陳思亦，童鶯歌*，薛子豪，吳怡雪，朱佳楓，詹利雅，韓 豫，宋曉萍

1.杭州師范大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江 311121；2.紹興市中心醫(yī)院醫(yī)共體總院；3.紹興市人民醫(yī)院；4.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

隨著醫(yī)療保健體系不斷發(fā)展、規(guī)模日益擴(kuò)大，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)變得越來越專業(yè)化[1-4]，病人需要具備一定的導(dǎo)醫(yī)能力（navigational competence，NV）或?qū)пt(yī)健康素養(yǎng)（navigation health literacy，HL-NAV），才能充分定位并利用健康服務(wù)。近年來，國外學(xué)者開始關(guān)注NV及HL-NAV概念并開發(fā)了相應(yīng)的評價(jià)工具?，F(xiàn)對NV及HL-NAV相關(guān)概念及評價(jià)工具研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為護(hù)理人員評價(jià)病人的導(dǎo)醫(yī)能力、導(dǎo)醫(yī)健康素養(yǎng)以及發(fā)展導(dǎo)醫(yī)護(hù)理模式提供參考和借鑒。

1 概述

1.1NV面對醫(yī)療機(jī)構(gòu)部門間的分散化及醫(yī)療系統(tǒng)的不透明和復(fù)雜化趨勢，2018年，美國Gui等[5]首次提出了NV的概念。NV是一種有效利用多種醫(yī)療保健服務(wù)知識和技能的綜合能力。如病人利用網(wǎng)絡(luò)資源和通信技術(shù)搜索健康信息，將自身的健康情況傳遞給醫(yī)務(wù)人員的知識和技能；病人將相關(guān)知識和技能結(jié)合，完成復(fù)雜的就診過程。

1.2HL-NAV隨著醫(yī)療保健體系的不斷發(fā)展和規(guī)模擴(kuò)大，以及醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境的日益復(fù)雜和專業(yè)化，病人在醫(yī)療保健系統(tǒng)中定位自己所需的健康服務(wù)日益困難[1-4]。研究表明，低健康素養(yǎng)人群在醫(yī)療保健系統(tǒng)中尋找健康服務(wù)的路徑和處理復(fù)雜的健康信息方面較高健康素養(yǎng)人群面臨著更多的問題[6-8]。2012年，歐洲健康素養(yǎng)項(xiàng)目聯(lián)合會（Consortium Health Literacy Project European，HLS-EU）整合了國際上17種健康素養(yǎng)（health literacy，HL）的概念，包括世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）提出的HL概念，并將全面健康素養(yǎng)（comprehensive health literacy，CHL）定義為：個體獲取、理解、評價(jià)和應(yīng)用健康信息的知識、動機(jī)和能力，以便其在日常保健、疾病預(yù)防和健康促進(jìn)中做出判斷和決策，從而保持或提高生活質(zhì)量[9]。2019年，德國、奧地利、瑞士、挪威、葡萄牙、捷克共和國6個國家聯(lián)合開展了國際健康素養(yǎng)人口調(diào)查(the New International Health Literacy Population Survey 2019，HLS19)，該調(diào)查中成立的評價(jià)小組基于文獻(xiàn)研究和HLS-EU的全面健康素養(yǎng)定義，首次提出了HL-NAV的定義：個體為充分定位衛(wèi)生保健系統(tǒng)及其服務(wù)從而使自己或相關(guān)的人獲得最合適的衛(wèi)生照護(hù)，而必須具備的獲取、理解、評價(jià)和應(yīng)用信息的知識、動機(jī)、技能及多種形式的交流能力[10]。HL-NAV評價(jià)小組認(rèn)為，病人需要具備高水平的HL-NAV，才能充分利用醫(yī)療保健服務(wù)。

