倪博然 趙進喜 孟繁章 阮智超 張耀夫 黃為鈞

據(jù)流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，中國已經(jīng)成為全世界糖尿病第一大國，成年人口發(fā)病率達11.6%[1]，是嚴重威脅居民健康的重要疾病之一。目前中醫(yī)教科書中對于糖尿病的治療仍強調(diào)上中下“三消”論治，強調(diào)其核心病機為陰虛為本，燥熱為標，認為其核心病位在“肺胃腎”。其中上消表現(xiàn)為多飲，中消開始出現(xiàn)多食易饑，而下消則會出現(xiàn)小便量多，尿中渾濁等癥狀。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，許多糖尿病病人并不符合“三消”的表現(xiàn)。典型的糖尿病患者在起病時即可出現(xiàn)多飲、多食、多尿并見的情況，并非其中某一類型可以概括。

目前對于糖尿病的治療有的專家重視從肝論治[2]，有的重視從脾論治[3]，有的重視肝脾腎同治[4]等。作者對于古今醫(yī)家文獻進行研讀后，發(fā)現(xiàn)糖尿病的核心病位在“脾胃肝腎”而并非“肺胃腎”。因此，本文立足于糖尿病核心病位“脾胃肝腎”，分析其理論來源與臨床應用，以期提高臨床療效。

1 從“脾胃肝腎”論治糖尿病的理論依據(jù)

糖尿病屬于中醫(yī)糖尿病的范疇，在古籍中論述為脾癉、消渴、消癉等。脾癉對應糖尿病前期，消渴對應糖尿病臨床期，而消癉則代表糖尿病并發(fā)癥期[5]。古代醫(yī)家就十分重視“脾胃肝腎”對于糖尿病的作用。下面針對這四個臟腑與糖尿病的關(guān)系進行詳細論述。

1.1 從脾、胃論治的理論依據(jù)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就出現(xiàn)了從胃論治糖尿病的論述?！端貑枴り庩杽e論篇》中強調(diào)“二陽結(jié)謂之消”，二陽是指陽明胃腸，王冰注曰：“胃熱則消谷”，此處明確把陽明胃熱作為糖尿病多食易饑的原因。《素問·氣絕論篇》中也強調(diào)“大腸移熱于胃，善食而瘦”?！端貑枴て娌≌撈分幸舱撌龅剑骸按朔拭乐l(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也；肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！庇纱丝梢姡饵S帝內(nèi)經(jīng)》中重視糖尿病胃腸結(jié)熱的病機。數(shù)食甘美，胃熱內(nèi)盛，耗傷氣陰，進而可以出現(xiàn)糖尿病典型的多飲、多食、乏力、大便秘結(jié)等癥狀。《金匱要略·辨消渴小便不利病脈證并治篇》中也強調(diào)了從脾胃論治糖尿病的思路，提出：“趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即為消谷而大堅。氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅，堅數(shù)相搏，即為消渴?！睆娬{(diào)胃熱氣盛則消谷善饑，渴欲飲水。脾氣不足則不能為胃行其津液，導致精微下注，出現(xiàn)身體消瘦，小便數(shù)，大便硬的癥狀，進而發(fā)展為糖尿病[6]。

李東垣也十分重視“二陽結(jié)”這一重要病機?！短m室秘藏·消渴論》中強調(diào)：“夫二陽者，陽明也，手陽明大腸主津，病消則目黃口干，是津不足也。足陽明胃主血，熱則消谷善饑，血中伏火，乃血不足也?！睆娬{(diào)糖尿病胃熱津傷這一病機。另一方面，《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》云：“脾胃氣虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣……是血中伏火。”可見李東垣也十分重視脾胃氣虛這一病機在糖尿病中的作用。因此在治療上應重視折熱補氣，滋陰潤燥[7]。清代的張錫純結(jié)合西醫(yī)對于胰腺的理解，認為“月萃為脾之副臟”“消渴一證，古有上中下之分，謂皆起于中焦而及于上下”，明確強調(diào)從糖尿病核心病位為中焦脾胃，并創(chuàng)立名方玉液湯，重視“助脾胃強健，化飲食中糖質(zhì)為津液也”。

