河北中醫(yī)學(xué)院

賈云芳 張拴成 張靈敏△ 張 怡 侯仙明(石家莊 050200)

提要 功能性消化不良(FD)是臨床常見功能性胃腸疾病，屬于中醫(yī)“痞滿”“胃痛”“嘈雜”“郁證”“胃脹”“納呆”“嘔吐”“呃逆”等范疇。本文以氣為切入點(diǎn)，將玄府、FD、升陽散火湯進(jìn)行關(guān)聯(lián)，從玄府角度對(duì)升陽散火湯治療FD的機(jī)理進(jìn)行了探討，并分享了治療驗(yàn)案；不但提供了FD新的治療思路與方藥，又創(chuàng)新了不同學(xué)派之間理論與臨床結(jié)合的新思路。

功能性消化不良(FD)是一種臨床常見的功能性胃腸道疾病，在我國(guó)發(fā)病率較高，約占消化內(nèi)科門診疾病的1/3[1]。FD的判斷標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn))是：上腹部疼痛、上腹部燒灼感、餐后飽脹、早飽4大癥狀至少1項(xiàng)，起源于胃十二指腸區(qū)域，除外可以解釋相關(guān)癥狀的器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病，病程超過6個(gè)月，并且近3個(gè)月有癥狀發(fā)作。FD的主要特征為餐后飽脹和早飽，可單獨(dú)出現(xiàn)餐后不適綜合征(PDS) 和上腹部疼痛綜合征(EPS)(以上腹部疼痛和燒灼感為特征) ，或PDS、EPS兩者癥狀重疊。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不但對(duì)FD的發(fā)病機(jī)制研究較為龐雜，涉及包括胃動(dòng)力異常、內(nèi)臟高敏感、精神心理因素、腦-腸軸功能紊亂、十二指腸黏膜低度炎癥與免疫、腸道微生態(tài)與幽門螺旋桿菌異常等在內(nèi)的許多方面[2]，而且對(duì)本病的治療手段有限，主要以緩解癥狀為主。

FD屬于中醫(yī)的“痞滿”“胃痛”“嘈雜”“郁證”等范疇[3]。相對(duì)而言，中醫(yī)中藥對(duì)本病的治療具有一定的優(yōu)勢(shì)特色，如療效確切、副作用少等。但中醫(yī)治療以病因病機(jī)為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)辨證論治，由于醫(yī)者在實(shí)際治療中對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)知角度不同，方藥的選取即存在差異，故臨床效果不一且差異巨大[4-5]，因此目前中醫(yī)中藥對(duì)本病的治療仍未取得最佳治療方案。此種情況下，對(duì)本病病機(jī)和方藥的探討仍具有實(shí)際意義。

通過多年的積淀，在深入研究燕趙醫(yī)學(xué)理論特別是河間學(xué)派玄府理論與易水學(xué)派升陽思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為FD的病機(jī)可從玄府理論進(jìn)行解讀，將其確定為中焦玄府氣化失司，并選用與其病機(jī)有對(duì)應(yīng)關(guān)系的升陽散火湯進(jìn)行治療，以復(fù)其氣化之常。這一認(rèn)識(shí)經(jīng)多年臨床應(yīng)用，取得了良好效果，故不揣淺陋書之于眾，并進(jìn)一步對(duì)玄府理論與升陽散火湯關(guān)系的構(gòu)建及運(yùn)用思路進(jìn)行解析，以期拋磚引玉，求證于同道。

1 構(gòu)建玄府理論與升陽散火湯關(guān)系的可行性分析

玄府理論屬于河間學(xué)派的理論體系，升陽散火湯屬于易水學(xué)派的代表方劑，為什么能把2個(gè)不同學(xué)派的理論與方劑結(jié)合起來，用以解決臨床疾??？回答此問題可以從中醫(yī)理論的歷史發(fā)展規(guī)律、河間與易水兩派的學(xué)術(shù)關(guān)系、玄府理論和升陽散火湯內(nèi)在關(guān)聯(lián)性3個(gè)方面進(jìn)行解讀。

