王明晗，嚴(yán)力遠(yuǎn)，張弛，趙欣

作者單位：1 215000 蘇州,蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科

嗜酸性粒細(xì)胞性心肌炎是一種罕見的以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主要特征的心肌炎，常伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，及其導(dǎo)致的心肌壞死、血栓并發(fā)癥和心內(nèi)膜心肌纖維化。患者臨床表現(xiàn)多樣，輕者可無明顯癥狀，重者為急性爆發(fā)性心肌炎或慢性限制性心肌病。心內(nèi)膜心肌活檢是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，心臟磁共振可進(jìn)行輔助診斷。病因治療是主要治療方法，多數(shù)患者病因不明，首選激素治療。以下對(duì)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的1例嗜酸性粒細(xì)胞性心肌炎患者進(jìn)行報(bào)道。

1 病例

患者男性，90歲，因“反復(fù)中上腹痛4 d”于2018-4-27入院?；颊呷朐呵? d內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)中上腹疼痛，呈陣發(fā)性，自認(rèn)為“胃食管返流”發(fā)作，自服“泮托拉唑腸溶片、鋁碳酸鎂片”后不緩解。于4-27至我院急診，心電圖（圖1）示Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯；房性早搏；V1～V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.2 mV，QRS波呈QS型。實(shí)驗(yàn)室檢查：高敏肌鈣蛋白T （hs-cTnT）496.9 pg/ml，肌紅蛋白（Mb）208.0 ng/ml，N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）5420 pg/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB） 15.08 ng/ml。初步診斷為急性心肌梗死，予以拜阿司匹林300 mg、波立維300 mg行雙抗血小板，低分子肝素抗凝治療后轉(zhuǎn)至我科?；颊呒韧哐獕翰?0年，自服“安博維0.15 g/d、拜新同30 mg/d”，血壓控制尚可。胃食管返流3年，多于清晨發(fā)作，呈中上腹疼痛，服用“泮托拉唑腸溶片、鋁碳酸鎂片”20 min后可緩解?！跋辈∈?年余，曾有“絲蟲病”史。60年前行闌尾切除。否認(rèn)“糖尿病、腎病、乙肝、結(jié)核”等病史。體檢：T 36.5℃，P 82 次/min，R 14 次/min，BP 160/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。患者神志清，精神可，皮膚粘膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。雙肺呼吸音清，未及明顯干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心濁音界無擴(kuò)大，心率82 次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。雙下肢無水腫。輔助檢查：肌酐（Scr）216.5 umol/L；血鉀（K+）5.61 mmol/L。

圖1 患者入院時(shí)心電圖

入院診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┘毙孕募」Ｋ?KillipⅠ級(jí)；②2級(jí)高血壓??；③慢性腎臟病4期；④高鉀血癥；⑤胃食管反流；⑥闌尾切除術(shù)后。予以拜阿司匹林100 mg/d、波立維75 mg/d雙抗血小板，低分子肝素2000 U/d抗凝，立普妥20 mg/d調(diào)脂，倍他樂克緩釋片23.75 mg/d抑制心室重構(gòu)，安博諾12.5 mg/d控制血壓，抑酸護(hù)胃等治療。于4月28日完善相關(guān)檢查：WBC 13.07×109/L，EO 5.48×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比（EO%） 41.9%。hs-cTnT 837.7 pg/ml，Mb 187.2 ng/ml，NT-proBNP 7699 pg/ml，CK-MB 8.75 ng/ml。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）2.23 mmol/L，Scr 206.2 μmol/L，白蛋白32.2 g/L。其余檢查無明顯異常。心臟超聲（圖2）：LVEF 68%，主動(dòng)脈瓣輕度反流，二尖瓣輕度反流，輕度肺動(dòng)脈高壓42 mmHg，極少量心包積液。CT示：左肺尖陳舊性結(jié)核；主動(dòng)脈及冠脈粥樣硬化，心包積液；左腎萎縮，雙腎囊腫。冠狀動(dòng)脈造影未見明顯異常。