脾主運化，能夠輸布津液,與胃互為表里，共為后天之本。過食肥甘后，脾胃失于健運，飲食停聚中焦，無法正常輸布和代謝水谷精微，生痰化熱，導致脾氣虧虛，胃腸結(jié)熱之證，進而導致糖尿病的發(fā)生?，F(xiàn)代醫(yī)學研究也發(fā)現(xiàn)，飲食是導致糖尿病發(fā)生和發(fā)展的重要因素之一。許多研究都表明，飲食結(jié)構(gòu)的變化，尤其是高油脂，高糖份的食物，也就是中醫(yī)所說的“膏粱厚味”是導致糖尿病發(fā)生和發(fā)展的重要因素[8-9]。由此可見，從脾胃論治是治療糖尿病的重要方式之一。

1.2 從肝論治的理論依據(jù)

《靈樞·五變》中論述到:“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆流，臗皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”。肝在志為怒，肝陽生發(fā)太過則易出現(xiàn)情緒急躁易怒，容易導致糖尿病的發(fā)生?！端貑枴り庩杽e論篇》中也提到：“二陽之病發(fā)心脾……其傳為風消,其傳為息賁者死不治?！币矎娬{(diào)情志因素是導致糖尿病的病因之一?！督饏T要略·辨消渴小便不利病脈證并治篇》中提到：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐”，也強調(diào)肝臟在糖尿病中的作用。劉河間《三消論》曰:“消渴者……耗亂精神，過違其度，而燥熱郁盛之所成也。此乃五志過極，皆從火化熱，熱盛傷陰，致令消渴。”強調(diào)情志失調(diào)，化熱傷陰是導致糖尿病的重要因素。張子和在《儒門事親》中也提到“消渴一癥，如若不減嗜臥，或不節(jié)喜怒，病雖一時治愈，終必復作?！币矎娬{(diào)糖尿病的治療應重視情志的調(diào)節(jié)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中也提出：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消渴大病。”黃元御在《四圣心源》更指出“消渴者，足厥陰之病也?！薄端仂`微蘊·消渴解》也提到：“消渴之病，則獨責肝木，而不責肺金?！泵鞔_提出消渴病與肝臟關(guān)系密切，而與肺臟無關(guān)。

肝主疏泄，主情志，司氣機，肝的疏泄功能，與脾胃受納、運化以及升清降濁功能密切相關(guān)。若情志失調(diào)，突然暴怒，或長期郁怒不解，可導致肝經(jīng)郁熱，或肝火內(nèi)生，邪熱進一步傷陰耗氣，則可發(fā)為糖尿病。肝氣疏泄不利，氣機郁結(jié)，進一步可以導致氣滯血瘀證的出現(xiàn)，出現(xiàn)多種糖尿病并發(fā)癥，尤其是糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病胃輕癱等。2016年，Ruth等的研究也發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)可以顯著增加糖尿病患者心血管疾病的風險[10]。Barbara等的研究也得出結(jié)論，焦慮、抑郁等心理因素可能會導致糖尿病患者血糖控制不佳[11]。由此可見，從肝論治以條暢情志是糖尿病治療的關(guān)鍵治法之一。

1.3 從腎論治的理論依據(jù)

《金匱要略·辨消渴小便不利病脈證并治篇》提出：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。提出益氣溫腎的方法治療糖尿病導致的多尿癥狀。晉代陳延之在《小品方》中提出糖尿病尿有甜味，是腎氣虧虛，水谷精微下流的結(jié)果，治療中應重視糖尿病腎虛病機。隋代巢元方在《諸病源候論·糖尿病諸候》云：“此謂服藥石之人，房室過度，腎氣虛耗故也。下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴。然腎虛不能制水，故小便利”。重視房勞與藥石燥熱傷腎導致的糖尿病。明代張介賓《景岳全書》與趙獻可《醫(yī)貫》中也強調(diào)糖尿病腎虛病機，強調(diào)“治消之法，無分上中下，先治腎為急?！鼻宕愂胯I在《石室秘錄·消渴證治》中強調(diào)“治消渴之法，以治腎為主，不必問其上中下”。主張滋腎陰兼以清利的治療思路。