1.1 中醫(yī)理論發(fā)展規(guī)律的分合轉(zhuǎn)換靈活變通 中醫(yī)在發(fā)展的歷史長(zhǎng)河中雖然形成了諸多流派，但其源本出自一家，都是根于《黃帝內(nèi)經(jīng)》而各有發(fā)揮。天下大勢(shì)，分久必合，合久必分。中醫(yī)理論的發(fā)展規(guī)律實(shí)際亦不離分合轉(zhuǎn)換之勢(shì)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》集道、醫(yī)等諸家研究成果于一體，成為現(xiàn)存最早的中醫(yī)理論典籍，此為合?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》雖“理法方藥”均已全面涉及，但并不系統(tǒng)完備，故后世醫(yī)家在學(xué)習(xí)運(yùn)用中不斷感悟，對(duì)其有得者進(jìn)行發(fā)揮而成一家之言，形成不同流派，此為分。在各學(xué)術(shù)流派承傳過程中，雖然在某些理論上表述不一，但因諸派同宗，其理論內(nèi)涵實(shí)際上具有共性，故可進(jìn)行理論融合，此又為合。中醫(yī)理論實(shí)際上就是在分合之間的不斷變換中逐漸成熟與完善。因此，將河間與易水學(xué)派的理論、方藥進(jìn)行溝通融合符合中醫(yī)自身的發(fā)展規(guī)律。

1.2 河間與易水兩派的學(xué)術(shù)同源且有交融 劉完素，字守真，河北省河間縣人，故又被稱為“劉河間”，為河間學(xué)派的創(chuàng)始人。北宋·大觀四年(1110年)出生，金·承安五年(1200年)與世長(zhǎng)辭，享年90歲。劉完素是金元四大家中年齡最長(zhǎng)者，較李東垣( 1180-1251年)年長(zhǎng)70歲[6]。東垣之師張?jiān)?1131年出生)，為易水學(xué)派的創(chuàng)始人。與劉完素屬于同時(shí)期的醫(yī)家, 但其小劉完素21歲，成名在劉完素之后。劉、張二人雖分別創(chuàng)立了不同學(xué)派，但如前所述，二人所創(chuàng)學(xué)派的理論體系均是在深研《內(nèi)經(jīng)》理論之后提出的不同學(xué)術(shù)認(rèn)識(shí)，所以兩派的學(xué)術(shù)思想有著學(xué)術(shù)同源性，為兩派的學(xué)術(shù)交融提供了理論基礎(chǔ)。另外，二人年齡相仿，有明確的交往記錄，為二人進(jìn)行過學(xué)術(shù)交流提供了佐證。再者，對(duì)比二人的學(xué)術(shù)著作可以肯定，張?jiān)匚{了劉完素的“六氣病機(jī)說”等許多學(xué)術(shù)認(rèn)識(shí)，如張?jiān)氐摹?內(nèi)經(jīng))主治備要》共4部分，其中第1和第2部分《五氣主病》《六氣為病》，完全抄錄了《素問玄機(jī)原病式》原文 ；第3與第4部分《五運(yùn)病解》《六氣病解》，省略了《素問玄機(jī)原病式》中“《經(jīng)》曰”及論證性文字，直接對(duì)多種病癥的機(jī)理加以解釋，偶有文字改動(dòng)、語序調(diào)整或語義引申[7]。以上幾個(gè)方面說明河間與易水學(xué)派在理論創(chuàng)始之初即有著共同的學(xué)術(shù)基因，是可以相互交融的的開放學(xué)術(shù)理論體系。這樣的學(xué)術(shù)理論體系不但為本門學(xué)人的學(xué)術(shù)思想發(fā)揮提供了理論支撐，也深刻影響了其他諸多學(xué)派各自特色理論的構(gòu)建。

