河北中醫(yī)學(xué)院

顧丹丹 吳春曉△ 宋易華△ 江玉霞△△ 劉園園△△△(石家莊 050091)

提要 結(jié)腸黑變病(MC)屬中醫(yī)學(xué)“便秘”“腹脹”等范疇，西醫(yī)無特效治療方法，而中醫(yī)則可通過宏觀辨病、微觀辨證之原則及獨特優(yōu)勢，彌補西醫(yī)在治療上的不足，并取得了較好的臨床療效。本文通過對各名家、學(xué)者治療結(jié)腸黑變病的經(jīng)驗總結(jié)，歸納出從活血祛瘀論治、從益氣養(yǎng)陰論治、從溫陽通便論治、從肝脾論治、從脾胃腎論治等中醫(yī)辨證治療思路，對MC的中醫(yī)治療方案進行整理，以期為臨床治療提供參考。

結(jié)腸黑變病(MC)是一種非炎癥性、可逆性的代謝性疾病，主要表現(xiàn)為結(jié)腸黏膜的黑色素沉著現(xiàn)象，其本質(zhì)是各種因素導(dǎo)致大量的脂褐素存積于結(jié)腸黏膜固有層內(nèi)的巨噬細胞而發(fā)病。長期便秘及經(jīng)常服用刺激性瀉劑，尤其是蒽醌類瀉劑為其主要的致病因素[1]。過去國外文獻關(guān)于該病的報道較多，而國內(nèi)較少，近年來隨著人口老齡化、生活方式的改變、便秘人群的增多及電子結(jié)腸鏡的日益普及，目前MC的檢出率在我國呈顯著的上升趨勢,同時越來越多的研究證實MC與結(jié)腸息肉及結(jié)腸腫瘤的發(fā)生有相關(guān)性[2]，程氏等通過MC豚鼠結(jié)腸組織中原癌基因的試驗研究，結(jié)果顯示c-myc的表達明顯上調(diào)，證實MC具有向結(jié)腸癌演變的潛能[3]。故MC逐漸受到醫(yī)學(xué)界的重視，目前關(guān)于其治療，西醫(yī)并沒有特效的治療方案，多采用停用蒽醌類瀉藥，應(yīng)用胃腸動力藥、微生態(tài)制劑以及養(yǎng)成良好的排便習慣為主，臨床療效并不理想。隨著人們對MC病因病機認識的逐步加深，各中醫(yī)學(xué)者通過宏觀辨病、微觀辨證的治療原則不斷提出臨床療效理想的治療思路[4]，彌補西醫(yī)在治療上的不足，逐漸突顯出中醫(yī)中藥的獨特優(yōu)勢。

中醫(yī)古籍中并無MC的記載，根據(jù)其發(fā)病特點，可納入“便秘”“腹脹”等范疇，其病機關(guān)鍵多為大腸傳導(dǎo)失常，糟粕不行，濁毒之物滯留腸道，病位在腸，與脾、胃、腎等臟腑密切相關(guān)[5]。隨著中醫(yī)對MC治療的深入研究，越來越多的學(xué)者通過臨床經(jīng)驗總結(jié)，不斷提出各種新理論、新思路，其治療方案雖然各不相同，但主要以“活血祛瘀”“益氣養(yǎng)陰”“溫陽通便”及“調(diào)理肝脾腎”等方面為主?；谝陨险J識，根據(jù)其不同的辨證分型，茲總結(jié)出臨床常用的中醫(yī)治療思路，以期探索更加完善的MC中醫(yī)辨證治療，為提高中醫(yī)臨床療效提供參考。

