黃學(xué)利，邵勇

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550000；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001)

0 引言

小兒抽動癥，又稱為抽動穢語綜合征(TS)，是一種兒童期間發(fā)生的慢性動作性和發(fā)聲性抽動癥，常伴有多種行為障礙，如強迫癥和注意力缺失或多動障礙、對立違抗性障礙等[3-7]。2015年的一項Meta分析[8]通過納入21篇關(guān)于TS流行率的研究發(fā)現(xiàn)：兒童TS的流行率約為0.3%～0.9%，加拿大一項基于人群的大型健康調(diào)查[9]顯示該病患病率為0.53%。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，該病年發(fā)病率為0.5/10萬～1/10萬，且發(fā)病率有增高趨勢，多發(fā)年齡段為5～12歲兒童。該病的病因和發(fā)病機制并不十分明確，具有病程較長，癥狀較為復(fù)雜多樣，易反復(fù)發(fā)作的特點，同時家長對此病不甚了解，常誤認為是不良習慣，易出現(xiàn)誤診、漏診的情況，對患兒的生活、學(xué)習、自尊心等方面都有一定程度的影響，部分患者的病情纏綿難愈，嚴重威脅著兒童的身心健康，給社會、家庭及個人帶來了沉重的負擔。根據(jù)各國的指南得知，對于該病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要分有健康教育及行為治療、藥物治療、外科治療三部分。就三類治療方式而言也存在著一定的弊端，如行為療法的治療效果并非十分的理想，由于患兒的理解和認知功能有限以及耗時長等原因；外科治療的方式通常是藥物治療與行為干預(yù)等治療無效時考慮使用，且現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)較少，無法明確外科手術(shù)治療此病的遠期療效及相關(guān)風險，有待進一步研究；因此臨床上以藥物治療為主，如抗精神病藥、α2腎上腺素能受體激動劑，雖有一定的改善，但也存在費用高、副作用大、不能徹底治療，且不能適合所有兒童等不足。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，如今在治療TS方面發(fā)揮著獨特的優(yōu)勢，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的手段相比，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)注重從整體出發(fā)運用辨證施治的原則，采取“同病異治”的方式療效突出，更具優(yōu)勢，因此中醫(yī)中藥治療已經(jīng)成為越來越多家庭的選擇。

邵勇教授為貴州省名中醫(yī)，臨證30余年，在使用中醫(yī)中藥治療小兒抽動癥疾病有著豐富的臨床經(jīng)驗和獨特見解，并在臨床實踐中取得了一定成效。筆者有幸成為邵老師的學(xué)生，跟隨其門診，獲益頗多，現(xiàn)擇醫(yī)案1例以及其臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 醫(yī)案

楊某某，女，7歲7月，家屬訴患兒鼻、腹、肢體等部位反復(fù)不自主抽動3+年，感冒后加重，先后就診“武威市人民醫(yī)院”“重慶醫(yī)科大兒童醫(yī)院”“貴陽市腦康醫(yī)院”完善相關(guān)檢查后診斷為“抽動穢語綜合征”，予“鹽酸苯海索片、氟哌啶醇片、鹽酸硫必利片、菖麻熄風片”治療1+周，癥狀未得到明顯改善，甚至抽動癥狀有所加重。遂于2021年01月25日就診我科門診，癥見：患兒上肢不自主抽動，伴頻繁清嗓、眨眼吸鼻，家屬訴感冒后上癥加重，平素體弱，好發(fā)脾氣，納呆，口苦，喜食冷飲，大便干結(jié)，小便色黃，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

查體：咽喉紅腫，咽后壁濾泡增生。

(2020-05-06 武威市人民醫(yī)院)腦電圖：左右枕導(dǎo)可見慢波。(2021-01-25 我院)腦電圖：未見異常。

[辨證]肝風內(nèi)動

[治則]平肝熄風，祛風通絡(luò)