施金墨先生治療糖尿病強調(diào)脾腎同治，重視益氣養(yǎng)陰的治法。認為熱傷胃陰，則胃火熾盛而善饑多食，肌肉消瘦，熱傷腎陰，則腎陰不足，精氣虧虛，固攝無權(quán)，精微不藏，多尿而頻，或尿如脂膏或發(fā)甜。因此創(chuàng)立黃芪配山藥，蒼術(shù)配元參兩組對藥，體現(xiàn)了施今墨先生一陰一陽，一脾一腎的治療思路[12]。祝諶予先生在繼承施金墨先生脾腎同治的基礎上，重視活血化瘀治法，創(chuàng)立“降糖基本方”，體現(xiàn)了以脾腎為重點，著重先后天兩方面滋養(yǎng)，培本論治的治療思想[13]。呂仁和教授作為施金墨學派的重要傳承人，強調(diào)“脾胃肝腎”是糖尿病前期及臨床期的核心病位，而進入到糖尿病并發(fā)癥期，則五臟六腑均可受累[14]。治療中重視結(jié)合臟腑進行分期、分型治療。

腎主藏精，主水，司開合，主一身之氣化。腎臟為先天之本，與后天脾胃關(guān)系密切。腎陰虧虛，陰虛內(nèi)熱，可以表現(xiàn)為虛熱耗傷氣陰之證，導致糖尿病，糖尿病腎病等的出現(xiàn)。腎氣虧虛，腎氣不固，精微不藏，也可以出現(xiàn)氣陰兩虛之證。

1.4 “三消”對于糖尿病治療的指導意義

基于“三消”理論治療糖尿病的理論在具有較為深遠的影響。收錄在《外臺秘要》中的《古今錄驗方》中最早提到了“三消”理論，提出：“消渴，病有三：一渴而飲水多，小便數(shù)，無脂似麩片甜者，皆是消渴病也；二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而數(shù)者，此是消中病也；三渴而飲水不能多，但腿腫，腳先瘦小，陰痿弱，數(shù)小便者，此是腎消病也?！逼湔撌龅南什〖礊楝F(xiàn)代醫(yī)學的糖尿病；而腎消出現(xiàn)了腿腫，陰痿，小便數(shù)等情況，可見于糖尿病腎臟病引起的腎功能不全及腎病綜合征。而消中病以小便有油為特點，臨床中糖尿病患者并不會出現(xiàn)小便有油的情況。該癥狀類似于乳糜尿，常見于絲蟲病或腹膜后腫瘤等。因此，對于消渴病、腎消病的論述是糖尿病及糖尿病腎臟病治療的重要參考，分別重視從脾胃論治及從腎論治。而消中的治法并不能作為治療糖尿病的重要依據(jù)。

劉完素在《素問玄機原病式·消渴論》中提到：“上消者，上焦受病,又謂之鬲消病也，肺也。多飲水而少食,大便如常,或小便清利,知其燥在上焦也?！逼渲袕娬{(diào)上消表現(xiàn)為多飲少食，小便清，大便正常。這種癥狀與臨床中糖尿病患者多飲多食，大便易偏干的癥狀不符。因此不能以此說明肺臟是糖尿病的核心臟腑。而下消的描述也提及其出現(xiàn)淋下如膏油的癥狀，因此也不應作為治療糖尿病的重要參考。王肯堂在《證治準繩》中也沿用劉完素對于三消的分類方法，因此其“上消”“下消”的理論也不應作為治療糖尿病的關(guān)鍵參考?！爸邢钡谋憩F(xiàn)多飲多食，體重降低，小便頻數(shù)，大便干燥等癥狀，與臨床典型糖尿病癥狀吻合。因此從胃論治“中消”的理論是治療糖尿病的重要思路。

綜上所述，《內(nèi)經(jīng)》時期強調(diào)糖尿病病機為內(nèi)熱，病位在胃腸?！督饏T要略》中認識到糖尿病除脾胃之外，同時與肝腎有關(guān)，提出了從脾胃肝腎論治糖尿病的思路。后世醫(yī)家在此基礎上多有發(fā)揮，進一步完善了糖尿病“脾胃肝腎”為核心的認識。“三消”理論中雖然論述了肺臟在“上消”中的作用，但其所論疾病與糖尿病并不相同。因此，脾胃肝腎是導致糖尿病的核心臟腑，對于糖尿病的發(fā)生和發(fā)展具有重要作用。

2 從“脾胃肝腎”論治糖尿病臨床應用

臨床中，從“脾胃肝腎”四個核心臟腑進行治療是糖尿病的關(guān)鍵治法。四者既有側(cè)重，又互相關(guān)聯(lián)。治療上不僅要對核心臟腑進行針對性治療，更要針對臟腑間的兼夾證候進行關(guān)注，重視多臟同調(diào)，兼顧整體。