在此情況下，做為張?jiān)馗咄降睦顤|垣，其學(xué)術(shù)思想不可避免的會(huì)受到劉完素的間接影響。另外，劉完素許多論述也直接影響了李東垣學(xué)術(shù)思想體系的形成，如《素問玄機(jī)原病式·六氣為病·熱類》中指出：“胃屬土，土為萬物之母，故胃為一身之本”“五臟六腑，四肢百骸，受氣皆在于脾胃”；《素問病機(jī)氣宜保命集·原脈》中說，脾“其用為化，兼四氣聚散復(fù)形群品，以主溉灌肝心肺腎，不主于時(shí)，寄旺于四季”。李東垣在劉完素前述諸多論述的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)??！薄捌⑽钢畾饧葌?，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！薄捌⒅魑迮K之氣，腎主五臟之精，皆上奉于天，二者俱主生化，以奉升浮，是知春生夏長(zhǎng)，皆從胃中出也?！?《脾胃論》)通過這些表述，李東垣明確了脾胃為元?dú)庵?，為諸病所生之由，及脾胃在升降中的重要作用，完善了脾胃論的學(xué)術(shù)思想體系。因此，李東垣學(xué)術(shù)思想體系的形成與劉完素有著千絲萬縷的聯(lián)系。這也充分說明學(xué)派差異不會(huì)影響學(xué)術(shù)思想的交融。

1.3 玄府理論與升陽思想表述雖異內(nèi)涵則一 “玄府”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，為汗孔之意，后經(jīng)劉完素的發(fā)揮，將其意擴(kuò)展為“氣出入升降之道路門戶”，認(rèn)為周身盡皆有之，并將之發(fā)展為玄府理論。這一認(rèn)識(shí)實(shí)際脫胎于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的氣化思想。

細(xì)究人之所病主要為外感、內(nèi)傷兩類，外感主要是六氣化六淫，內(nèi)傷主要是情志異常。劉完素火熱立論的核心就是六氣皆可化火與五志過極皆為熱甚，強(qiáng)調(diào)了六氣異常與五志過極均可引起玄府郁閉，氣郁而化生火熱。由此推之，以六氣與五志異常為代表的外感與內(nèi)傷類疾病多因玄府郁閉，氣化失常，從而出現(xiàn)“目無所見，耳無所聞，鼻不聞臭，舌不知味，筋痿骨痹，齒腐，毛發(fā)墮落，皮膚不仁，腸不能滲泄”等諸般疾患。因此玄府理論不但是闡釋火熱病機(jī)的基礎(chǔ)，也是劉完素整個(gè)醫(yī)學(xué)成就的核心，更是解釋臨床上外感內(nèi)傷類常見疾患的理論基礎(chǔ)。

升陽散火湯見于李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》和《脾胃論》，亦見于《蘭室秘藏》，只是在此書中更名為柴胡升麻湯。此方的藥物組成是：生甘草、防風(fēng)、炙甘草、升麻、葛根、獨(dú)活、白芍、羌活、人參、柴胡。從藥物配伍可以看出辛味風(fēng)藥為應(yīng)用主體，以風(fēng)藥散火為其治療火熱病的核心思想。東垣傳張?jiān)刂畬W(xué)，張?jiān)馗鶕?jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論認(rèn)識(shí)將藥物分為5類，其中，風(fēng)藥屬于味之薄者，味薄則通，故用風(fēng)藥通過宣通以散除郁火[8]。具體言之，即利用風(fēng)藥的辛通疏散之性，通過疏利氣機(jī)，達(dá)到治火的目的。玄府理論強(qiáng)調(diào)一旦玄府郁閉，氣機(jī)失調(diào)，便可郁而化火，而升陽散火湯則可通過風(fēng)藥疏利氣機(jī)，消散郁火，因此兩者在病機(jī)內(nèi)涵上具有對(duì)應(yīng)承接關(guān)系，“氣機(jī)失調(diào)與疏利氣機(jī)”形成了完整的辨證施治體系。