1 從活血祛瘀論治

清代葉天士認為“久發(fā)、頻發(fā)之恙，必傷其絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉”。本病多為長年便秘患者，糟粕難出，毒邪留滯，久病入絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻，糞便晦濁之物沉積腸壁，從而出現(xiàn)結(jié)腸黑變。李國棟教授從“瘀”論治MC[6]，認為MC為過用大黃、番瀉葉、蘆薈等寒涼瀉下之品致血行不暢，脈瘀毒滯而發(fā)病，故強調(diào)在辨證論治過程中要重視全身氣血, 并善用桃紅四物湯加減,臨床治療效果理想。田振國教授[7]治療MC以活血養(yǎng)榮為基本治則,方中予以桃仁、杏仁合用行氣活血、潤腸通便, 使腸壁氣血健運,腸壁得養(yǎng)，從而減少腸壁黑色素的沉著，臨床效果顯著。謝氏等[8]采用桃紅四物湯治療MC，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其可有效改善MC的鏡下表現(xiàn)。方中以桃仁、紅花活血化瘀；熟地黃、當歸養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；芍藥養(yǎng)血和營；川芎活血行氣、調(diào)暢氣血，諸藥合用，以助減少黑色素的沉積，取得了較好的臨床療效。

可見久病入絡(luò)，腸壁瘀血失養(yǎng)為導(dǎo)致MC的重要因素。臨床各醫(yī)家從活血祛瘀論治MC取得了較理想的療效，并多以“桃紅四物湯”為基礎(chǔ)方，臨證過程中強調(diào)重視全身氣血、活血養(yǎng)榮，其中桃仁、杏仁等既能活血行氣，改善局部微循環(huán)，抑制細胞凋亡，促進組織修復(fù)，減少黑色素的沉著，同時其脂質(zhì)體中豐富的脂肪油，又可潤滑腸道，利于排便?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀之品有改善血液流變學(xué)、抑制細胞凋亡的作用，可使化瘀新生，病變漸除。由此可見,從活血祛瘀論治，為MC的中醫(yī)治療提供了開闊的思路與方法。

2 從益氣養(yǎng)陰論治

李東垣《蘭室秘藏》曰：“津液虧少，故大便燥結(jié)……不可一概用巴豆、牽牛之類下之，損其津液，燥結(jié)愈甚。”可見久病必虛，耗氣傷津，治宜益氣養(yǎng)陰。周氏[9]認為病機關(guān)鍵為腸燥津虧，腸壁失養(yǎng)，氣血運行不暢，從而出現(xiàn)結(jié)腸黑變。鄭紅斌教授認為[10]，因患者多有長期應(yīng)用蒽醌類瀉藥及便干色黑病史，其病機關(guān)鍵以津虧腸燥為主，強調(diào)臨證時應(yīng)在“通”“降”基礎(chǔ)上，重視滋陰潤腸，同時禁用苦寒瀉下之品。徐氏等[11]采用益氣養(yǎng)陰法治療MC患者60例。結(jié)果：治愈率40%，總有效率95%，證實益氣養(yǎng)陰法治療MC有確切療效。李氏等[12]以對照組25例給予聚乙二醇口服治療，治療組25例給予益氣養(yǎng)陰湯治療，結(jié)果治療組的總有效率(92.0%)明顯高于對照組(84.0%)，差異有顯著性(P<0.05)，證實益氣養(yǎng)陰法治療MC的效果顯著。苑氏等[13]通過自擬滋陰潤燥的歸蓯潤腸湯治療MC取得了滿意療效，結(jié)果證實總有效率達93.3%。朱氏等[14]通過滋陰潤腸湯治療MC的臨床觀察，對照組給予乳果糖口服液及小麥纖維素治療,結(jié)果顯示治療組總有效率 (96.7%)明顯高于對照組 (76.7%) 。張氏等[15]采用益氣養(yǎng)陰法口服加保留灌腸治療MC患者50例，取得了滿意療效，證實其可明顯改善MC患者的便秘、腹脹等癥狀，并逐漸使黑變的腸黏膜恢復(fù)正常。陸氏等[16]認為患者因長期便秘及服用蒽醌類瀉藥，致津虧腸燥，腸道失養(yǎng)，最終導(dǎo)致結(jié)腸黑變，其通過改善MC小鼠腸動力的實驗觀察，發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰潤湯能促進腸道傳輸，改善局部微循環(huán)，加快組織修復(fù)，減少細胞凋亡后色素的產(chǎn)生，證實從益氣養(yǎng)陰論治為改善MC的有效方法。