2.1 從脾論治

糖尿病從脾論治的治法包括益氣健脾、溫陽健脾、健脾化痰除濕或健脾除濕清熱等。這類患者常表現(xiàn)為脘腹脹滿、腹痛腹瀉、食少納呆、倦怠乏力等癥狀。臨床治療中常用七味白術(shù)散、參苓白術(shù)散、六君子湯等進行治療。常用藥物有黃芪、人參、白術(shù)等。脾虛常兼痰濕、濕熱之證，可行化痰除濕法與清熱除濕法，常用溫膽湯、芩連平胃散等進行加減。

脾腎同治法針對脾腎陽虛或脾腎陰陽俱虛的患者，癥見畏寒怕冷、脘腹脹滿、腹痛、泄瀉者，可選用附子理中丸、四神丸等，或加用淫羊藿、補骨脂、肉豆蔻等兼以補腎助陽。李賽美教授強調(diào)脾腎均是治療糖尿病必須重視及立法之本，因此在治療中常用四逆湯、附子理中湯、真武湯等治療脾腎陽虛證[15]。

脾胃同治法常用于治療脾胃氣虛兼有胃熱腹實之證的患者，臨床中常用麻子仁丸進行加減，或加用火麻仁、牛蒡子、蒲公英等。若脾氣虧虛兼見胃陰虧虛，癥見咽干口渴者，可加生地、玄參、葛根等，或選用玉液湯進行加減。熊曼琪教授臨床中就十分重視健脾滋陰的治療方法，自擬活血降糖飲處方以益氣滋陰[16]。

2.2 從胃論治

對于糖尿病從胃論治的具體方法，大抵歸為清法。其中，清泄胃腸結(jié)熱最為常用。胃腸結(jié)熱患者臨床常表現(xiàn)為口渴多飲，消谷善饑，小便黃，大便結(jié)硬等。常用大承氣湯、調(diào)胃承氣湯、大黃黃連瀉心湯、黃連解毒湯等進行加減。仝小林教授也強調(diào)糖尿病的核心病機是中滿內(nèi)熱，其病位中心在胃腸，治療應注重消導，重用苦寒以清內(nèi)熱，因此尤其重用黃連、黃芩等藥物[17]。若胃熱熾盛兼有胃陰虧虛者，則可用益胃湯、增液湯等方養(yǎng)陰增液，或加用麥冬、沙參、玉竹等。胃腸有濕熱，癥見脘腹痞滿，大便粘膩不爽者，則當以清化濕熱、清泄胃腸為主，可用葛根芩連湯加味治療。

至于胃腸熱結(jié)，傷陰耗氣，兼見陰虛、氣陰兩虛者，則應采用脾胃同治之法，將清泄結(jié)熱與益氣養(yǎng)陰法結(jié)合，方藥可用增液承氣湯、麻子仁丸、新加黃龍湯等。國醫(yī)大師呂仁和教授在治療糖尿病時就十分重視從脾胃論治糖尿病，常用益氣、清熱、化瘀的治療方法，以太子參、黃芪等配伍牡丹皮、丹參等進行治療[18-19]。

肝胃同治法多用于肝胃郁熱之證的患者，癥見情緒急躁，口苦咽干，心煩喜嘔，大便干燥等，宜采用大柴胡湯、丹梔逍遙散等進行加減，或加用黃芩、夏枯草、梔子、郁金等。而出現(xiàn)煩渴多飲，多尿，舌紅苔黃，脈滑數(shù)者，一般認為是肺胃熱盛，方藥可用白虎加人參湯治療，或用石膏、人參、知母等藥物進行加減。

若為胃火熾盛，耗傷津液，可以進一步導致腎陰不足，出現(xiàn)糖尿病伴發(fā)牙癰，應重視胃腎同治。仝小林教授就提出治療消瘦型糖尿病應重視清胃熱兼顧補益脾腎，常以干姜黃芩黃連人參湯加減[17]。南征教授也重視從“脾胃腎”三臟進行治療，治法以滋陰清熱為主，強調(diào)“滋陰重在滋腎之陰，益氣重在補脾胃之氣”[20]。

