黃華生 謝永康 方鐘進(jìn) 陳早慶 郁兆存 鄭哲明

目前，逆行經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)（ureteroscopic lithotripsy，URL）已成為治療泌尿系結(jié)石一種有效的手段，該法可應(yīng)用于各種成分及不同部位的輸尿管結(jié)石，其特點(diǎn)主要為組織穿透性強(qiáng)及高效的碎石能力，但體外沖擊波碎石失敗后的輸尿管結(jié)石合并感染患者何時(shí)選擇行URL 術(shù)治療檢索文獻(xiàn)未見有關(guān)報(bào)道，對(duì)其展開相應(yīng)對(duì)比研究顯得十分必要[1-3]。因此，本研究擬探討體外沖擊波碎石失敗后的輸尿管結(jié)石合并感染患者不同手術(shù)時(shí)機(jī)的臨床效果，為臨床治療決策提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2020 年6 月本院收治的體外沖擊波碎石失敗后的輸尿管結(jié)石合并感染患者60 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：體外沖擊波碎石治療失敗后的輸尿管結(jié)石合并感染患者；無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)前出現(xiàn)高熱；凝血功能障礙；嚴(yán)重肝腎、心血管功能不全患者。根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)不同分為觀察組（n=30）與對(duì)照組（n=30）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 觀察組體外沖擊波碎石失敗后立即準(zhǔn)備URL 手術(shù)治療。術(shù)前30 min 靜脈滴注2 g 頭孢孟多（生產(chǎn)廠家：生達(dá)化學(xué)制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字HC20150034，規(guī)格：1.0 g）。患者取膀胱截石位，腰麻或氣管插管全麻麻醉。右手持STORZ 8/9.8F 輸尿管鏡直視下置入膀胱，內(nèi)窺尿道及膀胱黏膜是否正常，觀察雙側(cè)輸尿管口噴尿情況，在F4 輸尿管導(dǎo)管及導(dǎo)絲引導(dǎo)下入鏡患側(cè)輸尿管，找到輸尿管結(jié)石后直視下應(yīng)用鈥激光將結(jié)石擊碎，并用異物鉗鉗夾部分結(jié)石于膀胱，左側(cè)輸尿管留置5F D-J 管，膀胱留置16F 雙腔氣囊導(dǎo)尿管，結(jié)束手術(shù)。對(duì)照組體外沖擊波碎石失敗后進(jìn)行抗生素治療2 周后再行URL 手術(shù)治療。靜脈滴注頭孢孟多2 周，2 g/次，2 次/d；URL 手術(shù)方法同觀察組。術(shù)后常規(guī)給予止痛利尿、消炎、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)酸堿平衡治療。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組結(jié)石清除情況。術(shù)后2 d 通過超聲檢查，無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑≤4 mm 且無臨床癥狀定義為結(jié)石清除。（2）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。包括輸尿管損傷、腎損傷、大出血、發(fā)熱及排尿困難。（3）比較兩組術(shù)后2 d 血清學(xué)指標(biāo)。采用免疫比濁法檢測(cè)血清胱抑素C（cys C）；使用全自動(dòng)型生化分析儀檢測(cè)血肌酐（Cr）與尿素氮（BUN）；采用全自動(dòng)酶聯(lián)免疫檢測(cè)儀檢測(cè)血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）與外周血白細(xì)胞（WBC）。（4）比較兩組手術(shù)前后2 d 的國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，IPSS） 與最大尿流率（maximum urine flow rate，MFR）。IPSS 總分35 分，分值越高代表越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男16 例，女14 例；年齡30～60 歲，平均（45.89±8.67） 歲；病程2～8 個(gè)月，平均（5.60±2.50）個(gè)月；平均BMI（23.71±2.68）kg/m2；對(duì)照組男17 例，女13 例；年齡30～65 歲，平均（46.38±8.75） 歲；病程2～9 個(gè)月，平均（5.75±2.65）個(gè)月；平均BMI（23.82±2.70）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組結(jié)石清除情況比較 觀察組結(jié)石清除率為93.33%（28/30）明顯高于對(duì)照組的66.67%（20/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.667，P=0.010）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%低于對(duì)照組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.455，P=0.020），見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

