賈曉晨 梁俊薇 陳祥靜

1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東濟南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院耳鼻喉科，山東濟南 250000

季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎屬于中醫(yī)“鼻鼽”的范疇[1]。現(xiàn)代流行病學研究發(fā)現(xiàn)，鼻鼽在秋季有反復發(fā)作的規(guī)律，以肺氣虛寒型為主[2]。鼻塞、鼻癢及眼癢等癥狀嚴重影響患者的日常生活及工作，也影響其心理情緒[3]。天人相應(yīng)在中醫(yī)學不斷發(fā)展的道路上起到里程碑的作用，即將人視為一個有機整體，與自然變化規(guī)律相適應(yīng)，其中包括人體生理、病理以及疾病診斷等都與自然變化相適應(yīng)。“肺應(yīng)秋”這一理論思想是“四時五臟陰陽”中的關(guān)鍵部分，是指肺與秋天的氣候相通應(yīng)，肺氣在秋季較為旺盛，肺與秋相通應(yīng)，肺臟容易受到秋季邪氣的侵襲，而“四時五臟陰陽”是指人體的五臟適應(yīng)著自然四時變化規(guī)律，很好地體現(xiàn)了天人相應(yīng)，故“肺應(yīng)秋”在天人相應(yīng)的理論體系中也是重要組成部分。小青龍湯多用于治療肺系疾病，鼻與肺之間存在密切的聯(lián)系，且鼻鼽多發(fā)于秋季，肺與秋相通應(yīng)，故小青龍湯在秋季治療肺氣虛寒型鼻鼽有很好的效果[4]。因此本文欲從“肺應(yīng)秋”天人相應(yīng)觀思想的角度來探討小青龍湯治療鼻鼽的內(nèi)在機制。

1 “肺應(yīng)秋”是中醫(yī)整體天人相應(yīng)觀的重要組成部分

“肺應(yīng)秋”在《素問·六節(jié)藏象論》中表述為“肺者，氣之本，魄之處也，其華在毛，其沖在皮，為陽中之太陰，通于秋氣”。肺與秋均為陽中之太陰，在五行中均屬金，故肺臟與秋相通應(yīng)[5]，不僅體現(xiàn)在肺臟適應(yīng)秋季的消長規(guī)律而變化，更體現(xiàn)在肺臟受到秋季氣候的影響，從而導致肺的功能失常。

秋季陰氣始出，氣機始降，不僅寒涼之邪隨之而來，因著空氣的干燥，燥邪亦多?！胺螒?yīng)秋”，肺氣與秋季相通應(yīng)，肺主肅降，肺臟干燥、肅降作用為適應(yīng)秋氣而隨之增強，隨著秋季氣機的下降，氣血津液也相應(yīng)收斂，肺主宣發(fā)，由于氣機的下降，宣發(fā)衛(wèi)氣津血到體表作用減弱，故表現(xiàn)為正氣虛弱，腠理不固，邪氣乘虛而入。肺開竅于鼻，通過鼻及氣道與外界相通，肺主衛(wèi)氣，衛(wèi)氣在肺部合成，外合皮毛，秋季多風且寒涼，外邪易從鼻、氣道和皮膚侵襲，內(nèi)侵肺臟，導致肺系疾病的發(fā)生，肺臟宣發(fā)衛(wèi)氣功能失常。肺為嬌臟，邪氣容易侵襲肺臟且難治[6]。不論是葉天士所說的“秋暑燥氣上受，先干于肺”[7]，還是范學文提到的“外感寒濕之邪入侵，每先犯肺”[8]，都體現(xiàn)出了肺臟容易受到秋季燥邪及寒濕之邪的侵襲。肺主行水，主要通過其宣發(fā)肅降的作用推動和調(diào)節(jié)全身水液的運行和輸布，肺臟在受到秋季寒邪與燥邪的侵襲后，其宣發(fā)肅降功能失常，水液輸布異常，聚而為痰，內(nèi)飲停積于肺，在感受外邪后，內(nèi)外合邪，更易引發(fā)肺系疾病。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，秋季氣溫降低，空氣干燥，干燥的空氣會使鼻腔及氣管黏膜脫水，黏膜彈性隨之降低，分泌的黏液也減少，排出外面進來的灰塵、細菌能力降低，免疫力降低，肺系疾病容易被誘發(fā)甚至加重[9]。另有臨床研究表明，哮喘兒童在秋季就診的比例占34.7%[10]，另外，秋季出生的孩子較其他季節(jié)出生的孩子更易出現(xiàn)哮喘，且平均年齡較其他季節(jié)出現(xiàn)的年齡小[11]；一些慢性的呼吸道疾病像慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等多發(fā)于秋季且在一些干燥地區(qū)發(fā)病率較高[12]。以上這些都表明，“肺應(yīng)秋”是肺的肅降作用隨秋季氣機下降而增強，宣發(fā)衛(wèi)氣的功能降低，免疫力減弱，容易受到外邪侵襲，水液輸布失調(diào)，痰飲停聚于肺，內(nèi)外合邪，容易誘發(fā)和加重肺系疾病。

