周智慧 陳啟亮 夏淑潔 紀(jì)立金 朱龍 閔莉

膽石癥是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，由環(huán)境、飲食、生活習(xí)慣等諸多因素導(dǎo)致，臨床上多表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、黃疸等。據(jù)有關(guān)報(bào)道，中國(guó)成年人膽石癥的發(fā)病率為9%～10.1%，并且發(fā)病率逐年上升[1]。當(dāng)前，膽石癥的主要治療手段是手術(shù)，同時(shí)有口服藥物溶石、排石以及激光碎石治療。中醫(yī)治療膽石癥方便安全有效，仍是臨床治療的常用方法[2]。五辨以“辨機(jī)、辨人、辨證、辨病、辨癥”為基本思維，掌握膽石癥的內(nèi)在機(jī)理，判斷膽石癥的發(fā)展趨勢(shì)，識(shí)別膽石癥特定階段的病理狀態(tài)，把握膽石癥的變化規(guī)律，分析膽石癥的矛盾特點(diǎn)，進(jìn)而可以為臨床的膽石癥防治提供理論指導(dǎo)，有利于提高臨床療效。

1 辨機(jī)

“機(jī)”即為“病機(jī)”，可以理解為疾病發(fā)生發(fā)展的機(jī)制和狀態(tài)，體現(xiàn)著疾病的本質(zhì)[3]?！氨鏅C(jī)”就是要掌握疾病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在機(jī)理，以正確分析和應(yīng)對(duì)疾病。進(jìn)行充分地“辨機(jī)”，才能準(zhǔn)確把握疾病的本質(zhì)，確定適當(dāng)?shù)闹蝿t治法，提高治療效果，《素問(wèn)·至真要大論篇》中也提到：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，可見(jiàn)把握病機(jī)之重要[4]。

膽石癥的核心病機(jī)是肝氣郁滯，膽失疏泄，膽汁排泄受阻，淤積日久，結(jié)聚成石[5-6]。肝郁日久，郁而化火，火熱熏蒸肝膽，煎熬膽汁，也可濃縮成石。因此，對(duì)于膽石癥患者應(yīng)肝膽同治，重在調(diào)肝；予疏肝解郁，利膽排石，輔以清熱瀉火。膽石癥病在中焦膽腑，與肝、脾、胃三者緊密聯(lián)系，“木郁克土”，肝膽失疏則盤(pán)塞而克土，全身氣機(jī)互為影響，“土弱則不能達(dá)木”，肝病下陷而膽氣上逆[7]。故在治療膽石癥時(shí)，以疏肝利膽為主，還應(yīng)注重調(diào)理脾胃，顧護(hù)胃氣。對(duì)于膽石癥易感人群，平日應(yīng)注重調(diào)暢情志，保持心情愉悅，同時(shí)配合中醫(yī)藥膳等以適當(dāng)調(diào)理脾胃，達(dá)到未病先防的效果。辨機(jī)運(yùn)用于膽石癥的防治中，有助于準(zhǔn)確分析和把握疾病的內(nèi)在機(jī)理，以肝郁為核心，制定相應(yīng)的防治原則，指導(dǎo)臨床辨治，幫助防治膽石癥。

2 辨人

中醫(yī)防治疾病講求“因人制宜”，不同個(gè)體在年齡、性別、體質(zhì)與日常等方面各具特點(diǎn)，疾病的發(fā)生發(fā)展趨勢(shì)也因人而異，因此需要根據(jù)不同個(gè)體特點(diǎn)來(lái)制定相應(yīng)的防治原則，正如《素問(wèn)·微四失論篇》中：“不適貧富貴賤之居，坐之薄厚，形之寒溫，不適飲食之宜，不別人之勇怯，不知比類，足以自亂，不足以自明，此治之三失也?！?/p>

首先，辨年齡與性別。有相關(guān)研究分析表明[8]，人群的膽石癥總體發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而提高，并且女性的累積發(fā)病率高于男性。在一定生命階段中，人體機(jī)能隨著年齡增長(zhǎng)而下降，正氣不足，難以抵御病邪，久而發(fā)病，如《素問(wèn)·上古天真論篇》：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……丈夫八歲腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更……七八肝氣衰，筋不能動(dòng)天癸竭?！睓C(jī)體由弱變強(qiáng)，再由強(qiáng)轉(zhuǎn)衰，膽石癥發(fā)病率也隨著年齡增長(zhǎng)而提高，60～69歲年齡段的患病率達(dá)到高峰[9]，因此膽石癥發(fā)病趨勢(shì)與年齡密切相關(guān)，應(yīng)重視考慮年齡與膽石癥發(fā)病的相關(guān)性。中醫(yī)認(rèn)為女子多郁火[10]，肝郁氣結(jié)，疏泄失常，膽汁排泄受阻，淤阻日久成石，說(shuō)明女性易發(fā)膽石癥，對(duì)女性應(yīng)著重排查發(fā)病的可能性。

