許思佳 張 來 章 勤

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

卵巢儲備功能下降(DOR)是由于年齡、遺傳因素、醫(yī)源性或手術(shù)原因?qū)е碌穆殉矁?nèi)存貯卵泡的數(shù)量減少和質(zhì)量降低，導(dǎo)致女性生育能力下降及性激素缺乏的疾病，表現(xiàn)為生殖內(nèi)分泌紊亂、排卵障礙和不孕。本病根據(jù)其癥狀，可劃分為中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)稀發(fā)”“月經(jīng)先期”“血枯”“閉經(jīng)”“不孕”“斷經(jīng)前后諸癥”等病癥。章勤主任中醫(yī)師系第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，何氏婦科流派主要傳承人，省級名中醫(yī)，曾跟師于國醫(yī)大師夏桂成，深得其學(xué)術(shù)要旨。章師從心腎論治DOR，補腎同時加入養(yǎng)心安神之品并輔以情志干預(yù)后療效較佳，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 基于心腎對DOR的認(rèn)識

1.1 腎虛為致病之根本：腎藏精，為胞絡(luò)所系，主宰人體生長發(fā)育、生殖繁衍。腎內(nèi)寓陰陽，腎中元陰元陽互藏交感，方可滋養(yǎng)卵泡。腎陰不足，則天癸滿溢失司，影響正常的月經(jīng)來潮及受孕。腎陽虛衰，命門火衰，則溫化無力，胞宮失溫，無以行血通脈，影響卵泡正常發(fā)育[1]。因此，腎虛為DOR致病之根本。

1.2 心火亢盛為重要環(huán)節(jié)：心為君主之官，主血脈，藏神，主宰人體生理活動及精神心理活動。《素問·評熱病論》曰：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者屬心而絡(luò)于胞中。今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也?！薄杜平?jīng)綸》曰：“女子不月，先瀉心火，血自下也?！毙幕鹂菏镈OR發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，胞脈屬心而絡(luò)于胞中，心主血脈，心血下行于胞中而為月事，女性多憂思抑郁，致心肺之氣閉郁，郁而化火，火熱灼傷陰血，陰血不得下達(dá)胞宮，故經(jīng)孕異常。

1.3 心腎不交為發(fā)病關(guān)鍵：《傅青主女科·種子篇》“身瘦不孕”中提出：“水旺則血旺，血旺則火消，便成水在火上之卦?！庇钟凇跋虏勘洳辉小敝兄赋觯骸吧w胞胎于心腎之間，且上屬于心而下系于腎?！备瞪竭\用《周易》坎離卦象解釋心腎水火，還提出胞宮居于心腎之間，心腎相交，則胞宮藏瀉有度，月經(jīng)規(guī)律，胎孕正常[2]。國醫(yī)大師夏桂成在《傅青主女科》心腎學(xué)說的基礎(chǔ)上，認(rèn)為心腎為核心，心為主導(dǎo)，通過心腎交合調(diào)控子宮的藏瀉功能，提出“心-腎-胞宮軸”的概念[3]。心火和腎水互相作用，互相制約，才得以維持正常生理功能。若心腎水火、陰陽之間失去協(xié)調(diào)關(guān)系，則稱為心腎不交?，F(xiàn)代社會競爭激烈，女性壓力較大，起居無時，加之病程日久，所求不順，易心生焦慮，憂思惱怒，夜不能寐，則心火獨亢于上，心陰不足，腎精暗耗，致卵巢功能下降，見月經(jīng)量少、錯后甚則閉經(jīng)。

1.4 肝脾氣血升降調(diào)節(jié)影響心腎交合：肝藏血，主疏泄?！陡登嘀髋啤ぜ刀什辉小吩唬骸案螝庥魟t心腎之脈必致郁之極而莫解?！标愂胯I曰：“心欲交于腎，而肝通其氣；腎欲交于心，而肝導(dǎo)其津，自然魂定而神安?！备螝庠谛哪I相交過程中發(fā)揮重要作用。肝失疏泄，樞機不利，影響心腎之氣交合，則經(jīng)水不行，胞宮失養(yǎng)。脾胃為氣血生化之源，脾胃受損，氣血生化乏源，則經(jīng)血斷絕。脾主升清，胃主降濁，為人體氣機通暢之樞紐，心腎交泰離不開中焦脾胃的樞紐作用。脾胃功能失調(diào)，氣機郁于中焦，心-腎-胞宮道路受阻，心腎陰陽水火不相交合。因此，肝脾升降有序、氣血充盈流暢是維持心腎交合正常運行的重要因素。反之，肝失條達(dá)，或脾胃化源虧損，都會影響心腎水火交合，導(dǎo)致卵巢功能下降。

