曹鐘毓，紀(jì)添源，王俊峰，周鴻*

(1.成都市第三人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610031；2.哈爾濱工業(yè)大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150001；3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，黑龍江 哈爾濱 150001)

涎腺腫瘤占頭頸部腫瘤的3%，其中80%為腮腺腫瘤。80%以上腮腺腫瘤為良性，其中多形性腺瘤(pleomorphic adenoma， PA)最為常見，其次為單形性腺瘤(monomorphic adenoma， MA)，也稱為淋巴瘤性乳頭狀囊腺瘤、腺淋巴瘤或沃辛瘤。手術(shù)是治療腮腺腫瘤的主要方法。PA切除后復(fù)發(fā)率較高，且有5.0%～9.8%的惡變風(fēng)險，為避免復(fù)發(fā)，術(shù)中需切除腫瘤及周圍部分正常腺體；而MA復(fù)發(fā)率及惡性轉(zhuǎn)化率均較低，對年齡大或拒絕手術(shù)患者可予以觀察及保守治療；對惡性腮腺腫瘤需行腮腺腺體全切術(shù)，并可能切除面神經(jīng)[1]。作為一種低成本、非侵入性的影像學(xué)檢查技術(shù)，超聲為腮腺腫瘤的首選檢查方法，超聲新技術(shù)包括超微血管成像(super microvascular imaging， SMI)技術(shù)、組織彈性成像技術(shù)和超聲造影(contrast enhanced ultrasound， CEUS)等對于鑒別良惡性腮腺病變及區(qū)分PA與MA均具有良好價值。本文對超聲新技術(shù)鑒別腮腺腫瘤研究進展進行綜述。

1 常規(guī)超聲

研究[2]發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲鑒別PA與MA的敏感度為55%～82%，特異度為73%～86%。PA可發(fā)生于任何年齡，女性多見，多為單側(cè)發(fā)病，二維超聲多表現(xiàn)為邊界清晰、分葉狀、內(nèi)部回聲均勻的低回聲腫物，伴后方回聲增強，CDFI可見腫物內(nèi)部低血流信號，且多呈周圍型分布。MA好發(fā)于老年男性，常累及腮腺下極，伴腮腺內(nèi)淋巴結(jié)腫大；二維超聲多表現(xiàn)為邊界清晰、圓形(或橢圓形)、實性(或部分囊性)、內(nèi)部回聲不均勻的低回聲腫物，CDFI顯示腫瘤內(nèi)部血流信號分級較高，分布多呈中央型或混合型[1，3-4]。MIAO等[5]發(fā)現(xiàn)MA的長、短徑比(L/S)高于PA，腫瘤L/S和其他超聲特征有助于鑒別PA和MA；但若腫物內(nèi)部囊性成分超過50%，則此參數(shù)不能用于判斷。通過腫瘤形狀鑒別PA與MA已成為一種可行的臨床方案，但仍存在挑戰(zhàn)，如ZAJKOWSKI等[2]發(fā)現(xiàn)部分PA不會呈典型分葉狀，較難與形態(tài)稍欠規(guī)則的MA鑒別，故認為超聲顯示的腫瘤形狀不能作為鑒別腮腺PA與MA的依據(jù)。

腮腺原發(fā)性惡性腫瘤超聲特征與其組織學(xué)分級相關(guān)，分級較低、體積較小者可表現(xiàn)與PA相似的超聲特征，較難鑒別；分級較高者多表現(xiàn)為邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均勻的腫物，于其內(nèi)部或周邊可檢測到較豐富的高速高阻動脈血流信號[6]。 腫瘤回聲不均勻和血流信號豐富是代表腮腺惡性腫瘤的較為準(zhǔn)確的超聲特征，腮腺惡性腫瘤內(nèi)部血流灌注明顯高于PA[1,7]。陳志奎等[4]發(fā)現(xiàn)多普勒頻譜分析對定性診斷腮腺腫瘤有一定參考價值，根據(jù)動脈收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity， PSV)>35 cm/s診斷腮腺惡性腫瘤的敏感度為86%，特異度為94%，PSV>60 cm/s基本可排除良性腫瘤；阻力指數(shù)(resistance index， RI)介于0.6～1.1之間則傾向于惡性腫瘤。惡性程度高的腮腺腫瘤多表現(xiàn)為血供豐富，血流速度快，RI高，因此，超聲檢查時應(yīng)重視腫瘤內(nèi)部回聲及多普勒頻譜分析，以提高超聲診斷符合率。BOZZATO等[8]觀察126例腮腺腫瘤的超聲特征，發(fā)現(xiàn)50%惡性腫瘤邊緣清晰，故認為邊界是否清晰不能作為鑒別腮腺良惡性腫瘤的可靠超聲指標(biāo)。分級較低的腮腺惡性腫瘤不具備典型惡性超聲特征，需結(jié)合其他影像學(xué)檢查進行診斷。