[方藥]天麻 10g，炒僵蠶 6g，龍骨 10g，牡蠣 10g，白芍 15g，黃芪 10g，靈芝 6g，醋龜甲 10g，蜈蚣 3g，細辛 1.5g，甘草 6g。(以上中藥均為我院廣東一方顆粒制劑)

[用法]日服1劑，開水沖服，分早、晚2次服用。服藥期間忌辛辣，油炸、寒涼，巧克力等食物，勿食冷飲，奶茶、可樂等碳酸飲料或含酒精類飲品，預(yù)防感冒，避免吃狗肉，少吃羊肉，平時應(yīng)避免受到強烈刺激何驚嚇，避免熬夜，保證充足的睡眠，適當玩電子產(chǎn)品，囑其父母不要過分施壓，不要責罵孩子。

2021年2月8日二診，抽動癥狀較前減輕，發(fā)作次數(shù)有所減少，擠眼動作減輕，效不更方，再予14付服用。

2021年2月22日三診，抽動癥狀改善明顯，肢體偶有抽動，時有眨眼，訴口干、發(fā)熱，眠差，舌尖紅，苔黃，脈數(shù)。查體可見：雙眼結(jié)膜充血?；颊咧黧w癥狀好轉(zhuǎn)，針對后發(fā)癥狀，予去黃芪，加玄參 10g，珍珠母 10g，地黃 3g，茯神 10g，予30付服用。

2021年4月1日四診，家屬訴服用中藥后，患兒抽動癥狀基本消失，發(fā)熱、口干及睡眠改善，故前來開藥鞏固治療，患兒病情控制可，故予去地黃、茯神，余藥同前，繼予14付內(nèi)服。隨訪三個月未見復(fù)發(fā)。

2 按語

小兒為稚陽之體，肝常有余，常常因感受外邪，出現(xiàn)外風侵襲則引動內(nèi)風的現(xiàn)象，因此在治則上不僅要平肝以熄火內(nèi)風，還要祛外風以通絡(luò)止痙。方中天麻為君藥，以平肝熄風止痙，僵蠶、蜈蚣均為動物藥二者相須為用，善通達走竄、祛風通絡(luò)，合白芍以柔肝熄風止痙；龍骨、牡蠣、醋龜甲平肝潛陽，細辛祛風通絡(luò)止痙，患兒體弱，故予黃芪、靈芝補氣固表，甘草為使藥，以調(diào)和諸藥，同時益氣清熱，緩急止痙。

3 討論

小兒抽動癥屬于神經(jīng)精神性疾病，其具體的病因和發(fā)病機制尚未完全明確。近年來Scharf等[10]研究發(fā)現(xiàn)TS在基因?qū)用妫?3號染色體上FLT3的rs2504235位點與TS發(fā)病密切相關(guān)，證實了該病有一定的遺傳傾向，這一機制也得到了國內(nèi)外許多學(xué)者的支持。此外，隨著神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)解剖學(xué)、動物模型、藥理學(xué)研究的不斷更新與發(fā)展，還有多數(shù)學(xué)者認為神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)、大腦基底神經(jīng)節(jié)發(fā)育及功能障礙，以及額葉-紋狀體-丘腦(FST)環(huán)路的異常也可能是TS及其相關(guān)癥狀的發(fā)病機制。然而，自Swedo SE等[11]在1998年，首次提出了“與鏈球菌感染相關(guān)的小兒自身免疫性神經(jīng)精神障礙”的理論后，有研究表明：TS患者抗鏈球菌抗體水平明顯高于健康人當TS患者癥狀及其伴隨癥狀明顯加重時，抗鏈球菌抗體滴度會出現(xiàn)大幅度提高[12]；同時，國內(nèi)學(xué)者宋錦[13]提出了TS患兒自我約束能力及適應(yīng)性較差，更易出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒，因此創(chuàng)造和諧的家庭環(huán)境對降低TS發(fā)生有一定作用，得出了TS的發(fā)生跟免疫因素及環(huán)境社會心理因素存在有一定的相關(guān)性的結(jié)論。