古人認為，氣為天地萬物相互聯(lián)系的媒介，且將這個理論概括為“天人相應(yīng)”，即人體與整個自然界的對應(yīng)聯(lián)系，“肺應(yīng)秋”作為“四時五臟陰陽”的一部分，肺與秋季相通應(yīng)，也很好地體現(xiàn)出“天人相應(yīng)”的觀點[13]。

以上論述均說明“肺應(yīng)秋”是天人相應(yīng)整體觀的重要組成部分，肺與秋季相通應(yīng)，容易受到秋季氣候的影響，且肺與鼻有著密切關(guān)系，鼻鼽多發(fā)于秋季，因此在“肺應(yīng)秋”天人相應(yīng)理論的指導下對于鼻鼽在秋季多發(fā)從肺論治提供了很好的思路及理論依據(jù)。

2 “肺應(yīng)秋”在鼻鼽診治中的應(yīng)用

2.1 鼻與肺關(guān)系的相應(yīng)性

《素問·金匱真言論》中的“西方白色，入通于肺，開竅于鼻”論述了肺與鼻之間臟腑與官竅的對應(yīng)關(guān)系。肺主鼻，鼻為肺之官竅，這為臨床從肺治鼻提供了思路，也體現(xiàn)出五臟與五官的相對應(yīng)。而肺與秋氣相通，這種四時與五臟的對應(yīng)，更是說明了人體與自然相對應(yīng)的“天人相應(yīng)”整體觀。所以從肺臟的角度來對鼻部的疾病進行論治也更具有明確性和可操作性。

2.1.1 鼻與肺生理關(guān)系的相應(yīng)性 肺與鼻同屬中醫(yī)學中的肺系?！秶朗蠞健け情T》中說到：“夫鼻者，肺之所主，職司清化，調(diào)適得宜，則肺臟宣暢，清道自利?！狈沃鞅牵堑纳砉δ苷?，肺氣充沛，肺道清利，肺宣發(fā)肅降的功能也可以正常實現(xiàn)，精氣、衛(wèi)氣可以正常到達清竅，鼻竅得到濡養(yǎng)；鼻是肺氣出入的重要通道，對于肺的呼吸功能有著重要意義，鼻竅通暢，肺臟清氣的吸入、濁氣的呼出正常，這些都表現(xiàn)了鼻與肺的密切相關(guān)，所以中醫(yī)臨床治療鼻的疾病多從肺入手?，F(xiàn)代醫(yī)學通過科學實驗進一步驗證肺與鼻的密切關(guān)系，“肺鼻反射”這一研究發(fā)現(xiàn)，無論人是在正常清醒狀態(tài)還是處于麻醉狀態(tài)，在鼻腔阻力增大，或者鼻黏膜受到外界刺激時，支氣管都會有收縮，從而肺的通氣換氣也會受到相應(yīng)的影響，“肺開竅于鼻”有了很好的生理實驗依據(jù)，無論是鼻與肺的關(guān)系還是臨床從肺治鼻都有了更加明確的理論依據(jù)[14]。

