孫智慧，李琦(通信作者*)，陳罡，徐文青，馬悅，曹瑞歆

(1.武漢輕工大學(xué)醫(yī)學(xué)與健康學(xué)院，湖北 武漢 430023；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430023)

0 引言

纖維支氣管鏡(簡(jiǎn)稱(chēng)纖支鏡)檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診療的重要手段，支氣管鏡發(fā)明并使用以來(lái)已經(jīng)超過(guò)半個(gè)世紀(jì)[1]，其診療技術(shù)發(fā)展迅速，已在臨床廣泛應(yīng)用。應(yīng)用于支氣管，肺部及胸腔的檢查與治療中以面對(duì)日趨復(fù)雜的胸部疾病[2]，并且成為氣道及周邊病變檢查確診的首選方法或金標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，但因是侵入性檢查，會(huì)給患者帶來(lái)痛苦，造成部分患者恐懼或檢查中不能耐受[5]。會(huì)引起患者循環(huán)的劇烈波動(dòng)，嚴(yán)重者會(huì)誘發(fā)大咯血、心律失常甚至是心搏驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。無(wú)痛纖支鏡檢查克服了常規(guī)纖支鏡檢查的缺點(diǎn)，通過(guò)鎮(zhèn)靜、催眠等麻醉藥使患者在麻醉狀態(tài)中完成檢查和治療，減少了常規(guī)纖支鏡檢查時(shí)患者應(yīng)激反應(yīng)造成的損傷和意外風(fēng)險(xiǎn)以及心理上的不適，提高了檢查效率及患者的滿(mǎn)意度，然而臨床關(guān)于無(wú)痛纖支鏡的相關(guān)麻醉護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)欠缺。為了探討我院無(wú)痛纖支鏡檢查的麻醉護(hù)理管理及風(fēng)險(xiǎn)防范，我院呼吸內(nèi)科、麻醉科于2020 年9月至12月對(duì)65例患者行無(wú)痛纖支鏡操作，操作效果良好，現(xiàn)將操作護(hù)理配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2020年9月至2020年12月在我院接受無(wú)痛纖支鏡檢查的患者65例，男46例，女19例。年齡 32-79(50.8±2.5)歲。操作前診斷：不明原因咳血、肺不張以及疑似肺部腫瘤等需要進(jìn)一步確診的患者，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：需進(jìn)一步明確下呼吸道及肺部診斷的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：活動(dòng)性大咯血、不能糾正的出血傾向、嚴(yán)重心肺功能障礙、氣管部分狹窄及麻醉藥過(guò)敏者，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 無(wú)痛纖支鏡操作

麻醉護(hù)士檢查纖支鏡探頭完整性，將纖支鏡與主機(jī)連接，打開(kāi)顯示屏使纖支鏡處于備用狀態(tài)，用石蠟油紗布潤(rùn)滑纖支鏡外圍，不可觸及光源，以免影響纖支鏡檢查時(shí)的清晰度，麻醉護(hù)士連接中心吸引管至纖支鏡上，打開(kāi)電源后送至鏡檢醫(yī)生手中，根據(jù)鏡檢醫(yī)生的要求調(diào)整視頻效果，從呼吸回路的“Y”接頭處置入纖支鏡，依次從氣管、隆突、支氣管全面觀察，通過(guò)對(duì)可疑部位進(jìn)行重點(diǎn)觀察或活檢。根據(jù)鏡檢醫(yī)生的要求給予一次性使用活體取樣鉗進(jìn)行取樣，并對(duì)標(biāo)本進(jìn)行保存及送檢，若患者檢查中出血較多，遵醫(yī)囑從活檢通道注入冰鹽水或者稀釋的去甲腎上腺素溶液進(jìn)行治療。在整個(gè)檢查過(guò)程中觀察患者的反應(yīng)和生命體征，及時(shí)反饋給鏡檢和麻醉醫(yī)生。完成檢查后，送入蘇醒室進(jìn)行操作后觀察。

1.3 結(jié)果

本組65例患者行無(wú)痛纖支鏡操作，均取得良好效果、順利完成，未出現(xiàn)大出血、氣胸等嚴(yán)重的檢查和麻醉并發(fā)癥發(fā)生，蘇醒時(shí)間3-15min，65例患者行無(wú)痛纖支鏡檢查后，蘇醒時(shí)對(duì)檢查過(guò)程無(wú)記憶，疼痛NRS評(píng)分0-2分，生命體征平穩(wěn)，均順利轉(zhuǎn)回病房。

