孫慧冰， 李佩珊， 郭維龍， 李榕嬌

（南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院，廣東 從化 510900）

霍亂弧菌是烈性腸道傳染病——霍亂的病原體。根據細菌菌體抗原可分為200多個血清群，其中O1和O139群可導致疾病的暴發(fā)流行。非O1非O139群霍亂弧菌（non-O1non-O139Vibrio cholerae，NOVC）與流行病無關，不產生毒素，不引起霍亂，但可引起非流行性的腹瀉和腸道外感染[1]。NOVC引起的血流感染一般發(fā)生于免疫力低下患者，尤其是肝硬化或血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者。南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院在1名肝硬化患者血液中檢測出1株NOVC菌株，現報道如下。

1 病例資料

患者，男，55歲，農民，廣東從化人，因“1周前無明顯誘因出現陣發(fā)性胸悶、伴上腹部不適”，于2018年8月6日入院?；颊呤染?、抽煙30余年，健康狀況較差，否認肝炎等病史。營養(yǎng)中等，慢性病容，體溫、脈搏、呼吸、血壓正常，心率78次/min，心律齊，心音正常。腹部無壓痛反跳痛，肝脾未觸及。

患者入院時實驗室檢查結果為：血小板30×109/L，凝血酶原時間22.7 s，活化部分凝血活酶時間43.9 s，纖維蛋白原1.27 g/L，膽堿酯酶1 108 U/L，丙氨酸氨基轉移酶128 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶205 U/L，白蛋白22.2 g/L，L-γ-谷氨酰氨基轉移酶116 U/L，總膽紅素156.7 U/L，乳酸脫氫酶1075 U/L，淀粉酶152 U/L，脂肪酶851 U/L，甲胎蛋白69.9ng/L，癌胚抗原8.5 ng/mL，糖類抗原125 135.3U/mL，糖類抗原19-9 130.8 U/mL，鐵蛋白2 025.2 ng/mL，乙型肝炎表面抗原（+）、表面抗體（-）、e抗原（+）、e抗體（-）、核心抗體（+），丙型肝炎病毒抗體（-）。乙型肝炎DNA定量 3.71×106IU/mL。電子計算機斷層掃描平掃檢查（上腹部、胸部）示右肺中葉、下葉及左肺上葉舌段、下葉感染可能性大。肝右葉低密度灶，肝硬化并腹腔靜脈曲張可能，考慮膽囊炎、腹腔積液。黑白B超（腹水檢查定位B超）示腹腔中～大量積液。初步診斷為酒精性肝硬化（失代償期）、乙型肝炎后肝硬化（失代償期）、腹腔積液、低蛋白血癥。

8月11日：解黃色稀水便6次，伴腹脹不適，小便量多；體溫38.0 ℃，虹膜無黃染，雙肺呼吸音清，腹部膨隆，無壓痛反跳痛；肝濁音界存在，移動性濁音陽性；患者自述住院期間曾外出就餐，但未吃海鮮。8月12日：血氨84.45 μmol/L，體溫39.4 ℃，解黃色稀水便數次，送檢血培養(yǎng)及大便培養(yǎng)，口服鹽酸洛哌丁胺膠囊、蒙脫石散，注射頭孢哌酮-他唑巴坦?；颊唛g有煩躁不安，考慮肝昏迷可能。

2 霍亂弧菌檢測

采用Bact3D/Alert120全自動血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶（法國生物梅里埃公司）進行血培養(yǎng)，8月12日2∶57接收到患者1套血培養(yǎng)標本，11∶28血培養(yǎng)雙瓶報陽，直接涂片并轉種血平板。革蘭染色結果為革蘭陰性桿菌，部分菌體呈弧形（圖1）。

8月13日采用VITEK 2 Compact自動化鑒定藥敏儀（法國生物梅里埃公司）鑒定為霍亂弧菌（97%符合率），生物編碼分別為0425701350507201、0425701150707221。通知預防保健科鑒定出霍亂弧菌，同時上報從化市疾病預防控制中心進一步鑒定，并按甲類傳染病可能啟動院內應急預案。