2.1.2 鼻與肺的病理關(guān)系 根據(jù)鼻與肺的相互通應(yīng)關(guān)系，鼻之病理的出現(xiàn)可以是鼻部本身發(fā)生變化，也可以是肺臟功能異常導致鼻出現(xiàn)異常[15]?！秶朗蠞健け情T》中說：“夫鼻者，肺之候……其為病也，為衄……或不聞香臭。此皆肺臟不調(diào)，邪氣蘊積于肺，清道壅塞而然也?！边@段話說明鼻病與肺臟的失調(diào)有密切的關(guān)系，邪氣蘊于肺，肺氣不利，鼻竅亦為之不利。肺病也可由鼻病影響，《辨證錄·咳嗽論》中說到：“夫肺竅通于鼻，肺受風寒之邪，而鼻竅不通者，阻隔肺金之氣也?！憋L寒邪氣侵襲肺臟，鼻竅不能通利，也會阻隔肺氣的正常出入，導致肺病，如由傷風引起的鼻窒可能會伴隨咳嗽、胸部憋悶等癥；鼻鼽、鼻淵等證如果長時間沒有治愈，可能會導致咳嗽、哮喘等肺系疾病的出現(xiàn)；都是由于鼻感受邪氣，從而影響肺的功能[16]。由于肺與鼻的相互影響，為臨床在從肺治鼻及肺病從鼻論治提供了更加明確的理論思路。

2.2 鼻鼽秋季多發(fā)與肺的關(guān)系

鼻鼽是以突然和反復發(fā)作的鼻癢、噴嚏頻頻、清涕如水為主要表現(xiàn)的疾病，其診斷應(yīng)結(jié)合患者的病史，鼻癢、噴嚏等臨床表現(xiàn)，鼻黏膜水腫、灰白等體征表現(xiàn)，以及點刺實驗及血清檢測等診斷實驗[17]。目前普遍認為，鼻鼽的機制為特異性個體接觸變應(yīng)原后，在肥大細胞、嗜酸粒細胞等炎癥細胞的作用下，由IgE介導引發(fā)鼻黏膜炎癥反應(yīng)[18]。

《圣濟總錄》中提到：“鼻流清涕，至于不止，以肺臟感寒，寒氣上達，故其液不能收制如此?！庇梢陨险撌隹芍?，肺臟感受寒邪，肺與鼻緊密相關(guān)，同屬肺系，寒氣從肺臟上達鼻竅，導致鼻流清涕不止，秋季寒氣始出，肺為嬌臟易受到寒涼邪氣侵襲，肺氣虛則衛(wèi)表不固，腠理疏松，外邪趁虛而入，使肺氣不利，肺氣對鼻竅的濡養(yǎng)失司，故鼻鼽多在秋季感寒誘發(fā)。眾多醫(yī)家也認為，鼻鼽的病因分為外因與內(nèi)因，外因為風寒邪氣，內(nèi)因主要是臟腑的陽虛與氣虛[19]；肺臟虛弱，肺的衛(wèi)外及宣發(fā)功能異常，秋季多寒涼邪氣侵襲肺臟，導致水液停聚，化而為痰，痰飲積聚于肺，肺氣虛加陽虛，虛寒內(nèi)生，加風寒外邪的入侵，肺開竅于鼻，表現(xiàn)在鼻塞、鼽嚏及清涕等更甚，故鼻鼽多發(fā)于秋季，且在臨床辨證施治時也多從肺論治[20]。

3 “肺應(yīng)秋”在小青龍湯治療鼻鼽的體現(xiàn)

3.1 小青龍湯組方及功效

小青龍湯出自張仲景的《傷寒雜病論》，“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。古代醫(yī)家主要將其用于內(nèi)有伏飲的肺系疾病，現(xiàn)代醫(yī)學將其廣泛應(yīng)用，一些看似沒有聯(lián)系的疾病，像變應(yīng)性鼻炎、中耳積液、癲癇甚至關(guān)節(jié)炎，抓住“飲停于內(nèi)”的病機，均起到很好的療效[21]。方中麻黃、桂枝、甘草解表散寒，芍藥、五味子收斂肺氣，細辛、干姜溫陽益氣，半夏溫化寒飲，共同起到解表散寒、溫化寒飲、收斂固護肺氣的作用，寒氣、水飲得去，肺氣正常，用藥皆與四時之氣升降相關(guān)，利用五臟之氣與四時的對應(yīng)，配伍嚴謹升降之法得當。

