慢屈伸髖、膝關(guān)節(jié)位動(dòng)作3～5次。③后伸推扳法：以右側(cè)為例，患者俯臥位，醫(yī)者站于左側(cè)，左手向下壓住右側(cè)髂后上棘部，右手托起患側(cè)下肢，兩手對稱交叉用力，使右側(cè)下肢后伸至最大限度，在下肢后伸扳動(dòng)的同時(shí)，左手向前、向外、向上發(fā)力做一推按動(dòng)作。此時(shí)，可聽到關(guān)節(jié)復(fù)位的響聲。術(shù)畢令患者仰臥位，術(shù)者右手握住踝部，左手扶膝關(guān)節(jié)下方，做緩慢屈伸髖、膝關(guān)節(jié)位動(dòng)作3～5次。④結(jié)束手法：患者繼續(xù)俯臥位，用掌揉法于腰骶部及患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處施術(shù)，施擦法于八髎，透熱為度，結(jié)束手法。

3 手法要領(lǐng)，自然流暢，因勢利導(dǎo)

傅師在治療時(shí)推崇浙北傷科動(dòng)靜相間、剛?cè)峁矟?jì)、筋骨兼顧獨(dú)特推拿手法，手法之要領(lǐng)：手法自然，連接流暢，猶如太極之圓潤，收放有序，力透病所，中病即止[1]。手法外可作用于肌膚筋骨，內(nèi)可達(dá)臟腑經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)機(jī)體的生理功能，使百脈暢通，五臟安和，提出“夫手法者，謂以手安置所傷之筋骨，使乃復(fù)于舊也”，并歸納總結(jié)出“摸、接、端、提、推、拿、按、摩”八法；故云：“夫手法者，誠正骨之首務(wù)。”強(qiáng)調(diào)推拿手法也是治療“骨錯(cuò)縫、筋出槽”的重要方法。產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)損傷的手法治療，傅師認(rèn)為應(yīng)因勢利導(dǎo)，因其自然，用最輕的手法力量、最短的推拿操作時(shí)間來取得最佳的臨床療效，讓手法力能柔和、均勻、持久、深透、有力地作用于損傷處，正如《正骨心法要旨》中所記載：“法之所施，使患者不知其苦，方稱為手法?！薄翱韫牵大y骨也，又名髁骨，若素受風(fēng)寒濕氣，再遇跌打損傷，瘀血凝結(jié)，腫硬筋翻，足不能行，筋短者，腳尖著地，骨錯(cuò)者，臀努斜行?！贝怂^“骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫”，治療宜“手法推按胯骨復(fù)位，將所翻之筋向前歸之，其患乃除?！?/p>

4 治療之余，重視練功

中醫(yī)骨傷學(xué)強(qiáng)調(diào)“三分治療，七分鍛煉”。“練功”是治療筋傷的重要手段，與手法相輔相成，“練功”對手法療效的持續(xù)和鞏固有不可忽視的地位。當(dāng)然，功法的合理選練要根據(jù)病情的需要，動(dòng)靜結(jié)合，循序漸進(jìn)，貴在堅(jiān)持。傅師認(rèn)為，產(chǎn)后婦女由于妊娠期間負(fù)重，加上產(chǎn)傷耗傷氣血，損肉傷筋，骶髂關(guān)節(jié)損傷的功法鍛煉宜選“五點(diǎn)拱橋”和“飛燕點(diǎn)水”等招式進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，增強(qiáng)核心肌群力量。

5 驗(yàn)案舉隅

張某某，女，27歲。2020年8月17日初診：以“腰骶部酸痛1年余”為主訴?；颊咴V1年余前產(chǎn)后出現(xiàn)腰骶部疼痛，伴輕度活動(dòng)受限，轉(zhuǎn)側(cè)不利，怕風(fēng)畏寒，納食一般，夜寐欠安，二便正常。舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。查體：腰骶部僵硬，L5～S1棘旁壓痛，恥骨聯(lián)合、尾骨輕壓痛，雙側(cè)臀部壓痛，髂后上棘不對稱，骨盆分離試驗(yàn)+，骨盆擠壓試驗(yàn)+，“4”字試驗(yàn)+，屈膝屈髖試驗(yàn)+，下肢后伸試驗(yàn)+，雙下肢無感覺異常，肢體肌肉無明顯萎縮，肢體關(guān)節(jié)未見明顯異常。雙髖關(guān)節(jié)正位片：恥骨聯(lián)合左側(cè)恥骨面略增寬且邊緣毛糙；右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎。病機(jī)為產(chǎn)后氣血虧虛，瘀阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)筋失養(yǎng)，中醫(yī)診斷：痹證——?dú)馓撗鲎C。西醫(yī)診斷：骶髂關(guān)節(jié)損傷。治以益氣活血，理筋調(diào)錯(cuò)，化瘀止痛。予理筋手法、理傷調(diào)錯(cuò)手法、整復(fù)手法系統(tǒng)治療，囑其臥床靜養(yǎng)2周左右，并指導(dǎo)其每日行“五點(diǎn)拱橋”和“飛燕點(diǎn)水”等招式進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。2020年8月30日二診：患者腰骶部疼痛、轉(zhuǎn)側(cè)不利等癥已基本消除，腰骶部稍感僵硬，再次予理筋手法、理傷調(diào)錯(cuò)手法、整復(fù)手法鞏固治療。1月后電話隨訪，未訴無明顯不適，活動(dòng)自如，恢復(fù)正常的工作和生活。