由上可知，MC患者多長年服用瀉藥，尤其是蒽醌類瀉劑，雖改善了便秘，但寒涼瀉下之品易耗氣傷津，腸道失于濡養(yǎng)，從而形成結(jié)腸黑變，眾多學(xué)者及名家以益氣養(yǎng)陰之法為主要著力點，以“增液湯”為基礎(chǔ)方治療MC，取得了滿意的臨床療效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實，益氣養(yǎng)陰法可通過改善腸道津液疏布，寓“增水行舟”之意，增強腸道傳輸動力，加強腸道黏膜的屏障功能，抑制細胞凋亡，從而減少黑色素的產(chǎn)生及沉著。此外，以益氣養(yǎng)陰功效之中藥保留灌腸，如玄參、麥冬等，可通過局部用藥，改善腸道微循環(huán)，促進病變黏膜組織細胞的再生與轉(zhuǎn)化，使肌體恢復(fù)正常?？梢姀囊鏆怵B(yǎng)陰論治，為MC的治療提供了一定方向，豐富了MC的診治思路。

3 從溫陽通便論治

《景岳全書》曰：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行則不能傳送，而陰凝于下，此陽虛而陰結(jié)也。”MC患者多因便秘而長期使用苦寒瀉劑，久之勢必伐傷陽氣，而對于年老者又最易耗傷腎陽，故對于腎陽虛表現(xiàn)者宜采用溫陽通便之法。莊氏[17]將122例MC患者分為治療組及對照組，對照組給予停用蒽醌類瀉藥,并予以莫沙必利等促進胃腸蠕動之品治療；治療組在停用蒽醌類瀉藥的基礎(chǔ)采用溫陽通便法治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：治療組的總有效率為86.89%，明顯高于對照組的68.95%(P<0.05)。證實通過溫陽通便法治療MC較單純停用瀉藥及服用促進腸道蠕動之品療效更為確切。

可見長期應(yīng)用苦寒瀉利之品, 失治誤治，勢必易耗傷陽氣，尤其是腎陽。腎主水，司二便，腎陽虧虛，則致腸道失于溫煦，陰寒內(nèi)生，糟粕不行，久則出現(xiàn)結(jié)腸黑變。《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩唬骸疤撜咧雇? 寒者溫之使通, 無非通之之法也, 若必以下泄為通, 則妄矣。”然“腑以通為用”，MC患者單純停用瀉劑其結(jié)腸黑變一般難以逆轉(zhuǎn)，腎作為先天之本,腎陽亦為人體陽氣之根本，臨床從“治病求本”出發(fā)，強調(diào)臨證過程中，應(yīng)重視扶助一身陽氣，其多采用肉蓯蓉、肉桂等溫補腎陽, 潤腸通便?？梢?，從溫陽通便論治，亦為MC治療的有效方法，其豐富了中醫(yī)治療MC的理論依據(jù)，為臨床治療MC拓展了新的思路。

4 從肝脾論治

《金匱翼·便秘》曰：“氣秘者，氣內(nèi)滯而物不行也。”肝氣郁結(jié)是導(dǎo)致便秘的重要致病因素。肝郁氣滯，腸道傳導(dǎo)失司，糟粕內(nèi)滯不行，滯留腸道，從而形成結(jié)腸黑變?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦發(fā)現(xiàn)[18]，長期精神壓力過大可導(dǎo)致便秘，同時長期頑固性便秘的患者亦多伴有不同程度的焦慮抑郁，兩者相互影響，互為因果。謝晶日教授[19]認為本病主要與肝脾不調(diào)相關(guān)，因患者長期精神壓力過大，肝郁氣結(jié)，腑氣不暢，腸道失養(yǎng)，瘀堵毒滯而發(fā)??；同時過用苦寒瀉藥，損傷脾陽，致腸道陰寒內(nèi)結(jié)，氣血不暢，血脈瘀阻，腸壁失養(yǎng)而出現(xiàn)結(jié)腸黑變。治療上以疏肝理氣為先、健運脾胃為重，并酌情佐以滋陰潤腸、活血化瘀之品，治療效果顯著。