2 評價(jià)工具

2.1NV評價(jià)工具 導(dǎo)醫(yī)最早于1990年在癌癥管理中提出。它被認(rèn)為是一種可有效促進(jìn)癌癥的早期診斷和治療的健康干預(yù)措施[11-13]，有利于改善病人腫瘤篩查和獲得醫(yī)療照護(hù)的機(jī)會。之后，導(dǎo)醫(yī)的概念逐漸用于糖尿病[14]、高血壓[15]和抑郁癥等慢性病領(lǐng)域[16]。為驗(yàn)證哮喘病人的NV與其哮喘自我管理能力以及健康素養(yǎng)是否相關(guān)，2016年美國Perez等[17]開發(fā)了用于測試成年中度或重度哮喘病人的導(dǎo)醫(yī)能力問卷（Navigating Ability2，NAV2）。NAV2問卷主要由用藥史回憶、醫(yī)療保險(xiǎn)的分?jǐn)偢犊铑~要求、獲得醫(yī)療保險(xiǎn)以及就診或隨訪時(shí)需要準(zhǔn)備的健康信息4個維度、21個項(xiàng)目組成，總分為0～21分。該問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.54，信度還需要進(jìn)一步檢驗(yàn)。用藥史回憶包括5個條目：①病人能正確羅列出自己所用哮喘藥物的名稱；②病人能正確敘述出每天需要應(yīng)用吸入類固醇的次數(shù)；③病人能正確敘述單位時(shí)間內(nèi)吸入類固醇的次數(shù)；④病人能夠正確說出所使用的哮喘藥物中的控制劑和緩解劑分別是哪些；⑤病人能夠背誦出自己的用藥計(jì)劃。5個條目均為是非題，回答“是”計(jì)1分。該維度得分范圍為0～5分。醫(yī)療保險(xiǎn)分?jǐn)偢犊铑~要求包括2個條目：①什么是醫(yī)療保險(xiǎn)的分?jǐn)偢犊铑~。該條目為簡答題，正確答案為分?jǐn)偢犊铑~是指在診療或藥物方面?zhèn)€人需要支付不在保險(xiǎn)覆蓋范圍內(nèi)的費(fèi)用金額。病人的回答要點(diǎn)必須包括個人支付的費(fèi)用，不在保險(xiǎn)覆蓋范圍內(nèi)的費(fèi)用，開展醫(yī)療檢查、藥物治療或手術(shù)時(shí)個人和醫(yī)療保險(xiǎn)共同支付的費(fèi)用才能得1分。②如果你不確定你的分?jǐn)偢犊铑~，可通過哪種方法找到答案？該條目為單選題，正確答案為打電話給保險(xiǎn)公司。病人答對計(jì)1分，回答不正確或不回答計(jì)0分。該維度得分范圍為0～2分。如何獲取醫(yī)療保險(xiǎn)只有1個條目，如果醫(yī)生所開藥物的費(fèi)用不能被醫(yī)療保險(xiǎn)范圍覆蓋，你會怎么做?該條目為單選題，正確答案為打電話到醫(yī)生辦公室。病人答對計(jì)1分，回答不正確或不回答計(jì)0分，該維度的得分范圍為0～1分。病人就診或隨訪時(shí)需要準(zhǔn)備的健康信息，包括2個條目。①你的朋友前段時(shí)間住院，你陪同他到初級衛(wèi)生保健處第1次就診，他需要帶哪些資料?該條目有4個選項(xiàng)，分別為：a保險(xiǎn)卡；b身份證；c藥物或藥物清單；d病歷記錄和/或檢查結(jié)果。4個選項(xiàng)均為是非題，病人回答“是”計(jì)1分，回答不正確或不回答計(jì)0分，得分范圍為0～4分。②包括2個問題。a：你因咳嗽癥狀去就診，醫(yī)生給你開了治療咳嗽的藥物，但服用后咳嗽依舊未愈。