綜上，玄府理論與升陽散火湯雖分屬于河間與易水學(xué)派，但其源同，均根于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的氣化思想，而且兩派在學(xué)術(shù)思想認(rèn)識(shí)上確實(shí)存在理論上的繼承與交流，也為兩學(xué)派的學(xué)術(shù)融合奠定了基礎(chǔ)，故對(duì)其相關(guān)理論與方藥進(jìn)行整合，既符合中醫(yī)理論發(fā)展的歷史規(guī)律，又有著相互融合的理論基礎(chǔ)。通過整合，可以達(dá)到簡(jiǎn)化理論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，更加有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐的目的。

2 玄府理論是關(guān)聯(lián)升陽散火湯與功能性消化不良的紐帶

升陽散火湯以易水學(xué)派“藥類法象”之理，利用風(fēng)藥升散透達(dá)之性達(dá)到發(fā)越陽氣、疏利氣機(jī)的目的，所以“升陽散火湯”雖被認(rèn)為是“火郁發(fā)之”理論指導(dǎo)下的代表性方劑，但其根本的治療作用不是散火，而是在于調(diào)氣。正如劉完素所言：“郁而不散為壅，必宣以散之?！?/p>

FD對(duì)應(yīng)中醫(yī)許多病癥，除前所述外，還有“胃脹”“納呆”“嘔吐”“呃逆”等，從這些病名所對(duì)應(yīng)的癥狀表現(xiàn)分析，F(xiàn)D明顯屬于氣機(jī)升降失調(diào)所致。

升陽散火湯的核心作用是發(fā)越陽氣、疏利氣機(jī)，正能消除FD氣機(jī)不利，升降失常的病理機(jī)制。二者雖然發(fā)病機(jī)制與治療機(jī)制完全貼合，但未能說明氣機(jī)失常的具體位置，即氣機(jī)升降的通道是什么？玄府理論則明確指出玄府是氣升降出入的通道，因此玄府理論便成為闡釋發(fā)病機(jī)制與治療機(jī)制的核心與關(guān)鍵，也就成了關(guān)聯(lián)升陽散火湯與FD的紐帶。

劉完素認(rèn)為玄府分布周身，無處不在，為氣升降出入的通道。又提出氣是“形之主，神之母，三才之本，萬物之元，道之變也”。在《素問·六微旨大論》“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危，故非出入則無以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無器不有”的基礎(chǔ)上，明確指出：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神識(shí)，能為用者，皆由升降出入之通利也。有所閉塞者，不能為用也?！币虼?，劉完素認(rèn)為“氣機(jī)不利，玄府閉塞”是眾多疾病的發(fā)生核心與關(guān)鍵。

FD的發(fā)生，從玄府角度考慮，根本原因在于玄府在中焦部位的氣機(jī)不利，即中焦玄府出現(xiàn)了氣機(jī)升降失司。故需要調(diào)其升降，復(fù)其平衡。升陽散火湯可以說是為調(diào)中焦玄府專設(shè)之方。中焦玄府之內(nèi)主要臟器包括肝膽與脾胃，肝膽與脾主升，胃主降。升陽散火湯中的防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、柴胡等藥屬?gòu)堅(jiān)厮鶆?chuàng)藥物分類法中的“風(fēng)升生”之類。此類藥物既能生發(fā)陽氣，又能升散陽氣，故而這些藥物的使用既有利于脾升之性，又能促進(jìn)肝膽升生之性，升降相因，輕清升散又能促進(jìn)胃降，恢復(fù)中焦的升降之能。另外，白芍酸斂既可生津以防“風(fēng)藥”之耗散太過，又可防肝升太過而生亢陽；人參、甘草味甘性補(bǔ)，既能益中焦玄府之氣，使升降之氣泉源不竭，又可防“風(fēng)藥”升散太過而耗氣，致中焦玄府之氣不足。

另外，臨床上對(duì)于本病的治療，常有辛開苦降之說。辛開苦降實(shí)際上就是針對(duì)中焦玄府氣機(jī)升降失司進(jìn)行的調(diào)整，表述雖異，內(nèi)涵實(shí)同。因此，以玄府理論指導(dǎo)升陽散火湯治療FD，既能展現(xiàn)氣化思想指導(dǎo)臨床實(shí)踐的簡(jiǎn)潔實(shí)用性，又可融合諸家之說，統(tǒng)一臨床辨證思路。