2 護(hù)理

2.1 檢查前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪(fǎng)視

于術(shù)前1D到病房訪(fǎng)視患者，詳細(xì)了解患者的病史和精神狀態(tài)，評(píng)估其麻醉和鏡檢時(shí)耐受性，以便采取有效措施，積極預(yù)防術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，介紹術(shù)前注意事項(xiàng)、操作時(shí)體位、操作過(guò)程等，降低患者檢查前的焦慮情緒，取得患者的理解，使其能以良好的心態(tài)配合醫(yī)護(hù)人員的檢查。了解患者操作前禁食水情況，檢查新冠核酸咽拭子、抗體結(jié)果、凝血功能、乙肝抗體、血常規(guī)等生化結(jié)果是否齊全或異常，以及用藥情況、治療效果。麻醉護(hù)士在纖支鏡檢查前到病區(qū)訪(fǎng)視患者，針對(duì)病人對(duì)麻醉和檢查中常有的疑慮進(jìn)行釋疑和操作講解。將檢查過(guò)程的流程、注意事項(xiàng)等向患者提供口頭或書(shū)面的告知。有研究表明，患者對(duì)檢查和麻醉相關(guān)信息了解越多，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿(mǎn)意度越高[7]，纖支鏡檢查、活檢或治療，患者在接受檢查前須書(shū)面告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。告知檢查過(guò)程中須有家屬陪同，以便在不良事件發(fā)生時(shí)能及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患溝通。

2.1.2 麻醉前評(píng)估

檢查前需要詳細(xì)查閱患者病史，了解患者有無(wú)麻醉藥過(guò)敏史等，并告知患者麻醉前禁食水時(shí)間，無(wú)痛纖支鏡需要患者在麻醉狀態(tài)下置入喉罩，患者操作前需要拍胸片，必要時(shí)進(jìn)行胸部CT檢查，來(lái)評(píng)估心、肺功能，在進(jìn)行Mallpati分級(jí)、甲頦間距、頭頸活動(dòng)度等來(lái)評(píng)估氣道，按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、PONV風(fēng)險(xiǎn)等麻醉量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，簽署麻醉知情同意書(shū)。

2.1.3 藥品及器械準(zhǔn)備

纖支鏡操作前給患者準(zhǔn)備麻醉誘導(dǎo)藥物進(jìn)行喉罩的置入，如異丙酚、阿曲庫(kù)銨、舒芬太尼等靜脈麻醉藥；此外還需準(zhǔn)備急救藥物應(yīng)對(duì)操作過(guò)程中出現(xiàn)的麻醉、檢查的常見(jiàn)并發(fā)癥，如腎上腺素、利多卡因、冰鹽水、多巴胺等。藥品抽吸前做到“三查七對(duì)”，貼上藥品標(biāo)簽后置于無(wú)菌盤(pán)中備用。實(shí)施無(wú)痛纖支鏡操作前需準(zhǔn)備麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、OLYMPUS CLV-290SL型纖支鏡等設(shè)備使其處于備用狀態(tài)。一次性耗材：一次性口墊、一次性使用活體取樣鉗、吸氧面罩、20mL注射器等，實(shí)行一套無(wú)菌物品僅供一位患者使用一次，防止交叉感染。還需準(zhǔn)備：喉鏡、氣管導(dǎo)管、氣管切開(kāi)包、鼻咽通氣道等氣道管理裝備來(lái)積極處理檢查過(guò)程中的緊急事件。

2.2 檢查中護(hù)理配合

2.2.1 麻醉誘導(dǎo)