你需要就此進(jìn)行復(fù)診。你會為這次就診做些什么準(zhǔn)備呢?該問題下有5個選項(xiàng)，分別是：提前寫下或準(zhǔn)備好需要詢問醫(yī)生的問題；羅列出疾病癥狀；了解所服用藥物的知識和用法；列出藥物相關(guān)的問題；其他合理的選擇。這5個小問題均為是非題，病人回答“是”計(jì)1分，回答不正確或不回答計(jì)0分，得分范圍為0～5分。b：詢問病人，“你能通過做些什么來記住就診時(shí)的細(xì)節(jié)？”該條目有下述4個選項(xiàng)，分別是：在就診時(shí)做筆記；在就診結(jié)束時(shí)向醫(yī)生提問；看就診小結(jié)；就診時(shí)帶上家人或朋友。這4個選項(xiàng)均為是非題，病人回答“是”計(jì)1分，回答不正確或不回答計(jì)0分，得分范圍為0～4分。該維度得分范圍為0～13分。以上所有條目回答結(jié)束后即可計(jì)算總分。對美國250名曾接受過門診或住院治療的成年哮喘病人的NAV2調(diào)查結(jié)果顯示，第1個維度中關(guān)于用藥史回憶的1～4條目及第3個維度的條目有超過2/3的病人給予了正確回答；第2個維度中的1～2條目有超過1/2的病人給予了正確回答。在第4個維度的第1個條目下屬選項(xiàng)中，除了“身份證”這一小問題正確回答的病人比例為42%，其余小問題正確回答的人數(shù)比例均超過1/2；在NAV2的所有條目中，第4個維度的第2個條目的正確回答率最低；僅有8%的病人正確回答了“提前寫下或準(zhǔn)備好詢問醫(yī)生的問題”，4%的病人對“其他合理的選擇”這個選項(xiàng)回答為“帶上家人或朋友”，該回答可視為正確答案；b條目中，僅有6%的病人正確回答了“在就診結(jié)束時(shí)向醫(yī)生提問”；4%的病人正確回答了“就診時(shí)帶上家人或朋友”；研究中還同時(shí)應(yīng)用了哮喘控制問卷（Asthma Control Questionnaire，ACQ）、哮喘計(jì)算問卷（Asthma Numeracy Questionnaire，ANQ）、成人功能性健康素養(yǎng)短期測試（Short Test of Functional Health Literacy in Adults，S-TOFHLA）、吸入皮質(zhì)類固醇知識問卷（Inhaled Corticosteroid Knowledge Questionnaire，ICSKQ）、吸入皮質(zhì)類固醇技術(shù)評價(jià)問卷（Measure of Inhaler Corticosteroid Technique，MICT）進(jìn)行聯(lián)合調(diào)查。結(jié)果顯示，對NAV2條目予以了正確回答“是”的病人較回答不正確的病人具有更高的識讀水平[17]。病人的哮喘疾病導(dǎo)醫(yī)能力和其他自我管理技能，如正確使用藥物吸入皮質(zhì)類固醇（ICS）和理解藥物吸入器的功能，都取決于病人的健康素養(yǎng)。臨床上可以使用NAV2問卷評價(jià)病人的導(dǎo)醫(yī)能力，也可以應(yīng)用NAV2問卷預(yù)測病人的哮喘自我管理能力或HL水平[17]。文獻(xiàn)尚未檢索到可用于評價(jià)其他慢性病病人導(dǎo)醫(yī)能力的工具，后續(xù)研究可通過修訂NAV2問卷1～5條目，擴(kuò)大其使用范圍。