2 SMI

SMI反映微血管與正常低速運動組織之間的差異，能以高幀頻、高分辨率檢測血流速度低的微血管，對病變微血管進行成像。RYOO等[9]分析38例PA及24例MA的超聲特征，發(fā)現(xiàn)PA于CDFI和SMI 多呈無血流信號(73.7% vs 68.4%)，MA呈中等或較豐富血流信號(54.2% vs 75.0%)，分布多呈中央型或混合型(45.8% vs 83.3%)；SMI可顯示CDFI在腮腺腫瘤中無法辨別的低速微血流信號，評價腮腺腫瘤血流信號的準(zhǔn)確性高于CDFI。ZHAO等[10]分析198例腮腺腫瘤患者的CDFI及SMI，發(fā)現(xiàn) CDFI所示PA、MA及惡性腫瘤的血管分布、血管密度無顯著差異；而SMI顯示70.1%的PA血管分布呈外周型或混合型，71.4%的MA及67.8%的腮腺惡性腫瘤血管分布呈中心型和混合型，67.6%的PA血管密度為0級和1級，73.3%的MA及67.9%的腮腺惡性腫瘤血管密度為2級和3級，其診斷良惡性腫瘤的敏感度(82.1% vs. 71.4%)、特異度(93.5% vs. 78.8%)及準(zhǔn)確率(89.4% vs. 77.8%)均高于CDFI。SMI有助于提高鑒別腮腺良惡性腫瘤的準(zhǔn)確性，可能較CDFI更具臨床價值。

3 CEUS

CEUS可實時動態(tài)觀察組織微血管灌注情況，用于腮腺腫瘤能提高病變檢出率。GOU等[11]發(fā)現(xiàn)CEUS增強方式、增強幅度及病灶邊緣對鑒別腮腺良惡性腫瘤具有一定價值：PA表現(xiàn)為向心性低增強、增強后邊界清晰，MA表現(xiàn)為彌漫性高增強且邊界清晰，而惡性腫瘤表現(xiàn)為更高強度的不均勻強化和邊界模糊；時間-強度曲線顯示，相比MA及惡性腫瘤，PA血管密度低、灌注差，MA峰值時間較惡性腫瘤明顯縮短，最大信號強度明顯增強。另有研究[12-13]表明，腮腺惡性腫瘤內(nèi)部新生血管結(jié)構(gòu)紊亂，在血管內(nèi)停留時間延長微泡，導(dǎo)致時間-強度曲線下面積、平均渡越時間、峰值強度、灌注速率及灌注指數(shù)均高于良性腫瘤，提示以上參數(shù)對于鑒別腮腺良惡性腫瘤具有一定意義。蔣麗萍等[14]發(fā)現(xiàn)，CEUS中，PA表現(xiàn)為“同進、同退”高增強，MA表現(xiàn)為“同進、慢退”明顯高增強，惡性腫瘤則表現(xiàn)為“快進、同退”高增強，MA“慢退”及惡性腫瘤“快進”特征可提高CEUS對腮腺惡性腫瘤的檢出率。

4 組織彈性成像

組織彈性成像可提供更多定性、定量組織彈性信息，包括應(yīng)變彈性成像(strain elastography， SE)、剪切波彈性成像(shear wave elastography， SWE)及聲輻射力脈沖成像(acoustic radiation force impulse imaging， ARFI)。