患者入手術(shù)間開(kāi)放靜脈通路，測(cè)量生命體征及呼末二氧化碳分壓，麻醉護(hù)士給予患者面罩給氧，氧流量6-8L/min給氧去氮，同時(shí)進(jìn)行積極心理因素的構(gòu)建，使患者能面對(duì)操作的恐懼和擔(dān)憂(yōu)。麻醉護(hù)士協(xié)助患者平臥位，遵醫(yī)囑給予患者舒芬太尼5-10μg，丙泊酚1-2mg/kg，阿曲庫(kù)銨0.4-0.6mg/kg依次靜脈推注，丙泊酚有催眠的麻醉效果，但是在靜脈推注過(guò)程中可出現(xiàn)靜脈血管局部疼痛的癥狀，舒芬太尼作為阿片類(lèi)強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物在丙泊酚前推注，可以緩解丙泊酚造成的疼痛副作用。待患者意識(shí)消失，麻醉機(jī)氧流量3-7L/min進(jìn)行手控正壓輔助通氣或者機(jī)控輔助通氣，肌松藥起效后，置入喉罩并連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)控呼吸。

2.2.2 置管體位管理及布局

氣道管理中，口咽喉三條軸線(xiàn)合一有利于聲門(mén)的顯露，也有利于進(jìn)行喉罩置入。為了便于麻醉醫(yī)生進(jìn)行喉罩置入以及鏡檢醫(yī)生進(jìn)行纖支鏡的操作，麻醉護(hù)士在操作前協(xié)助患者取平臥位，升高患者檢查床位至麻醉護(hù)士的劍突水平面；墊高患者頭部約10cm，使患者咽、喉軸線(xiàn)能盡量重疊[8]；在將寰枕關(guān)節(jié)擺放后伸體位，使使患者口、咽、喉軸線(xiàn)重合，有利于喉罩的置入，也減少了纖支鏡經(jīng)過(guò)聲門(mén)置入氣管時(shí)對(duì)咽喉部的機(jī)械性刺激。無(wú)痛纖支鏡操作中，纖支鏡顯示屏、麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)儀分別置于患者肩部區(qū)域的左右兩側(cè)，鏡檢醫(yī)生位于患者頭部區(qū)域進(jìn)行操作，有利于纖支鏡的置入和患者病情的觀察，麻醉護(hù)士位于患者腰部區(qū)域，既能遵醫(yī)囑進(jìn)行麻醉藥物輸注的調(diào)整，也能配合鏡檢醫(yī)生進(jìn)行吸引、活檢等操作。

2.2.3 無(wú)痛纖支鏡的麻醉配合

常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征及呼膜二氧化碳監(jiān)測(cè)、開(kāi)放靜脈通路。麻醉護(hù)士協(xié)助患者平臥位，氧流量6-8L/min給氧去氮，根據(jù)醫(yī)囑給予患者舒芬太尼5-10μg，丙泊酚1-2mg/kg，阿曲庫(kù)銨0.4-0.6mg/kg靜脈推注，麻醉機(jī)正壓輔助通氣，待患者意識(shí)消失，下頜角松弛，將喉罩口朝向硬腭置入口腔后旋轉(zhuǎn)180°后，沿舌正中線(xiàn)向下推動(dòng)喉罩，直至不能推進(jìn)為止。氣囊充氣并連接呼吸延長(zhǎng)管，塞入口墊，固定好喉罩，防止喉罩位置的變化[9]，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)控呼吸，容量控制呼吸，根據(jù)患者個(gè)體化特征設(shè)置潮氣量、呼吸頻率等指標(biāo)。操作中，間斷推注瑞芬太尼，丙泊酚使患者保持麻醉狀態(tài)。將纖支鏡從呼吸延長(zhǎng)管的“Y”接頭處置入，通過(guò)喉罩插入到氣管直至肺部，纖支鏡可以左右旋轉(zhuǎn)、前段能上下90°彎曲，可以伸到肺部或氣管的不同部位進(jìn)行檢測(cè)和治療。根據(jù)臨床檢查和治療需要，可以吸痰、采集標(biāo)本及治療。無(wú)痛纖支鏡操作中，維持患者的腦電雙頻指數(shù)(BIS)60-85。檢查結(jié)束后，根據(jù)患者意識(shí)、呼吸、肌張力功能恢復(fù)情況，決定是否給予新斯的明、納洛酮等藥物拮抗殘留麻醉藥物，阻斷呼吸抑制、氧飽和度降低等不良反應(yīng)。觀察患者自主呼吸恢復(fù)后，充分吸引呼吸道分泌物后在拔管送入蘇醒室。本組所有患者均在靜脈麻醉下順利完成纖支鏡操作。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理管理