2.2HL-NAV評價(jià)工具HLS19中，HL-NAV評 價(jià)小組開發(fā)了專門用于測量病人HL-NAV的評價(jià)工具，以進(jìn)行不同國家調(diào)查對象之間HL-NAV的比較、監(jiān)測以及指導(dǎo)相關(guān)干預(yù)措施的制定。在開發(fā)HL-NAV的評價(jià)工具前，研究人員通過文獻(xiàn)分析和小組討論，分別從宏觀、中觀、微觀的層面，確定了病人需要自行處理的醫(yī)療保健系統(tǒng)層面、機(jī)構(gòu)層面和互動層面的健康信息任務(wù)[10]。在系統(tǒng)層面，病人需要知悉醫(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)各部門的組成結(jié)構(gòu)、區(qū)域劃分和它們之間的相互關(guān)系以及各自所提供的健康服務(wù)。具體包括如下3個方面：①病人能夠意識到當(dāng)前衛(wèi)生保健系統(tǒng)正在進(jìn)行的改革以及改革對醫(yī)療保健可能產(chǎn)生的結(jié)果，如政府正在開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)，對農(nóng)村醫(yī)療保障制度的多樣化進(jìn)行探索與完善等；②病人能意識到其自身的權(quán)利和責(zé)任，如對疾病和手術(shù)的知情同意權(quán)以及積極配合治療的責(zé)任等；③病人能夠明確自身醫(yī)療保健所需支付的費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，如病人住院期間所有需要支付的費(fèi)用以及出院后醫(yī)保可報(bào)銷的范圍。在機(jī)構(gòu)層面上，病人在參與醫(yī)療共同決策時(shí)必須自行處理信息，這是他們以最佳方式接受特定醫(yī)療服務(wù)的先決條件。病人必須處理的信息內(nèi)容包括：①評價(jià)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平是否能夠滿足自身的需求和偏好，如查找符合自身病情需要的等級醫(yī)院就診，對醫(yī)療服務(wù)的滿意程度進(jìn)行評價(jià)等；②根據(jù)自身所需選擇具體的醫(yī)療保健服務(wù)，如病人可以根據(jù)自身的癥狀先行掛號；③了解從正規(guī)途徑獲取和使用健康信息及健康服務(wù)時(shí)所需的要求和規(guī)則，如能夠自行在線就診或者了解如何掛取專家門診；④搜尋和使用可以用來支持導(dǎo)醫(yī)的健康信息，如通過人機(jī)交互設(shè)備來搜尋醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)有用的健康信息，包括如何掛號就診等；⑤查找衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)周圍的道路，如查找就醫(yī)時(shí)能夠節(jié)時(shí)省力地到達(dá)指定醫(yī)院的路線。在互動導(dǎo)醫(yī)的層面上，病人的任務(wù)內(nèi)容包括與衛(wèi)生專業(yè)人員和衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行有效互動，協(xié)商獲取醫(yī)療保健服務(wù)的路徑和方式。