由上可知，對于肝脾不調(diào)所致的MC患者，臨床醫(yī)家除多選用具有疏肝理氣之功效的方藥如柴胡、枳殼、木香等，同時強調(diào)“見肝之病，知肝傳脾”，故臨證過程中重視健運脾胃，多選用茯苓、白術(shù)、黨參等，使肝脾得運，病變皆除。朱丹溪《局方發(fā)揮》曰：“脾土之陰傷，傳輸之官失職?！备斡舫似?導(dǎo)致脾胃運化功能失調(diào)，影響腸道傳輸功能,糟粕留滯,氣血不暢,腸腑失于濡養(yǎng)而黑變?？梢姀母纹⒄撝?，為中醫(yī)治療MC提供了新的辨證思路與方法，在臨床工作及研究中應(yīng)予以關(guān)注。

5 從脾胃腎論治

《內(nèi)經(jīng)》認為便秘與腎、脾、胃有密切關(guān)系，強調(diào)治療應(yīng)從脾胃腎入手。全國名中醫(yī)劉啟泉教授提出“通調(diào)五臟安脾胃”，意即通過調(diào)理心、肝、脾、肺、腎五臟的功能，以及調(diào)和五臟之間的關(guān)系，達到脾胃安和的目的。同時劉教授亦強調(diào)“調(diào)脾胃安五臟”，意即通過調(diào)理脾胃，能夠?qū)崿F(xiàn)使心、肝、脾、肺、腎五臟安和。其主張病證結(jié)合，病下辨證。脾胃是人體非常重要的臟腑，諸病由脾胃而生，人的一切生命活動均與之密切相關(guān)，本病的根本在脾胃，脾胃為氣血生化之源，后天之本，脾胃虛弱，則氣血生化不足，同時氣虛則無力推動血行，而致血行不暢，氣血凝滯，腸壁失養(yǎng)，濁毒淤阻，日久沉積于腸絡(luò)而致色澤變化，遂成結(jié)腸黑變。張氏[20]認為MC因過用苦寒瀉藥，傷及脾胃及腎陽，導(dǎo)致氣血津液受損，腸壁失養(yǎng)而形成結(jié)腸黑變。故以補中益氣湯為底方，并佐以溫陽通便治療MC，取得了較好的臨床療效。

綜上所述，因脾胃乃后天之本，氣機升降之樞紐，同時腎為先天之本，主司二便，若脾胃虛弱，腎陽不足，致大腸推動無力，糟粕滯留腸腑，久而形成MC。可見MC的病位在腸，其病機關(guān)鍵為苦寒傷脾敗胃，大腸傳導(dǎo)失司，病變涉及脾胃腎諸臟腑。因此從脾胃腎論治MC，是其在診治過程中將先后天之本相結(jié)合的重要體現(xiàn)，臨證過程中，重視大腸與脾胃腎經(jīng)之間的密切聯(lián)系，為拓展中醫(yī)藥防治MC的作用機制研究提供了新的思路與方法，同時增強了中醫(yī)藥在MC防治工作中的應(yīng)用價值。

6 展望

近年來，國內(nèi)諸多學(xué)者根據(jù)其臨床經(jīng)驗總結(jié)，提出了不同的診治思路，并證實中醫(yī)中藥對MC的治療有其獨特優(yōu)勢。但關(guān)于本病的中醫(yī)辨證分型，目前尚未制訂出統(tǒng)一、規(guī)范的方案準則。但其治療關(guān)鍵，應(yīng)重視患者的整體調(diào)理，并注重改善患者的腸道內(nèi)環(huán)境，而不僅僅是改善便秘癥狀。鑒于以上各醫(yī)家的經(jīng)驗總結(jié)，筆者在MC的臨床診治過程中，傳承創(chuàng)新，發(fā)現(xiàn)采用 “泄?jié)?、解毒、活血?為基本大法指導(dǎo)MC的治療，取得了一定成效，有進一步挖掘和研究價值。隨著人們對MC病因病機認識的逐漸加強，深入其中醫(yī)理論研究，剖析其辨證規(guī)律，加強各地有效驗方及診療思路的交流與推廣，探索更加完善的MC中醫(yī)辨證治療，已成為提高MC臨床療效的關(guān)鍵性問題。同時尋求攻克MC療效更為確切的治療方案，制定合理規(guī)范的MC中醫(yī)診療指南，亦是我們今后科研努力的方向。筆者相信，通過我們中醫(yī)人的不斷努力，中醫(yī)中藥在治療MC方面必將發(fā)揮其重要作用。