鄧志安，馬成功，張玉榮，孫倩倩

(河北省邢臺(tái)市第九醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000)

0 引言

糖尿病在全世界范圍內(nèi)已經(jīng)是一種常見(jiàn)疾病，我國(guó)糖尿病發(fā)病率近30年來(lái)快速攀升，根據(jù)2015年至2017中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)在31個(gè)省進(jìn)行的甲狀腺、碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)大于18歲患病率為11.2%(其中男性為12.1%，女性為10.3%)[1]，糖尿病的高發(fā)病率已經(jīng)成為嚴(yán)重影響人們的健康水平，為提高糖尿病患者整體管理水平，我院于2019年加入國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心(MMC)，成立MMC管理小組(組內(nèi)成員包括1名副主任醫(yī)師、2名主治醫(yī)師、3名責(zé)任護(hù)士、1名護(hù)士長(zhǎng))。副主任醫(yī)師為小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)質(zhì)量控制及管理效果評(píng)估；主治醫(yī)生職責(zé)是監(jiān)控、通過(guò)MMC平臺(tái)應(yīng)用(該平臺(tái)采用標(biāo)準(zhǔn)化糖尿病及其并發(fā)癥一站式綜合管理模式，平臺(tái)設(shè)有接待臺(tái)、宣教中心、隨訪門(mén)診及并發(fā)癥等區(qū)域)及微信等現(xiàn)代化通信工具及線(xiàn)下一對(duì)一等模式，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行院內(nèi)、院外不間斷管理，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展，然而在此過(guò)程中，也有很多不足，促使我們對(duì)糖尿病并發(fā)癥進(jìn)一步認(rèn)識(shí)；糖尿病患者在應(yīng)用注射胰島素及口服磺脲類(lèi)促泌劑降糖藥物中出現(xiàn)低血糖是常見(jiàn)的并發(fā)癥，因多為輕度低血糖癥，無(wú)明顯認(rèn)知障礙，通過(guò)自行進(jìn)食后緩解，導(dǎo)致患者及醫(yī)生對(duì)低血糖不能引起足夠重視，我們?cè)谂R床當(dāng)中遇到1列2型糖尿病合并急性淋巴細(xì)胞白血病患者，院前反復(fù)發(fā)作低血糖，至淋巴細(xì)胞白血病診斷達(dá)3到4個(gè)月之久，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例

患者：52歲，男性，患者23年前因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)多尿、口干、多飲，日飲水量約5000mL，尿量4000mL，無(wú)心悸、多汗、消瘦，無(wú)頭疼，無(wú)感染應(yīng)急及激素類(lèi)藥物應(yīng)用史等就診于河北省醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，自述當(dāng)時(shí)測(cè)隨機(jī)血糖18.0mmol/L， 于第二天測(cè)空腹血糖12.0mmol/L，糖化血紅蛋白10.6%，診斷為“2型糖尿病”，遂收入住院，住院期間給予甘精胰島素注射液日一次、門(mén)冬胰島素三餐前皮下注射控制血糖，上述癥狀緩解后出院，出院后2周調(diào)整為二甲雙胍0.5g3次/日(格華止)控制血糖，監(jiān)測(cè)空腹血糖在6.5mmol/L左右；12年前因血糖再次升高，體重下降比較明顯，調(diào)整降糖方案為“甘精胰島素18u+格列美脲2-4mg早一次口服”控制血糖，偶側(cè)空腹血糖7.0-8.0mmol/L，餐后2h血糖10.0mmol/L，病程中患者比較規(guī)律控制飲食+運(yùn)動(dòng)治療；近3個(gè)月來(lái)頻繁現(xiàn)夜間0：00時(shí)-3：00時(shí)心悸、出汗、手抖、頭暈、乏力等低血糖癥狀，進(jìn)食后可緩解，多次自行監(jiān)測(cè)指端血糖低，多在3.6mmol/L左右，最低值2.2mmol/L，多次就診于MMC中心，測(cè)空腹血漿血糖最低3.6-4.1mmol/L之間，肝腎功能未見(jiàn)明顯異常，囑其減少甘精胰島素劑量及格列美脲劑量，至入院時(shí)甘精胰島素夜間注射6u、格列美脲片至1mg早一次口服，但仍間斷有夜間低血糖發(fā)生。為進(jìn)一步診治門(mén)診收入院；入院后查體生命體征正常，正常面容，精神可，雙側(cè)頸部、腋下、腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地偏硬，活動(dòng)度差，較大者位于腹股溝，直徑約2cm，個(gè)別淋巴結(jié)粘連，雙肺及心臟聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常，腹部柔軟，無(wú)壓痛，肝肋下3cm，脾臟肋下3cm，雙下肢無(wú)水腫，查胸部CT平掃：右肺上葉局限肺氣腫；腹部彩超：前列腺稍大，肝、脾大，腹膜后可見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，腹腔少量積液；血常規(guī)24項(xiàng)：★白細(xì)胞計(jì)數(shù)195.02×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值186.03×109/L，紅細(xì)胞3.86×1012/L、血小板121.0×109/L、血紅蛋白123.0g/L； 空腹生化：葡萄糖3.6mmol/L，肝腎功能大致正常，糖化血紅蛋 白5.9%；CA-199 174.50U/mL(參 考＜=34U/mL)、CA-125 85.16U/L(參考值＜35U/mL)，AFP、NSE、CEA正常，請(qǐng)血液科會(huì)診，考慮患者為急性淋巴細(xì)胞白血病，需要淋巴結(jié)活檢等進(jìn)一步明確，與患者家屬溝通，患者要求轉(zhuǎn)河北省醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院治療，1個(gè)月后回訪，確診急性淋巴細(xì)胞白血病，化療后未在出現(xiàn)低血糖(具體化療方案不詳)。

