湯小華 路 虹 崔玉琴 梁 艷

品管圈(quality control circle,QCC)近年來被各大醫(yī)院引用并在護理領(lǐng)域開展[1-2],是由相同或相似護理工作的護理人員,采取QCC相關(guān)工具如魚骨圖、柏拉圖等對相關(guān)護理工作進行具體分析、提煉對策、設(shè)定目標及實施方案,最終提升護理效果的工作模式與護理手段。非計劃性拔管(unplanned extubation,UEX)是指患者留置導管因外部因素導致意外脫出或不按計劃提前或延后性拔管,也有因為患者或家屬不重視、不清楚自行拔管等[3-4]。對于食管癌患者來說,術(shù)后留置鼻腸管、鼻胃管是一種成熟有效的給予患者胃腸外營養(yǎng)支持、幫助患者胃腸減壓、提高患者術(shù)后康復的護理手段。食管癌術(shù)后患者發(fā)生UEX,需要重新留置導管。但是由于食管癌患者術(shù)后消化道術(shù)區(qū)吻合不完全,重置導管過程困難,也容易因為刺傷術(shù)區(qū)造成二次傷害,甚至會危及患者生命[5]。因此對食管癌患者術(shù)后減少UEX的發(fā)生、避免二次或多次置管是非常重要且急需解決的臨床護理難題。我科自發(fā)成立QCC活動小組,并對食管癌患者術(shù)后UEX進行全面的原因解析,設(shè)定改善目標,并制定相應護理干預措施,最終取得較好的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1—12月未開展QCC的食管癌手術(shù)的48例患者為對照組,其中男33例,女15例；年齡51～73歲,平均(58.3±4.7)歲。另外選取2018年7月—2019年10月開展QCC護理方案的食管癌手術(shù)的55例患者為研究組,其中男37例,女18例；年齡49～72歲,平均(56.7±5.9)歲。納入標準：患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定；患者均留置鼻腸管和鼻胃管；患者自愿入組。排除標準：有精神病病史或有語言溝通障礙患者；重癥監(jiān)護室患者。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

對照組給予食管癌術(shù)后常規(guī)護理,遵醫(yī)囑給藥,給予常規(guī)生理護理與飲食指導等。研究組給予QCC護理干預方案,具體如下：

1.2.1 成立QCC小組 QCC小組由胸外科11名人員組成,其中圈長1名,輔導員1名,副圈長1名,圈員8名。高級職稱2名,中級職稱4名,初級職稱5名。圈組員工作年限均在5年以上,具有胸外科科室專業(yè)護理經(jīng)驗。

1.2.2 主題擬定 本次QCC小組成員開展2次頭腦風暴及1次主題確認會,從醫(yī)院政策、患者需求、改善的重要性與迫切性及圈能力等方面綜合考慮,認為改善食管癌患者術(shù)后的UEX發(fā)生率是本次研究的主要目標。并設(shè)定本次QCC活動計劃為2018年1—10月,結(jié)束后驗收。

1.2.3 原因解析 QCC小組對2017年1—12月進行食管癌手術(shù)的患者資料進行調(diào)查、回顧,主要分析出人、物、法、機等主要因素,并采用魚骨圖進行原因分析,見圖1。

圖1 食管癌患者術(shù)后UEX的魚骨圖分析

1.2.4 目標設(shè)定 由活動性小組全部成員參與討論并制定目標為8.85%。根據(jù)目標設(shè)定公式：目標值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)=25%-(25%×85%×76%)=8.85%。

1.2.5 改善措施

1.2.5.1 針對“人”的主要因素進行改善 護士知識提升及培訓。針對魚骨圖分析出的人員原因制定對策,主要有科室專業(yè)理論知識培訓、溝通力培訓、操作流程規(guī)范培訓等。制定培訓計劃,按每周1次、每次2個課時進行開展,共開展8次共16個課時。通過培訓課程,全面提升護理人員的專業(yè)素養(yǎng)及個人綜合素養(yǎng),加強組員責任心、自信心,增強醫(yī)患溝通能力。針對患者的意識狀態(tài)、情緒、認知程度、配合程度、活動能力以及導管材質(zhì)、型號、舒適度等制定非計劃性拔管風險評估表，并培訓護理人員根據(jù)不同的風險等級采取相應的護理措施，必要時予以約束。為了提升導管固定的穩(wěn)定性,在傳統(tǒng)的交叉式膠帶黏接方法上進行膠帶固定方式優(yōu)化及二次加固。即交叉式膠帶固定改為面部、鼻子、耳部三面貼合固定的方法,同時對患者鼻頭上增加1～2圈膠帶進行二次加固,組員進行學習并訓練,提高導管固定質(zhì)量。

1.2.5.2 針對“物”的主要因素進行改善 對導管固定用膠帶進行更新,鼻子、面部、耳部等膠帶采用黏性更好、透氣性更佳的3M膠帶,提升患者舒適度,避免患者因為膠帶不適導致的UEX發(fā)生；對鼻部二次加固的膠帶進行加寬,提升穩(wěn)固性與舒適性。將腸內(nèi)營養(yǎng)支持流程規(guī)范化,形成標準,全員學習并嚴格執(zhí)行。將鼻飼食物攪拌均勻細膩,并充分稀釋至流質(zhì)狀,避免較大食物顆粒堵塞導管。然后在輸營養(yǎng)液期間的空腸營養(yǎng)管,每4 h沖管1次；治療間歇期的空腸營養(yǎng)管,每6 h沖管和封管,若輸注營養(yǎng)液速度變慢或沖管有阻力,立即予39～41℃溫水每30 min脈沖式?jīng)_管1次直至通暢 ,不可使用任意10 ml以下注射器暴力沖洗空腸營養(yǎng)管裝置,給患者從空腸營養(yǎng)管喂藥前后或喂流質(zhì)前后需沖管,在兩種藥物灌入間隔期用20 ml溫開水沖洗營養(yǎng)管。