2.4 兩組術(shù)后血清學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)后，觀察組Cr、BUN、cys C、WBC 及CRP 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.5 兩組手術(shù)前后IPSS 評(píng)分與MFR 比較 術(shù)前，兩組IPSS 評(píng)分與MFR 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組IPSS 評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后，兩組MFR 均高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組術(shù)后血清學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 兩組術(shù)后血清學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 兩組手術(shù)前后IPSS評(píng)分與MFR比較（）

表3 兩組手術(shù)前后IPSS評(píng)分與MFR比較（）

3 討論

輸尿管結(jié)石具有急性發(fā)作、進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，并可導(dǎo)致輸尿管梗阻。輸尿管結(jié)石的橫徑大于輸尿管口徑，具有體積大、形狀異常、密度不均勻等特點(diǎn)[4-6]。因慢性壓迫引起的繼發(fā)性感染、輸尿管息肉、狹窄等病理性病變也發(fā)生在結(jié)石部位，因此，輸尿管結(jié)石需要進(jìn)行及時(shí)有效清除，避免繼發(fā)性不良反應(yīng)[7-9]。體外沖擊波碎石是常用的治療手段，具有無創(chuàng)、高效的特點(diǎn)，但不可連續(xù)使用，兩次需要間隔7 d[10]。研究稱，輸尿管結(jié)石合并尿路感染的患者未及時(shí)治療，將會(huì)引起腎盂腎炎、膿毒性休克嚴(yán)重甚至死亡[11-12]。因此，選擇合適的治療手段對(duì)患者具有重要意義，但對(duì)于體外沖擊波碎石治療失敗后的輸尿管結(jié)石合并感染患者如何選手術(shù)治療時(shí)機(jī)并沒有準(zhǔn)確的定論[13]。

輸尿管結(jié)石較難清理與細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖密切相關(guān)，細(xì)菌中的脲酶將尿素分解成氨和二氧化碳，氨與水結(jié)合生成銨和氫氧化物，氫氧化物導(dǎo)致尿堿中毒，導(dǎo)致磷酸銨鎂的形成[14-15]；氨還破壞糖胺聚糖層，造成尿路上皮損傷，使細(xì)菌附著在泌尿上皮上，形成生物膜；二氧化碳與水形成碳酸氫鈉，然后形成碳酸鹽，碳酸鹽與鈣和磷酸鹽結(jié)合形成碳酸鈣磷灰石。臨床上以完全清除結(jié)石為治療目標(biāo)，建議盡早進(jìn)行手術(shù)治療，預(yù)防感染擴(kuò)散[16-17]。相關(guān)研究報(bào)道，結(jié)石術(shù)后患者大多存在各種病菌，且耐藥性強(qiáng)[18]。本研究觀察組體外沖擊波碎石失敗后立即在抗生素保護(hù)下行URL 手術(shù)，取得良好效果，說明其安全性較高。體外沖擊波碎石失敗后的輸尿管結(jié)石合并感染患者由于IPSS 較高、MFR 小，伴有排尿困難，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示體外沖擊波碎石失敗后立即行URL 治療后，結(jié)石清除率高，術(shù)后并發(fā)癥降低，尿流率及血清學(xué)指標(biāo)方面明顯改善，分析原因?yàn)槭中g(shù)促進(jìn)尿液引流，減輕感染癥狀，以致Cr、BUN、cys C、WBC、CRP指標(biāo)表達(dá)水平明顯改善，從而減少了并發(fā)癥。這也與高建國(guó)等[19]采用體外碎石失敗后行輸尿管軟鏡治療結(jié)果效率高、創(chuàng)傷小、碎石排凈率高等較為相似。

綜上所述，對(duì)體外沖擊波碎石治療失敗后的輸尿管結(jié)石合并感染患者在抗生素保護(hù)下及時(shí)行URL手術(shù)治療可提高結(jié)石清除率，改善臨床癥狀與血清學(xué)指標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。然而本研究樣本數(shù)據(jù)有限，具有一定的局限性，仍需要大數(shù)據(jù)研究證實(shí)。