牟 俊，劉宗才，劉昌杰

(貴州省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，貴陽(yáng) 550002)

患者男，26歲，因“左足背疼痛1月余”入院；10余年前因左膝關(guān)節(jié)外傷接受手術(shù)治療。查體：左足第2、3跖骨輕微腫脹，壓痛(+)。足部X線正位片及CT平掃示左足第2、3跖骨不規(guī)則膨脹性骨質(zhì)破壞，邊界清晰、硬化，達(dá)關(guān)節(jié)面下，與跖骨長(zhǎng)軸平行，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)分隔及殘存骨嵴，局部骨皮質(zhì)連續(xù)性存在(圖1A)。MRI：左足第2、3跖骨膨脹性骨質(zhì)破壞，平掃T1WI呈不均勻低信號(hào)、T2WI及脂肪抑制T2WI呈不均勻高信號(hào)，可見(jiàn)輕度骨膜反應(yīng)(圖1B)，第2跖骨病變外側(cè)緣及第3跖骨病變內(nèi)側(cè)緣病變周圍脂肪間隙稍顯模糊；肌間隙內(nèi)見(jiàn)斑片狀長(zhǎng)T2信號(hào)增強(qiáng)后病變不均勻強(qiáng)化，(圖1C)。影像學(xué)診斷：左足第2、3跖骨內(nèi)生軟骨瘤。于局麻下行左足第2、3跖骨病損切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左足第2、3跖骨遠(yuǎn)端2.5 cm×2.0 cm×0.3 cm骨質(zhì)破壞，呈暗紅色，未侵襲周圍軟組織，髓腔可見(jiàn)骨質(zhì)破壞。術(shù)后病理：病變?yōu)榛液稚M織，部分區(qū)域質(zhì)硬，光鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞呈上皮樣，由增生的成熟毛細(xì)血管型小血管構(gòu)成，內(nèi)皮細(xì)胞無(wú)異型性，罕見(jiàn)核分裂象，間質(zhì)內(nèi)有嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)(圖1D)；免疫組織化學(xué)：CD31(+)、CD34(弱+)、ERG(+)、Calponin(+)、CD68(KP-1)(-)、CD15(-)、CD1α(-)、S-100多克隆(-)、Ki-67(3%+)。病理診斷：(左側(cè)第2、3跖骨)上皮樣血管瘤。

圖1 跖骨多發(fā)上皮樣血管瘤 A.左足CT平掃； B.冠狀位脂肪抑制T2WI； C.矢狀位增強(qiáng)T1WI； D.病理圖(HE，×200)

討論上皮樣血管瘤為血管源性腫瘤，WHO 2013分類中將其視為良性但有局部侵襲性的腫瘤；好發(fā)于中青年，女性略多于男性；可發(fā)生在任何部位，原發(fā)于骨組織者相對(duì)罕見(jiàn)；多累及單骨，少數(shù)可侵犯多骨。X線及CT多表現(xiàn)為邊界清楚的膨脹性溶骨性骨質(zhì)破壞，邊界清晰，可有硬化邊，病變長(zhǎng)軸與骨長(zhǎng)軸平行，縱向生長(zhǎng)，可達(dá)關(guān)節(jié)面下，相鄰骨皮質(zhì)變薄，無(wú)明顯骨膜反應(yīng)，病變內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)分隔和骨嵴，可能是廣泛增殖血管充盈和增厚、骨小梁重塑所致。MRI上病變多呈不均勻長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，偶見(jiàn)短T1信號(hào)，液-液平面少見(jiàn)；增強(qiáng)后多呈明顯不均勻強(qiáng)化，少數(shù)輕度強(qiáng)化。鑒別診斷：①骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)于長(zhǎng)骨，偏心性生長(zhǎng)，橫徑多大于縱徑，呈“皂泡樣”改變；②動(dòng)脈瘤樣骨囊腫常位于骨干及干骺端，CT和MRI多見(jiàn)液-液平面；③內(nèi)生軟骨瘤好發(fā)于四肢短狀骨，“骨氣臌”為其特征表現(xiàn)。確診仍需病理學(xué)檢查。