古代中醫(yī)文獻中并沒有該病病名的明確記載，但根據(jù)其癥狀表現(xiàn)可將其歸屬于驚風和抽搐證、肝風證的范疇，通過文獻檢索可發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病與肝、肺有關(guān)。如《幼科折衷·上卷·急慢驚風》：“慢驚屬陰……水生肝木，木為風化，木克脾土，胃為脾之腑，故胃中有風，瘛疭漸生，兩肩微聳，兩手下垂，時復(fù)動搖不已也?！薄缎阂C直訣· 肝風有甚》中云：“凡病或新或久，皆引肝風，風動而上于頭目，目屬肝，肝風入于目……兒不能任給，故目連劄也。”《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”，“諸暴強直，皆屬于風”。劉弼臣[14]認為“六淫引發(fā)，外風引動內(nèi)風”，主張從肺論治該病?；谝陨侠碚摚瑢?dǎo)師認為此病病因具有綜合性、多樣性的特點，與先天稟賦不足、外邪侵襲、情志失調(diào)、飲食內(nèi)傷等有關(guān)，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)宣明論·小兒門》云：“大概小兒病者純陽，熱多冷少也”，可了解到“肝常有余、脾常不足”，“心常有余、肺常不足”，“腎主虛”，為小兒的生理特質(zhì)，亦為疾病之內(nèi)因，小兒雖為純陽之體，但免疫機制尚未完全建立，故常因外因引動——其中“風為百病之長”最易使人致病，當出現(xiàn)外風侵襲后引動內(nèi)風時，則耗傷肝陰，使肝陰不能制約肝陽，風陽鼓動，循經(jīng)而上至面部，則出現(xiàn)眨眼、皺眉、咧嘴、聳鼻、聳肩、清嗓子、穢語等癥狀，再者肝失疏泄，不主筋，則見擺臂、甩手、踢腿、跺腳等風動痙攣的癥狀。因此，在治療上吾師從內(nèi)外因兩方面進行思辨，認為在熄內(nèi)風的同時也要祛外風，臨床常運用熄風平肝及祛風通絡(luò)藥物治療，創(chuàng)立自擬方，方中共8味中藥：天麻、僵蠶、白芍、龍骨、牡蠣、細辛、蜈蚣、甘草。其中天麻為君藥，以平肝熄風止痙；僵蠶、蜈蚣均為動物藥二者相須為用，善通達走竄而通行內(nèi)外，可祛風通絡(luò)，熄風解痙；白芍以柔肝熄風止痙，養(yǎng)血和營，以消除經(jīng)脈攣；龍骨、牡蠣平肝潛陽，細辛祛風清熱、通絡(luò)止痙，甘草為使藥，以調(diào)和諸藥，同時益氣清熱，緩急止痙。綜觀全方，藥少而精，共奏熄風平肝止痙，柔肝筋，調(diào)肝用之效。此外選擇中藥顆粒劑便攜，劑量精確，成分準確，副作用少。由于抽動癥患兒臨床證型復(fù)雜，導(dǎo)師通常以此方作為治療此類疾病的基礎(chǔ)方，辨證后再進行隨癥加減，若頭面部抽動甚者，可加白芷、葛根；若四肢扭動甚者，可加姜黃、桑枝、木瓜；以熱象重者，可加玄參、地黃；體弱者，可加黃芪、靈芝等。

最后，導(dǎo)師表示已有研究證實小兒抽動癥的反復(fù)發(fā)作與遺傳、患兒自身的免疫力和社會環(huán)境、精神心理因素等有密切關(guān)聯(lián)，故強調(diào)在臨床醫(yī)治時切不可一昧地僅依賴中醫(yī)藥物治療，必要時應(yīng)根據(jù)病情適時、適當?shù)脑黾又嗅t(yī)外治以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方法，以達到內(nèi)外兼治，多靶向治療。同時，建議在使用中藥內(nèi)服治療的期間，應(yīng)加強日常生活管理，提倡患兒適當鍛煉、規(guī)律作息，調(diào)暢情志，營造良好的生活飲食環(huán)境，避免精神刺激。