3 驗(yàn)案舉隅

張某，女，40歲，2020年4月4日初診。主訴：反復(fù)上腹部脹滿不適年余?？滔掳Y見：上腹部脹悶不舒，伴有右脅輕微脹悶不適(主要是食后加重，食欲不佳，偶有噯氣，大便雖能日一但排便不暢)，無其他明顯不適，舌淡紅、苔白、邊有齒痕，脈弦。胃鏡等輔助檢查顯示無明顯器質(zhì)性病變。西醫(yī)診斷：功能性消化不良。中醫(yī)診斷：痞滿(中焦玄府氣滯)。治則：開玄通滯，復(fù)其升降。治以升陽散火湯。方藥組成：生甘草、防風(fēng)、炙甘草、升麻各6 g，葛根15 g，獨(dú)活6 g，白芍10 g，羌活、黨參、各6 g。7劑，水煎10 min即可，不必煎2次，每日1劑，分早晚各1次飯后30 min服用。囑患者規(guī)律飲食，適可而止，不可食之過飽， 同時(shí)保持心情舒暢。二診：患者述服藥3劑后腹脹即基本消失，但近2日癥狀似又恢復(fù)。細(xì)詢后方知，服藥后癥狀不但消失，而且食欲大增，因此自覺病已全愈，故將醫(yī)囑忘之，飲食不節(jié)，則癥狀又復(fù)。故原方不變，繼服7劑，并要求其嚴(yán)尊醫(yī)囑，后未再來診。數(shù)月后隨訪，患者述效果頗佳，故未再診。

按語：本案患者從癥狀表現(xiàn)上看，主要是中焦玄府氣機(jī)升降失常，故而表現(xiàn)出腹脹、脅脹、噯氣、排便不暢等癥狀。整體來看，患者病情較輕，病機(jī)簡(jiǎn)單，故以升陽散火湯原方復(fù)其升降即可。對(duì)于其治療機(jī)制，劉完素認(rèn)為脾胃病“法宜溫藥散之，亦猶解表之義，以使腸胃結(jié)滯開通，怫熱散而和也”“蓋辛熱之藥，能開發(fā)腸胃郁結(jié)，使氣液宣通，流濕潤(rùn)燥，氣和而已”。另外，《血證論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之?！鄙柹⒒饻阅苤委烣D其根本原因就在于其多用風(fēng)藥，輕清升散，稟木之疏泄之性，有利于玄府開通。全方各藥用量較小，煎煮時(shí)間短，都體現(xiàn)了“輕”的特點(diǎn)，亦即體現(xiàn)了木之升散之性。如此有助于加強(qiáng)風(fēng)藥宣通玄府，布展氣機(jī)的作用，進(jìn)一步恢復(fù)中焦玄府的升降之能，從而達(dá)到快速取效的目的。因此，升陽散火湯在藥味、藥量、煎煮時(shí)間3個(gè)方面，均體現(xiàn)了木的升散疏通之性，突出了中醫(yī)不治而治的特色性用藥思路，當(dāng)須關(guān)注。

另外，本案沒有從常規(guī)理氣思路出發(fā)，選用理氣藥進(jìn)行治療。其原因在于，本病的病位在中焦，中焦為氣機(jī)升降之樞，升降失常是本病發(fā)生的根本，氣滯只是升降失常的外在表現(xiàn)。因此，只用理氣藥行氣開滯，只是在于治標(biāo)，非是從本入手進(jìn)行調(diào)治，而以升陽散火湯從調(diào)氣機(jī)升降入手進(jìn)行治療，既體現(xiàn)了治病求本的基本治則，又通過不治而治的特色用藥法恢復(fù)了中焦氣機(jī)的升降平衡，達(dá)到了“無問其病,以平為期”(《素問·三部九候論》)的治療目的。