2 從心腎學(xué)說論治DOR

2.1 藥物治療：章師結(jié)合何氏婦科原有經(jīng)驗方和自己多年臨床經(jīng)驗，在根據(jù)月經(jīng)周期陰陽消長規(guī)律循期用藥的同時，加用交通心腎藥物，提出“補腎填精，養(yǎng)心清肝”的DOR治療法則，具體方藥分析如下。

2.1.1 養(yǎng)心清肝育麟方：該方由何氏育麟方及天王補心丹加減化裁而成，適用于卵巢儲備功能下降之輕癥。藥物組成包括當(dāng)歸、白芍、太子參、仙靈脾、菟絲子、肉蓯蓉、山茱萸、葛根、柏子仁、綠梅花、酸棗仁、蓮子心、茯神。方中蓮子心養(yǎng)心血，益腎氣，為交通心腎之要藥。柏子仁養(yǎng)心滋腎，酸棗仁養(yǎng)肝寧心，兩藥相伍，共奏補肝益心、養(yǎng)血安神之功。茯神、太子參補心氣，當(dāng)歸、白芍補心血，伍以綠梅花疏肝寧心。同時以仙靈脾、肉蓯蓉、菟絲子溫腎助陽，山茱萸、葛根滋補腎陰。

2.1.2 清心調(diào)肝方：該方由何氏養(yǎng)血清肝方及養(yǎng)陰清心湯加減化裁而成，適用于卵巢儲備功能下降之重癥，其主要藥物組成包括當(dāng)歸、白芍、浮小麥、炙甘草、石決明、白芍、枸杞子、綠梅花、桑葉、穞豆衣、青龍齒、龍骨、煅牡蠣、制遠(yuǎn)志、龜甲、仙靈脾、蓯蓉、山茱萸、生地黃、山藥。方中遠(yuǎn)志為交通心腎之要藥，安心氣而定智，滋腎水而更益心。青龍齒入心、肝經(jīng)，鎮(zhèn)靜安神，清熱除煩，龍骨安魂，牡蠣強魄，三者皆可斂神氣以鎮(zhèn)驚，瀉心肝之火而下潛虛陽。穞豆衣、浮小麥、炙甘草調(diào)養(yǎng)心陰，斂液除煩。龜甲養(yǎng)心血，山藥補心氣。山茱萸、生地黃、枸杞子滋陰補腎而升腎水。同時以石決明平肝潛陽，當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血柔肝，桑葉清肝止汗，綠梅花調(diào)暢氣機。

2.2 心理干預(yù)：精神心理異常易導(dǎo)致DOR，DOR患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁、憂慮等不良情緒，進一步加重DOR，陷入不良循環(huán)[4]。在藥物治療的基礎(chǔ)上，章師重視對患者的心理干預(yù)?；颊呔驮\時，章師進行針對性的心理干預(yù)，舒暢患者不良情緒，改善患者失眠、煩躁等癥狀，并認(rèn)為心理干預(yù)是清瀉心火的有效途徑。