3.2 “肺應(yīng)秋”與小青龍湯的聯(lián)系

秋季寒氣始出，肺與秋緊密相關(guān)，肺為嬌臟，感受秋季肅殺寒涼邪氣，肺臟失調(diào)，津液輸布失常，積聚為痰，痰飲停于肺，肺主宣發(fā)，外合皮毛，肺氣虛則腠理不固，風寒邪氣入侵引發(fā)肺臟的伏飲，小青龍湯在治療外感表寒，內(nèi)有伏飲的肺系疾病方面有很好的療效，故治療選用小青龍湯。

3.3 小青龍湯在季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎治療中的臨床應(yīng)用

季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎屬于祖國醫(yī)學鼻鼽的范疇，具有在秋季規(guī)律發(fā)作的特點。沈金鰲《雜病源流犀燭·卷二十三》：“鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺經(jīng)受寒而成也?！惫糯t(yī)家認為鼻鼽的主要病因為風寒邪氣侵襲，肺臟感寒。小青龍湯的病因也為外感風寒濕邪引發(fā)體內(nèi)伏飲。從病機來看，小青龍湯所治痰飲為體內(nèi)水液輸布失常，積聚于肺臟；鼻鼽又稱鼽水，肺主通調(diào)水道，若肺臟感寒，水液輸布功能失調(diào)，若津液外滲于鼻腔則流大量清水樣涕，從以上可以看出鼻鼽與痰飲的病機均為臟腑失調(diào)，津液輸布失常，因此可以推斷出鼻鼽的病因病機、證候特點都與小青龍湯相似，而且鼻鼽所流清水樣涕與體內(nèi)伏飲均屬于飲邪，飲邪屬寒，故治療均為溫陽化飲[4]。

現(xiàn)代臨床也在持續(xù)研究小青龍湯治療變應(yīng)性鼻炎的機制。近幾年有臨床研究發(fā)現(xiàn)，Th17/Treg 免疫平衡失調(diào)與變應(yīng)性鼻炎的嚴重程度有著密切關(guān)系[22]；有實驗研究得出小青龍湯治療變應(yīng)性鼻炎的機制主要為小青龍湯可抑制變態(tài)反應(yīng)相關(guān)細胞因子的生長因子，即與先天免疫系統(tǒng)中的受體有關(guān)[23]；有研究認為小青龍湯的抗變態(tài)反應(yīng)作用主要是從固有免疫應(yīng)答、適應(yīng)性免疫應(yīng)答兩個方面，發(fā)揮治療變應(yīng)性鼻炎的作用[24]。王秉權(quán)等[25]對于小青龍湯治療變應(yīng)性鼻炎進行了相關(guān)的meta 分析，認為小青龍湯治療變應(yīng)性鼻炎相對常規(guī)治療的效果較好。杜恩光[26]認為，在肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎患者的治療上選用小青龍湯，可以有效改善患者的臨床癥狀，顯著提高生活質(zhì)量，且降低其不良反應(yīng)發(fā)生率，在臨床變應(yīng)性鼻炎的治療應(yīng)用中具有可推廣性。在阮巖教授所主編的《中醫(yī)耳鼻咽喉科》教材更是小青龍湯作為治療鼻鼽中肺氣虛寒證的基本方[21]。

由以上分析，可以得知歷代醫(yī)家運用小青龍湯治療肺系疾病或鼻鼽均是在充分理解肺和鼻的生理、病理及其與五臟聯(lián)系與四時的對應(yīng)基礎(chǔ)上，根據(jù)天人相應(yīng)整體觀這一思想的指導下進行的。

綜上所述，“肺應(yīng)秋”不僅是“四時五臟陰陽”的重要組成部分，而且體現(xiàn)了天人相應(yīng)的整體觀，這種思想不僅可以指導中醫(yī)藏象理論與實驗的研究，而且可以作為治病處方的依據(jù)。以小青龍湯為例，在“肺應(yīng)秋”天人相應(yīng)整體觀的指導下，通過“癥狀-臟腑-鼻-方劑”的思維過程，確定應(yīng)用小青龍湯來醫(yī)治鼻鼽等相關(guān)疾病。