如體檢時(shí)因?yàn)榭崭古抨?duì)時(shí)間過長會導(dǎo)致身體不適，病人可以向體檢中心提出建議等。為了評價(jià)病人在上述3個層面處理健康信息任務(wù)的能力，HL-NAV評價(jià)小組制定了與上述任務(wù)內(nèi)容相匹配的量表?xiàng)l目。條目的制定參考了歐洲健康素養(yǎng)調(diào)查問卷（HLS-EU-Q），在答項(xiàng)設(shè)置時(shí)采取Likert4級量表的方法[18]。通過專家評價(jià)、焦點(diǎn)小組討論及現(xiàn)場預(yù)測試，最終確定HL-NAV評價(jià)問卷的條目數(shù)為12項(xiàng)。HL-NAV評價(jià)量表從病人處理健康信息的4個維度（獲取信息、理解信息、評價(jià)信息、應(yīng)用信息）評價(jià)病人在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的不同層面處理健康信息并做出醫(yī)療決策的導(dǎo)醫(yī)健康素養(yǎng)水平。獲取信息維度的條目包括：①能夠發(fā)現(xiàn)自己作為病人或健康服務(wù)使用者的權(quán)利；②查找特定健康服務(wù)質(zhì)量的信息；③查找?guī)椭阍谛l(wèi)生保健系統(tǒng)定位健康服務(wù)的選項(xiàng)。理解信息維度的條目包括：①了解有關(guān)醫(yī)療保健系統(tǒng)工作形式的信息（如有哪些類型的醫(yī)療服務(wù)）；②了解在持續(xù)的醫(yī)療改革中哪些信息將會對你獲取健康服務(wù)產(chǎn)生影響；③了解如何預(yù)約特定的健康服務(wù)。評價(jià)信息維度的條目包括：①能夠判斷萬一出現(xiàn)健康問題時(shí)需要哪種健康服務(wù)；②能夠判斷保險(xiǎn)能夠涵蓋的健康服務(wù)范圍；③能夠判斷特定的健康服務(wù)是否能滿足自己對健康服務(wù)的預(yù)期和希望。應(yīng)用信息維度的條目包括：①能夠決定采取特定的健康服務(wù)；②能夠在醫(yī)療保健系統(tǒng)中定位合適的聯(lián)系人；③如果醫(yī)療保健不能滿足自己的需要，能夠維護(hù)自己的權(quán)益。HL-NAV問卷各條目均采取Likert4級評 分（1分為“非常困難”，4分為“非常容易”）和“我不知道”作為答項(xiàng)，如果被調(diào)查者希望跳過或不能回答某個條目時(shí)，調(diào)查者可以代為選擇“我不知道”這一類別。由于該量表是新開發(fā)的，量表評價(jià)結(jié)果的分級標(biāo)準(zhǔn)尚未明確。HL-NAV問卷不僅適用于臨床病人，還適用于疾病預(yù)防和健康促進(jìn)等不同人群的HL-NAV評價(jià)[10]。問卷各條目內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）≥0.83，表明內(nèi)容效度較好。由于焦點(diǎn)小組討論和確定量表?xiàng)l目的預(yù)測試均在德國進(jìn)行，所以焦點(diǎn)小組討論和預(yù)測試后的反饋意見也來自德國，導(dǎo)致該量表的信度還有待更廣泛的驗(yàn)證。