3 驗案舉隅

案1：龔某某，女，34歲。2020年5月5日初診。主訴：未避孕未孕2年余?；颊咴蛴媱澩馊焉镄腥斯ち鳟a(chǎn)3次，2014年順產(chǎn)一男嬰。平素月經(jīng)先期，22～24天一行，經(jīng)量偏少。曾于月經(jīng)第3天查生殖激素：促卵泡生成素（FSH）23.54mIU/ml。檢查抗繆勒管激素（AMH）0.39ng/ml。自然周期卵泡發(fā)育不佳，無優(yōu)勢卵泡。經(jīng)間期拉絲帶下不多?？滔拢耗┐卧陆?jīng)（LMP）4月23日，超前7天，經(jīng)量偏少，色黯。自訴寐差易醒，無腰酸，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈細(xì)。證屬腎精虧虛，癸水不足。患者平素月經(jīng)先期，初診處于月經(jīng)中后期，治以補腎助陽，養(yǎng)心安神，佐以滋陰。處方：當(dāng)歸、肉蓯蓉、菟絲子各15g，川芎、炒白芍、香附、郁金、澤蘭、仙靈脾、柏子仁、懷牛膝、黃芪、山茱萸各10g，綠梅花、制遠(yuǎn)志、陳皮各6g，葛根30g，山藥20g。共14劑。2020年5月19日二診：患者近日家事所擾，心煩寐艱，腰膝酸軟，乳脹明顯，便溏，舌黯紅、苔薄，脈細(xì)?；颊弑驹略陆?jīng)未轉(zhuǎn)，考慮患者即將月經(jīng)來潮，治以補腎活血。處方：丹參、當(dāng)歸、益母草、山藥各15g，炒白芍、郁金、香附、桃仁、澤蘭、紅花、川芎、蒼術(shù)各10g，生甘草、砂仁各3g，葛根30g，夜交藤20g。共3劑?？紤]到患者經(jīng)后期尚未復(fù)診，另附一處方囑患者于月經(jīng)結(jié)束后服用，治以補腎填精，養(yǎng)心清肝。處方：當(dāng)歸、肉蓯蓉、夜交藤各15g，川芎、炒白芍、香附、郁金、澤蘭、仙靈脾、懷牛膝、龜版、酸棗仁各10g，制遠(yuǎn)志、陳皮、山茱萸、綠梅花各6g，菟絲子、山藥各20g，葛根30g，廣木香9g。共7劑。如此循周期調(diào)治2個周期后，自測尿妊娠試驗陽性，經(jīng)進一步保胎治療后病情穩(wěn)定。

案2：戚某某，女，42歲。2018年10月9日初診。主訴：月經(jīng)停閉間作2年余?；颊?016年起出現(xiàn)閉經(jīng)，期間予雌孕激素周期療法后月經(jīng)可來潮數(shù)月。曾于月經(jīng)第3天查生殖激素：FSH96.89mIU/ml?？滔拢篖MP 10月6日，經(jīng)量偏少。近日常憂思，心煩不寧，夜間潮熱頻發(fā)，寐差易醒，胸悶心悸，腰膝酸軟，納谷不馨，大便燥結(jié)，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈細(xì)。證屬腎精虧虛，心腎不交。治以清心滋腎，交通上下，處方：太子參、玄參、酸棗仁、天冬、麥冬、桑椹、柏子仁各10g，丹參、茯苓、當(dāng)歸、熟地黃各15g，制遠(yuǎn)志、降香各6g，綠梅花5g，夜交藤、葛根各30g，瓜蔞皮9g。共12劑。同時予芬嗎通行人工周期。2018年10月22日二診：LMP 10月6日，今陰道少量漏紅，潮熱已減，仍有心悸，夜不安寐，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。治以益氣養(yǎng)陰，收斂止血。處方：黃芪、馬齒莧、夜交藤各20g，當(dāng)歸炭、川斷、桑寄生各15g，炒白芍、狗脊、旱蓮草、女貞子、烏賊骨、瓜蔞皮各10g，紅藤30g，生甘草、紫蘇梗各5g，茜草炭6g。共14劑。續(xù)予芬嗎通行人工周期。2018年11月5日三診：LMP 11月3日，來潮量少，患者心悸、心煩已減，二便尚調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。治以清心滋腎，交通上下。予初診方去太子參、玄參、麥冬，加川芎、懷牛膝、路路通各10g，月季花6g。共14劑。續(xù)予芬嗎通行人工周期。后在此方基礎(chǔ)上隨月經(jīng)周期加減配合人工周期調(diào)理3月余。2019年3月14日四診：患者LMP 3月10日，未行人工周期，自行來潮，復(fù)查FSH：13.9IU/L，頭暈心悸、潮熱汗出等癥俱減，精神亦爽，納增寐安。以后間斷中藥調(diào)理，未服用激素類藥物，隨訪至2020年6月，F(xiàn)SH一直控制在20IU/L以內(nèi)，月經(jīng)周期節(jié)律基本正常。