圖1 血培養(yǎng)涂片

觀察血平板為較大濕潤、綠色金屬樣菌落，呈β溶血（圖2）；純培養(yǎng)革蘭染色為革蘭陰性桿菌，稍彎曲呈弧形，轉種4號瓊脂培養(yǎng)基、堿性蛋白胨水，8 h后觀察，堿性蛋白胨水表面有菌膜生長（圖3）；18 h后觀察，4號瓊脂培養(yǎng)基有黑褐色菌落生長（圖4）。進行動力觀察，可見流星樣快速穿梭的細菌。CAMP試驗陽性，氧化酶試驗陽性。

圖2 血平板上菌落

圖3 堿性蛋白胨水培養(yǎng)菌膜形成

圖4 4號瓊脂培養(yǎng)基菌落呈黑褐色

8月14日疾病預防控制中心回報結果：O1群霍亂弧菌血清凝集試驗（-），O139群霍亂弧菌血清凝集試驗（-），霍亂弧菌毒力基因檢測（-）。排除O1、O139群霍亂弧菌。

8月15日采用全自動快速微生物質譜檢測系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）鑒定為霍亂弧菌（符合率為99.9%）（圖5）。送金域醫(yī)學檢驗中心測序（一代測序），結果為弧菌屬（擬態(tài)弧菌和霍亂弧菌，相似度均為99.7%）。糞便培養(yǎng)結果顯示無沙門菌、志賀菌、霍亂弧菌生長。

圖5 測序結果

結合以上各種檢測結果，可確定該菌株為NOVC。

3 治療經過

本例患者確診NOVC血流感染前已予以注射頭孢哌酮-他唑巴坦抗感染治療，8月13日結合血培養(yǎng)鑒定結果加用鹽酸莫西沙星注射治療，8月17日患者明顯好轉出院。出院診斷：乙型肝炎后肝硬化失代償期、酒精性肝硬化伴食管靜脈曲張、酒精性心肌病、腹腔大量積液、肝性腦病、低蛋白血癥、低鉀血癥、感染性腹瀉。

按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第4版）要求，采用紙片擴散法進行藥物敏感性試驗，結果根據美國臨床實驗室標準化協(xié)會2016年M45文件標準進行判斷（表1）。

表1 體外藥物敏感性試驗結果

4 討論

O1、O139群霍亂弧菌是可引起世界大流行的霍亂弧菌，屬于甲類傳染病，應按要求上報國家疾病預防控制中心。NOVC目前尚未發(fā)生過世界性的流行，不屬于甲類傳染病，可按一般細菌感染處理，但由于一般實驗室無NOVC診斷血清，因此檢出霍亂弧菌應及時上報上級疾病預防控制中心進行血清型鑒定，以免誤報。

目前，NOVC引起的血流感染報道并不多，文獻報道NOVC引起的血流感染通常在肝癌、肝硬化、血液惡性腫瘤等免疫功能低下患者中發(fā)生[3-7]。本例患者為乙型肝炎肝硬化失代償期、酒精性肝硬化伴食管靜脈曲張，具備發(fā)生血流感染的高危因素。結合菌落形態(tài)、鏡下細菌形態(tài)、動力試驗、質譜鑒定和測序結果，確認為霍亂弧菌?；颊哐囵B(yǎng)中分離出霍亂弧菌后，馬上通知臨床采集糞便樣本進行霍亂弧菌培養(yǎng)及一般細菌培養(yǎng)，但糞便培養(yǎng)無霍亂弧菌生長，與其他報道相同[8-9]。患者入院原因為胸悶查因，并無腸道及相關癥狀，于入院后第5天出現腹瀉、腹脹的癥狀，詢問病史得知患者腹瀉前曾到院外餐飲店進食，因此高度懷疑患者是食入不潔食物引起感染。由于住院患者多免疫功能低下，因此建議醫(yī)院加強患者飲食管理，避免引起此類感染。免疫功能低下患者并發(fā)NOVC血流感染時，病死率并不低，推薦使用三代頭孢或氟喹諾酮類抗菌藥物治療，因此在盡快確定病原菌后應及時調整用藥，對提高患者的生存率有重要意義。