1.2.5.3 針對“法”的主要因素進行改善 健康知識宣講。制定簡單易懂的食管癌術(shù)后護理相關(guān)知識小冊,并對患者及家屬宣講術(shù)后留置導管的重要性及相關(guān)注意事項。定期在病房宣教管道護理相關(guān)知識,并通過口頭詢問的方式了解患者及技術(shù)的掌握程度,并及時查漏補缺與糾正。

1.3 評價標準

統(tǒng)計QCC開展前后患者的UEX發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生情況,UEX發(fā)生率=單位時間內(nèi)UEX例數(shù)/單位時間內(nèi)總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理,計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者UEX發(fā)生情況比較

開展QCC的研究組患者的術(shù)后UEX發(fā)生率為3.64%,顯著低于對照組患者的25.00%,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者UEX發(fā)生情況比較(例)

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況比較

研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為14.55%,顯著低于對照組患者的31.25%,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.3 QCC活動開展前后護理人員的無形成果比較

QCC開展后,護理人員解決問題的能力、責任心、溝通能力、自信心、團隊凝聚力、積極性、品管手法、和諧程度及愉悅度均得到顯著改善。

3 討 論

食管癌患者術(shù)后通常需要留置鼻胃管、鼻腸管等,以提供患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持,避免因手術(shù)引起的長期禁食而產(chǎn)生的胃腸黏膜萎縮等不良癥狀[6]。但是由于術(shù)后導管留置會保持較長時間,加上導管留置對患者的恢復具有重要的作用,因保持導管穩(wěn)定是食管癌術(shù)后重要的護理工作。UEX是指因管理不當或?qū)Ч芏氯葘е碌膶Ч芴崆盎蜓雍蟀纬?發(fā)生UEX需要重新置管,可能給患者手術(shù)吻合口造成二次傷害,增加其治療痛苦。目前,醫(yī)學上越來越重視術(shù)后導管維護,QCC是一種具有針對性的改善手段,近年來在國內(nèi)一些大型醫(yī)院逐步被應用在護理管理領(lǐng)域,取得較好效果[7]。

首先,QCC是組員自發(fā)組織、分析與制定對策,并推崇全員參與,分工合作,從護理專業(yè)技術(shù)與護理管理類知識方面通過制定標準、規(guī)范流程、培訓溝通等方式綜合提高組員整體職業(yè)素養(yǎng)。從本研究中可知,在QCC開展過程中,制定置管標準與流程,改善現(xiàn)有的導管固定方式,并組織組員按計劃培訓與學習,大大提高了護理人員解決問題能力、品管手法等能力。同時在QCC開展過程中,對患者及家屬進行廣泛深入的健康教育知識宣講,提升醫(yī)患溝通力度,從而促進護理工作的和諧性,提高護理滿意度。最終達到降低UEX發(fā)生率的目的。從表1可知,因為護理人員素養(yǎng)及患者對置管知識缺乏引起的UEX發(fā)生率得到有效控制。因此,本研究認為規(guī)范置管流程,并對護理人員進行專業(yè)培訓,同時對患者與家屬進行相應的健康知識宣講,是保證導管穩(wěn)固的重要措施,這在李青青[8]等研究中均有體現(xiàn)。

其次,QCC開展初期,組員通過現(xiàn)狀調(diào)查與魚骨圖分析,發(fā)現(xiàn)置管耗材、導管堵塞或并發(fā)癥以及意外脫出等也是引起UEX發(fā)生的主要原因。QCC小組對此制定與實施相應對策,通過改善導管固定用的膠帶黏性與透氣性,提高導管穩(wěn)固性,還可進一步提升患者舒適性[9],避免因為置管處不適導致患者躁動性拔管。另外通過細化鼻飼流程,避免導管堵塞引起UEX。由結(jié)果1可知,開展QCC活動后,因為膠帶質(zhì)量、導管堵塞等引起的UEX不再發(fā)生。

本次QCC開展過程中,加大了組員對病房的巡視工作,主要針對性的檢查患者導管固定穩(wěn)定性與患者情緒,通過導管加固、心理引導等手段進一步避免UEX的發(fā)生,取得較好的效果,且進一步的提升患者對護理工作的滿意度。同時,在巡視過程中加大了患者并發(fā)癥的檢查,及時發(fā)現(xiàn)及時解決,盡量降低患者并發(fā)癥以及并發(fā)癥引起的UEX發(fā)生情況。

綜上所述,QCC活動通過護理人員素養(yǎng)、患者知識了解、護理工作細化與流程規(guī)范化等多方位對策的實施,可顯著降低食管癌患者術(shù)后UEX的發(fā)生,對改善醫(yī)患關(guān)系、提升護理質(zhì)量具有顯著效果,是一種可行、可靠的臨床護理手段。