患者5月4日復(fù)查心臟超聲（圖3）示：LVEF 42%，左室壁增厚，左室收縮幅度減弱。住院期間精神不佳，嗜睡，反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性房顫，可自行轉(zhuǎn)復(fù)。多次復(fù)查EO升高（7.41×109/L），hs-cTnT持續(xù)升高（3443.0 pg/ml），NT-proBNP持續(xù)升高（32202 pg/ml）。患者嗜酸性粒細(xì)胞異常增高，近期無可疑藥物及過敏原接觸，結(jié)合患者心肌損害、心功能持續(xù)惡化，無常見心肌損害原因，且外周血嗜酸性粒細(xì)胞持續(xù)升高，遂診斷為嗜酸性粒細(xì)胞性心肌炎。建議完善骨髓穿刺及心內(nèi)膜心肌活檢，家屬因患者高齡及經(jīng)濟(jì)原因拒絕。經(jīng)與家屬溝通后，自5月4日起，予以甲強(qiáng)龍60 mg/d（5月8日減量至甲強(qiáng)龍40 mg/d，5月11日減為30 mg/d，5月14日改為美卓樂20 mg/d）；低分子肝素抗凝（后改華法林口服）；替卡西林抗感染；利尿等治療。治療后患者精神狀態(tài)漸改善，復(fù)查hscTnT 1220.0 pg/ml，NT-proBNP 5086 pg/ml，EO 0.15×109/L，可見肌鈣蛋白、腦鈉肽及外周血嗜酸性粒細(xì)胞下降明顯，5月14日復(fù)查心臟超聲（圖4）：LVEF 56%，左房稍增大，室間隔稍增厚，主動(dòng)脈瓣口最大血流速度稍增快，左室壁總體應(yīng)變值降低。經(jīng)上述治療后患者好轉(zhuǎn)出院。半年后患者因嗜酸性粒細(xì)胞再度升高及心力衰竭死亡。

圖2 4月28日患者心臟超聲

圖3 5月4日患者心臟超聲

圖4 5月14日患者復(fù)查心臟超聲

2 討論

本例患者高齡男性，既往有“哮喘、絲蟲病”病史，因中上腹痛就診，肌鈣蛋白、白細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白升高，心電圖示胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，但冠脈造影未見明顯異常，住院期間心肌損害進(jìn)行性加重，心功能持續(xù)惡化，且無常見心肌損害原因，故臨床診斷為嗜酸性粒細(xì)胞性心肌炎（EM）。EM是一種十分罕見的以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主要特征的心肌炎，常伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多癥[1-3]及其導(dǎo)致的心肌壞死、血栓并發(fā)癥和心內(nèi)膜心肌纖維化[4]。EM與過敏反應(yīng)，嗜酸性粒細(xì)胞性肉芽腫伴多血管炎（EGPA) ，高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征（HES），骨髓惡性克隆性增生，寄生蟲感染，惡性腫瘤等有關(guān)[3]。少數(shù)EM病因不明，稱為特發(fā)性EM。目前認(rèn)為嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒釋放嗜酸性陽離子蛋白（ECP）及主要堿性蛋白（MBP）介導(dǎo)心肌損傷[5]，繼而激活心肌肥大細(xì)胞導(dǎo)致心肌纖維化[6]。EM臨床表現(xiàn)多樣，以胸痛起病者易于誤診為心肌梗死，有時(shí)表現(xiàn)為急性爆發(fā)性心肌炎或慢性限制性心肌病[7]。本病發(fā)病率低，診斷困難，病死率高，因此有時(shí)于尸檢發(fā)現(xiàn)[8,9]。國外研究表明[3]，EM多發(fā)于27～53歲的青壯年人群，可合并有哮喘、過敏史及自身免疫性疾?。怀１憩F(xiàn)為呼吸困難、胸痛及惡心、疲勞、肌肉酸痛等非特異性癥狀；心電圖多表現(xiàn)為ST段抬高，或其他ST-T改變；實(shí)驗(yàn)室檢查可見肌鈣蛋白、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞升高；心超可見LVEF下降。本例患者心電圖示胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，心肌損傷標(biāo)志物升高，初診為心肌梗死，完善冠脈造影后排除?；颊哌M(jìn)行性心肌損害伴外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高，故診斷為EM。心內(nèi)膜心肌活檢見嗜酸性粒細(xì)胞浸潤是診斷EM的金標(biāo)準(zhǔn)，一般根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查如肌鈣蛋白、外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高和影像學(xué)檢查，尤其是心臟磁共振即可診斷[3]。本例患者因腎功能不全未行心臟增強(qiáng)磁共振，建議骨穿、心肌活檢，但患者家屬拒絕。EM的治療依賴于全面病情評(píng)估及確切的病因?qū)W診斷[4]。嗜酸性粒細(xì)胞反應(yīng)性增生所致的EM，如寄生蟲感染相關(guān)的EM可使用抗寄生蟲藥治療，EGPA相關(guān)的EM可使用激素或免疫抑制劑環(huán)磷酰胺治療。伊馬替尼可用于骨髓克隆性增生相關(guān)EM的治療[10]。過敏反應(yīng)相關(guān)性EM建議停止接觸過敏原，停用相關(guān)藥物，靜脈大劑量激素治療[11]。特發(fā)性HES首選激素治療。本例患者無以上常見EM的病因，考慮特發(fā)性EM，予以靜脈大劑量激素治療，患者精神狀態(tài)漸改善，復(fù)查肌鈣蛋白、腦鈉肽及外周血嗜酸性粒細(xì)胞下降明顯，證實(shí)EM的診斷。部分EM患者心臟超聲可見心腔內(nèi)血栓的證據(jù)，提示可能需抗凝治療[3,12]。