2.3 從肝論治

倪青教授團隊提出治療糖尿病從肝論治七法，包括疏肝氣、清肝熱、養(yǎng)肝血、平肝陽、通肝絡、暖肝陽、瀉肝濁等，對于從肝論治糖尿病具有重要的啟發(fā)[21]。其中肝氣郁結(jié)，或久病氣機阻滯患者，臨床常應用理氣解郁法。方劑可選用四逆散、柴胡疏肝散等，或選用柴胡、香附、郁金等。若氣郁生痰，即可致氣郁痰阻，治療可配合化痰除濕治法，方劑可配合半夏厚樸湯、溫膽湯等。氣滯血瘀者，癥見胸悶心痛，肢體麻痛，肌膚甲錯，婦女月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)血舌暗有血塊，口唇色暗等，當兼以活血化瘀，方劑可用選用血府逐瘀湯、桃紅四物湯等。呂仁和教授基于提出糖尿病全程均有“微型癥瘕”的產(chǎn)生，因此在治療糖尿病時十分重視行氣活血、散結(jié)消癥的治療方法[19]。

肝腎陰虛，陰虛陽亢患者，癥見口苦咽干，頭暈頭痛，耳鳴耳聾，躁煩易怒，失眠多夢者，應重視肝腎同治，臨床常用清肝潛陽法，方藥可用鎮(zhèn)肝熄風湯、天麻鉤藤飲、建瓴湯等，或加用磁石、石決明、龍骨、牡蠣等。倪青教授就十分強調(diào)糖尿病伴高血壓的患者以肝腎陰虛為病本，常用麻鉤藤飲合一貫煎加減治療[22]。

肝郁脾虛患者，癥見胸脅脹痛、腹脹、腹瀉的患者，應肝脾同治，常用逍遙散、四磨湯進行加減，或在疏肝解郁的基礎上加用炒白術(shù)、黨參、茯苓等。馮興中教授就十分重視肝脾同治治療糖尿病，強調(diào)疏肝健脾的治法，常用四逆散和四君子湯進行加減[23]。

2.4 從腎論治

從腎論治包括滋腎養(yǎng)陰、益氣養(yǎng)陰、滋陰助陽等多種治法。其中，腎陰虛者，多表現(xiàn)為咽干舌燥、五心煩熱、尿黃便干、乏力盜汗等。常用方如六味地黃丸、增液湯等，常用藥物有熟地、山萸肉、龜板等。各類臨床研究也證實六味地黃丸對于糖尿病的治療效果[24]。若腎陰虛陽亢患者，常用知柏地黃丸加減，或加用玄參、知母、代赭石等。若出現(xiàn)氣陰兩虛證，常用方藥如生脈散、玉液湯、玉泉丸等進行加減。氣陰不足進一步可導致陰陽兩虛的證候，臨床多使用滋陰助陽法，常用方藥如加味腎氣丸、右歸丸等。另外，糖尿病日久繼發(fā)腎病，常表現(xiàn)為腎不藏精，精不生髓，髓不生血的病機，有時還需要給予填精補髓的藥物，方可選用龜鹿二仙膠，或加用龜板、鹿茸等。柳紅芳教授在治療糖尿病腎臟病時就十分重視真陰不足的病機，治療中重視填精補髓的治法[25]。

高思華教授[26]主張肝脾腎同調(diào)治療糖尿病，治療過程中貫穿滋腎強腎、健脾益氣、養(yǎng)肝疏肝的治療思路，佐以活血、祛濕、清熱、化痰等治法，以達到綜合治療的目的。該治療思路對于糖尿病的治療具有較大的啟示。

3 結(jié)語

糖尿病及其并發(fā)癥從古至今多有論述，針對糖尿病的治療，歷代醫(yī)家均有其獨到的見解?？偟膩碇v，“脾胃肝腎”是糖尿病的核心病位。而臟腑相關(guān)辨證理論以及“多臟同調(diào)”臨床思維模式在臨床中尤為重要。本文立足于糖尿病基本病位“脾胃肝腎”，采用臟腑辨證理論與“多臟同調(diào)”臨床思維指導糖尿病辨證用藥。此外，糖尿病在進展過程中，也會出現(xiàn)心臟、肺臟等臟腑的相關(guān)病理變化，如糖尿病心臟病、肺部感染、糖尿病神經(jīng)病變等。臨床治療中仍應抓住“脾胃肝腎”的核心，針對其特殊病位進行治療。綜上所述，糖尿病從“脾胃肝腎”論治可以提高臨床療效，值得深入研究。