2.3.1 鏡檢并發(fā)癥護(hù)理

纖支鏡鏡檢操作中，出血和氣胸時(shí)支氣管鏡鏡檢中最常見(jiàn)的并發(fā)癥[10]，支氣管鏡鏡檢中可以根據(jù)患者的出血量，選擇合理的方式進(jìn)行止血處理，保障患者的生命安全，出血可自發(fā)停止不需要處理；不能自發(fā)凝固的出血點(diǎn)，可通過(guò)纖支鏡注入冰鹽水或者稀釋過(guò)的腎上腺素；如果上述處理無(wú)效，保證纖支鏡負(fù)壓吸引有效，防止氣道堵塞，緊急情況下需要進(jìn)行外科干預(yù)。本組患者鏡檢中出血點(diǎn)均得到有效處理。若操作后出現(xiàn)氣胸的相關(guān)癥狀，需要馬上行胸部X線(xiàn)片檢查，根據(jù)氣胸程度給予不同的臨床處理，本組患者鏡檢中均未出現(xiàn)氣胸相關(guān)癥狀。

2.3.2 蘇醒期管理

無(wú)痛纖支鏡檢查中，纖支鏡在氣道內(nèi)的機(jī)械性刺激、灌注灌洗液、活檢等操作使呼吸道內(nèi)分析物增多，操作完成后麻醉蘇醒階段，患者受到麻醉藥的抑制作用，意識(shí)、肌張力、咳嗽反射均未完全恢復(fù)，容易出現(xiàn)誤吸，應(yīng)持續(xù)密切觀察患者生命體征和呼吸通暢程度，如患者呼吸音和聽(tīng)診中出現(xiàn)痰鳴音，應(yīng)及時(shí)給予吸引暢通呼吸道。部分患者纖支鏡鏡檢后，肺組織受到機(jī)械性等刺激會(huì)釋放某些炎性因子造成患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，通常不需要特別處理，麻醉護(hù)士應(yīng)持續(xù)觀察，病情嚴(yán)重也可根據(jù)醫(yī)囑給予適當(dāng)抗生素治療。也有部分患者肺部灌洗量較大，肺表面活性物質(zhì)被洗出，出現(xiàn)一過(guò)性低氧血癥，麻醉護(hù)士可以在提高吸氧濃度的同時(shí)抬高床頭30°以上，減少功能殘氣量，增強(qiáng)患者呼吸功能，提高患者氧飽和度。應(yīng)用Aldrete量表評(píng)估患者轉(zhuǎn)出蘇醒室標(biāo)準(zhǔn)[11]。

2.4 纖支鏡的消毒

纖支鏡清洗和消毒流程按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行[12]，纖支鏡側(cè)漏測(cè)試后進(jìn)行初步清洗，在流動(dòng)水下徹底沖洗纖支鏡和孔道，用紗布反復(fù)擦洗鏡身，同時(shí)將操作部清洗，取下活檢入口閥門(mén)，吸引器按鈕，用清潔毛刷徹底刷洗活檢孔道和吸引器管道，刷洗時(shí)必須兩頭見(jiàn)刷頭。將纖支鏡主體、附件、孔道浸泡于多酶液中清洗，用水槍徹底沖洗纖支鏡后，再將纖支鏡主體、附件、孔道浸泡于0.5%領(lǐng)苯二甲醛不少于5min，再次沖洗后用75%的酒精灌洗纖支鏡各孔道，使用壓力氣槍將潔凈空氣向孔道充氣30s，使其完全干燥后安裝附件備用。

3 小結(jié)

為了促進(jìn)無(wú)痛纖支鏡檢查中麻醉護(hù)理配合高效、規(guī)范的發(fā)展，麻醉護(hù)士應(yīng)熟悉無(wú)痛纖支鏡檢查中麻醉誘導(dǎo)、插入喉罩、纖支鏡操作的流程和護(hù)理配合。積極完善患者操作前儀器、藥物、耗材等準(zhǔn)備；護(hù)士須積極主動(dòng)地配合麻醉師和鏡檢醫(yī)生檢查中密切配合醫(yī)生，觀察操作中和蘇醒期可能出現(xiàn)的麻醉、鏡檢引起的并發(fā)癥，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救。提高醫(yī)護(hù)默契合，保障纖支鏡檢查中麻醉的順利進(jìn)行，提高無(wú)痛纖支鏡檢查的安全性。