3 研究現(xiàn)狀

由于醫(yī)療保健系統(tǒng)的分散性、復(fù)雜性和不透明性[2,19-23]，學(xué)術(shù)界開始關(guān)注病人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診者對健康服務(wù)的利用情況。目前，國際上用于測量NV和HL-NAV的工具數(shù)量較少，文獻(xiàn)檢索僅見NAV2問卷和HL-NAV。NAV2問卷從用藥史回憶、醫(yī)療保險(xiǎn)的分?jǐn)偢犊铑~要求、如何獲得醫(yī)療保險(xiǎn)以及就診或隨訪時(shí)需要準(zhǔn)備的健康信息4個維度評價(jià)病人的NV。評價(jià)結(jié)果為低NV的病人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員可針對性地采取改進(jìn)健康教育、簡化健康信息或?qū)で箢~外的社會健康資源幫助病人等措施幫助病人提高NV。如醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在診療交流中使用更通俗易懂的語言和“回授法”，要求病人重述健康知識以確認(rèn)其理解。此外，NAV2問卷聯(lián)合哮喘其他自我管理問卷的研究表明，哮喘病人的導(dǎo)醫(yī)能力與其哮喘自我管理能力呈正相關(guān)[17]，故建議醫(yī)務(wù)人員可將提高哮喘病人的NV作為提高慢性病病人自我管理能力的一個抓手。研究顯示，我國最常見的慢性病為高血壓，成年人患病率約為25.5%，糖尿病患病率為9.7%；癌癥、心腦血管病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病為主要死因，占所有慢性病總死亡率的79.4%[24-25]。建議后續(xù)研究可對NVA2問卷進(jìn)行修訂，如修訂NAV2問卷的第1個維度中哮喘用藥史回憶為高血壓或其他慢性病用藥史回憶，使其也適用于高血壓或其他慢性疾病。HL-NAV問卷從健康信息的獲取、理解、評價(jià)和應(yīng)用4個維度評價(jià)了病人在處理健康信息以及在醫(yī)療保健系統(tǒng)導(dǎo)醫(yī)過程中遇到的困難。研究認(rèn)為，健康素養(yǎng)是個體與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)交互作用的產(chǎn)物，公眾健康素養(yǎng)不僅取決于個體的技能和能力，還與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的復(fù)雜性相關(guān)。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)被認(rèn)為是健康素養(yǎng)的核心影響因素[26]。病人實(shí)際利用健康服務(wù)的水平不僅取決于HL-NAV，還取決于醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的復(fù)雜性以及對病人的能力要求[10]。國內(nèi)最新發(fā)布的《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》中指出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向病人提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)；急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門等均有清晰、規(guī)范、醒目、易懂的標(biāo)識[27]。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)可以通過評價(jià)病人HL-NAV，有針對性地改善醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)提供給病人健康信息的質(zhì)量和形式。國外HL-NAV相關(guān)概念及評價(jià)工具的研究進(jìn)展可為我國導(dǎo)醫(yī)護(hù)理模式的開展提供參考。Ferrante等[28]對參與病人導(dǎo)醫(yī)服務(wù)的醫(yī)師進(jìn)行訪談，醫(yī)師認(rèn)為護(hù)士與病人、病人家屬及其他醫(yī)務(wù)工作者接觸較多，更容易發(fā)現(xiàn)病人面臨的障礙，因而比其他工作人員更適合導(dǎo)醫(yī)員這一角色。研究表明，在病人導(dǎo)醫(yī)服務(wù)中護(hù)理導(dǎo)醫(yī)員確實(shí)發(fā)揮了突出作用，已經(jīng)成為病人導(dǎo)醫(yī)項(xiàng)目的重要參與者和領(lǐng)導(dǎo)者[29]。2015年，潘麗娟等[30]首次將導(dǎo)醫(yī)護(hù)理的概念引入國內(nèi)，并倡導(dǎo)構(gòu)建適合我國病人的導(dǎo)醫(yī)護(hù)理模式,為病人提供健康支持和指導(dǎo)，幫助他們克服障礙，獲得及時(shí)和高質(zhì)量的醫(yī)療照護(hù)。此后，徐虹霞等[31]將導(dǎo)醫(yī)護(hù)理應(yīng)用到加速康復(fù)外科領(lǐng)域，通過設(shè)立導(dǎo)醫(yī)護(hù)士，協(xié)調(diào)多學(xué)科間合作，促進(jìn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員間的溝通和協(xié)作，改善病人的健康結(jié)局，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，在臨床實(shí)踐中取得了良好效果。于力萍等[32]研究門診病人對導(dǎo)醫(yī)護(hù)士滿意度的主導(dǎo)因素包括指導(dǎo)就醫(yī)，主動服務(wù)、服務(wù)態(tài)度等。但上述國內(nèi)研究主要從導(dǎo)醫(yī)護(hù)理模式的實(shí)踐角度開展，鮮見從病人或就診者的角度去評價(jià)或完善導(dǎo)醫(yī)護(hù)理模式。建議后續(xù)研究可從病人角度開展導(dǎo)醫(yī)護(hù)理模式的效果及評價(jià)研究。

4 小結(jié)

NV和HL-NAV兩個概念都闡述了病人在導(dǎo)醫(yī)過程中應(yīng)該具備的能力，但側(cè)重點(diǎn)不同。NV側(cè)重于導(dǎo)醫(yī)過程中病人應(yīng)具備的由導(dǎo)醫(yī)知識和技能相結(jié)合的綜合能力，而HL-NAV側(cè)重于病人對健康信息的獲取、理解、評價(jià)和應(yīng)用的能力。兩個概念的共性在于都強(qiáng)調(diào)了病人只有具備高水平的NV或HL-NAV，才能充分獲取和利用健康服務(wù)。當(dāng)前檢索尚未見對NV和HL-NAV兩個概念間的關(guān)系展開研究的文獻(xiàn)，建議后續(xù)研究可探究兩個概念間的異同點(diǎn)和相互關(guān)系。