2 討論

糖尿病患者低血糖是糖尿病患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多次和嚴(yán)重的低血糖會(huì) 對(duì)人的大腦功能造成不可逆的損害，尤其夜間嚴(yán)重低血糖，可因發(fā)現(xiàn)時(shí)間延遲，則可導(dǎo)致永久性意識(shí)障礙，嚴(yán)重危害人們健康，然而隨著糖尿病病程延長(zhǎng)，糖尿病并發(fā)癥的出現(xiàn)及加重，糖尿病低血糖的發(fā)生不可避免，在臨床中影響糖尿病患者低血糖發(fā)生的因素包括：磺脲類(lèi)及格列奈類(lèi)促泌劑、胰島素，多種降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用、糖尿病腎功能不全導(dǎo)致胰島素代謝減慢，糖尿病胃腸功能紊亂導(dǎo)致葡萄糖吸收障；非糖尿病因素：增齡，老年患者生理功能逐漸減退，自主神經(jīng)功能低下，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性不能被低血糖興奮，在發(fā)生應(yīng)急狀態(tài)時(shí)，腎上腺素、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素、腎上腺皮質(zhì)激素等升血糖激素釋放減少，肝、腎功能逐漸減退，藥物代謝緩慢，易在體內(nèi)蓄積；低BMI，運(yùn)動(dòng)量過(guò)大，飲食不規(guī)律，飲酒等等；非降糖藥物：如Ara—C可通過(guò)損害胰島 p細(xì)胞引起糖尿病或糖耐量異常，伊曲康唑在與磺酰脲類(lèi)降糖藥合用時(shí)，其通過(guò)抑制肝酶活性減慢磺酰脲類(lèi)降糖藥代謝導(dǎo)致低血糖等等[2,3]；根據(jù)中國(guó)2型糖尿病防治指南，低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖＜2.8mmol/L，而接受藥物的糖尿病患者只要血糖＜3.9mmol/L 就屬于低血糖，臨床癥狀有交感神經(jīng)興奮如：心悸、焦慮、出汗、頭暈、手抖、饑餓感、無(wú)力、面色蒼白等；中樞神經(jīng)癥狀如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐、和昏迷等癥狀[1]，因該患者有糖尿病，且發(fā)作最低血糖值在2.2mmol/L(指端血糖)，且伴有心悸、手抖、出汗、頭暈等癥狀，進(jìn)食后可緩解，符合糖尿病并發(fā)低血糖診斷，目前應(yīng)用胰島素及磺脲類(lèi)促泌劑控制血糖，導(dǎo)致門(mén)診醫(yī)生(MMC中心)局限于常見(jiàn)低血糖原因，歸咎于長(zhǎng)病程、年齡、降糖藥物過(guò)量、合并癥藥物、肝腎功能不全、BMI、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、誤服誤注、自行加藥、監(jiān)測(cè)不力、進(jìn)食與用藥不匹配等因素中查找原因[4-7]；以至于多次化驗(yàn)肝腎功能等項(xiàng)目未見(jiàn)明顯異常，采取逐漸減少胰島素及口服藥物劑量，夜間常規(guī)加餐等處理方式，但患者低血糖癥狀仍不能有效控制，頻繁發(fā)作，再則在門(mén)診患者進(jìn)行隨訪過(guò)程中不能細(xì)心去查體，僅僅以檢驗(yàn)檢查結(jié)果為依據(jù)，進(jìn)行藥物調(diào)整后效果不佳，沒(méi)有去深究?jī)?nèi)在原因，導(dǎo)致患者診治延遲，入院后查體發(fā)現(xiàn)多處淺表淋巴結(jié)、肝脾腫大，血常規(guī)淋巴細(xì)胞異常升高，最終考慮與白血病有關(guān)，白血病誘發(fā)低血糖分為假性低血糖及真性低血糖，該患者有交感神經(jīng)興奮癥狀，是真性低血糖無(wú)疑，白血病誘發(fā)低血糖可能因素：(1)粒細(xì)胞過(guò)多消耗血糖增多；(2)浸軟肝臟導(dǎo)致肝糖原分解代謝障礙；(3)白血病細(xì)胞分泌胰島素樣物質(zhì)，后兩種因素目前無(wú)確切證據(jù)[8-10]，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院后給予化療，給予化療后，隨訪未在出現(xiàn)低血糖。治療體會(huì)：低血糖是糖尿病是一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，然而導(dǎo)致低血糖的病因多種多樣，在臨床診治過(guò)程中不能因其常見(jiàn)而懈怠，在工作中我們遇到問(wèn)題，要認(rèn)真、細(xì)致去追究其因，把問(wèn)題回歸到臨床，才能使我們更好服務(wù)于患者。