4.1 SE SE采用4點評分法評價腮腺腫瘤[15]。ES1：腫瘤質(zhì)軟，表現(xiàn)為紅、黃、綠3色混合；ES2：腫瘤較軟，表現(xiàn)為綠色和藍色混合，綠色為主；ES3：腫瘤較硬，表現(xiàn)為綠色和藍色混合，藍色為主；ES4：腫瘤高硬度，多呈藍色。KLINTWORTH等[16]描述腮腺腫瘤彈性成像圖形，以區(qū)分腮腺良惡性腫瘤，發(fā)現(xiàn)PA中心區(qū)域較硬，周圍組織較軟，稱為“致密核”征；MA上半部分硬度值通常高于下半部分，稱為“半半”征；惡性腫瘤表現(xiàn)為質(zhì)硬組織呈網(wǎng)狀分布，稱“花環(huán)”征；腮腺囊腫中心存在柔軟的橢圓體區(qū)域，稱“牛眼”征。杜啟亙等[17]提出，腮腺結(jié)節(jié)彈性成像硬度評分≤2分者均為良性病變，≥4分者均為惡性，等于3分時，在腮腺良惡性結(jié)節(jié)之間存在一定重疊。CORTCU等[18]認為根據(jù)應(yīng)變比(腫瘤應(yīng)變/實質(zhì)應(yīng)變)>2.1結(jié)合彈性成像評分>3分可鑒別腮腺良惡性腫瘤。KARAMAN等[19]將彈性評分為1分和2分的腮腺腫瘤判斷為良性，3分和4分為惡性，其敏感度為100%，特異度為66%，陽性預(yù)測值為52%，陰性預(yù)測值為100%。另一方面，CELEBI等[20]對腮腺腫瘤超聲彈性成像評分與組織病理學(xué)結(jié)果進行比較，發(fā)現(xiàn)低級別惡性腫瘤彈性成像評分較低，與良性腫瘤存在一定重疊。以上研究表明，單獨應(yīng)用SE雖然不能完全區(qū)分腮腺良惡性腫瘤，但陰性預(yù)測值較高，可作為超聲診斷腮腺腫瘤的輔助工具。

4.3 ARFI ARFI包括聲觸診組織定量和聲觸診組織成像，可定性及定量診斷。ZHOU等[24]對ARFI應(yīng)變彈性成像進行評分，分為1分(病灶以亮部為主)、2分(病灶以亮部為主，有少量暗部)、3分(病灶呈亮黑色)、4分(病灶多呈黑色，有少量亮斑)、5分(病灶幾乎呈黑色)及6分(病灶完全呈黑色，無亮斑)，結(jié)果顯示≥4分高度提示惡性腫瘤，以≥3分鑒別腮腺良惡性病變的特異度為81.3%，敏感度為62.5%；PA的剪切波速度(shear-wave velocity， SWV)明顯高于MA。上述結(jié)果表明，腮腺良惡性腫瘤及PA與MA之間彈性硬度存在差異，腮腺惡性腫瘤的彈性及硬度均高于良性腫瘤，PA的彈性硬度高于MA。LIU等[25]發(fā)現(xiàn)腮腺腫瘤SWV值高于正常腮腺，且惡性腫瘤高于良性腫瘤； SWV截斷值取2.40 m/s時，鑒別腮腺良惡性腫瘤的敏感度和特異度分別為80.0%和91.8%。ZENGEL等[7]發(fā)現(xiàn)所有腮腺腫瘤的SWV值均高于腮腺實質(zhì)和腮腺內(nèi)正常淋巴結(jié)，運用ARFI技術(shù)可避免不必要的手術(shù)。ARFI術(shù)前評估腮腺良惡性腫瘤具有較高臨床意義，可減少不必要的穿刺活檢，并針對不同病理分型腮腺腫瘤進行術(shù)前評估，以選擇最佳手術(shù)方案。

5 結(jié)論

目前超聲是腮腺腫瘤術(shù)前首選影像學(xué)檢查手段。傳統(tǒng)二維及彩色多普勒超聲對定位腮腺腫瘤及評估其內(nèi)血流信號具有較好臨床價值，但各種腮腺腫瘤超聲形態(tài)學(xué)特征有一定重疊，使得術(shù)前預(yù)測腫瘤組織病理學(xué)類型仍不夠準(zhǔn)確。將常規(guī)超聲與超聲新技術(shù)相結(jié)合，采用多模態(tài)診斷方式，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)等，對于鑒別腮腺良惡性腫瘤及PA與MA具有較高臨床價值。