再者，辨體質(zhì)。體質(zhì)是產(chǎn)生疾病的內(nèi)在基礎(chǔ)，決定了對(duì)某些疾病的易患性和發(fā)展的傾向性[11]，有學(xué)者[12]認(rèn)為氣郁與濕熱體質(zhì)者易患膽石癥。氣郁質(zhì)者易情志不舒,肝氣郁結(jié),郁而化火,火熱煎熬膽汁成石；濕熱質(zhì)者喜食肥甘、酒食無(wú)度，易損傷脾胃，內(nèi)生痰濕，郁久化熱，煎熬膽汁成石。對(duì)體質(zhì)進(jìn)行早期調(diào)理，使機(jī)體不易患病，病后朝著有利方向發(fā)展，愈后不易復(fù)發(fā)，才能更好地防治膽石癥。最后，辨日常。具有特定生活習(xí)慣、特定生活環(huán)境的人更易患膽石癥。平素喜食辛熱肥甘、嗜飲酒漿之人易致脾胃運(yùn)化失司，釀生濕熱，熏灼肝膽，膽汁濃縮成石；生活環(huán)境炎熱潮濕，體內(nèi)易感受濕熱之邪，濕熱熏蒸膽汁，聚而為石。故日常生活因素影響著膽石癥發(fā)病，應(yīng)調(diào)整個(gè)體的不良生活習(xí)慣，改善不利的生活環(huán)境，使個(gè)體遠(yuǎn)離膽石癥。辨人，可以幫助膽石癥易感人群建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，篩查易感因素，判斷發(fā)病趨勢(shì)，同時(shí)可以根據(jù)不同個(gè)體的特點(diǎn)“因人制宜”，具體問(wèn)題具體分析，更好地防治膽石癥。

3 辨證

證，是對(duì)疾病特定階段的病理性概括，辨證就是對(duì)疾病特定階段病理狀態(tài)的識(shí)別和判斷[13]。

立足于證的主次兼夾、進(jìn)退和真假，對(duì)膽石癥進(jìn)行辨證才能準(zhǔn)確判斷其病理狀態(tài)[14]。膽石癥辨證常有肝膽濕熱證，臨床上單純的肝膽濕熱證比較少見(jiàn)，常常夾雜氣滯、痰阻等證出現(xiàn)，說(shuō)明證有主次兼夾。因此，此類膽石癥治療應(yīng)以清熱利濕為主，輔以理氣、化痰等法，其他類型膽石癥亦應(yīng)著重治療主證，同時(shí)考慮兼夾證的影響，以針對(duì)性地加減用藥。氣滯與痰阻會(huì)蘊(yùn)生濕熱，進(jìn)而加重肝膽濕熱證，濕熱同時(shí)會(huì)影響氣機(jī)與津液的正常運(yùn)行，加重氣滯與痰阻證，說(shuō)明證有進(jìn)退。膽石癥治療亦應(yīng)著重考慮病證的動(dòng)態(tài)變化，實(shí)時(shí)辨證，隨證把握病情進(jìn)展，合理處方用藥。肝膽濕熱證還會(huì)出現(xiàn)納差的癥狀，但肝膽濕熱證是口苦食欲差，胃陰虛證是饑不欲食，二者需鑒別，不可單憑納差癥狀判斷為胃陰虛證，這說(shuō)明證有真假。膽石癥的辨證治療要全面考慮病情，分辨真假病證，萬(wàn)萬(wàn)不可僅憑單一癥狀而盲目辨證。因此對(duì)膽石癥進(jìn)行辨證，有助于把握膽石癥病理狀態(tài)的主次矛盾，判斷病情的發(fā)展變化，鑒別真假病證，以制定相應(yīng)治則治法和正確處方用藥。

4 辨病

病是對(duì)整個(gè)疾病發(fā)展過(guò)程的總體概括，辨病即判斷疾病的病種，得出病名的診斷，它立足于病理演變的全過(guò)程，從整體、宏觀水平認(rèn)識(shí)疾病的病位、病性、病勢(shì)、邪正關(guān)系及疾病的發(fā)展變化規(guī)律[15]。

立足于病的中西、新舊和因果，辨病會(huì)幫助掌握膽石癥發(fā)展變化的規(guī)律。中醫(yī)病名立足于整體，常以癥狀、病機(jī)命名，膽石癥在中醫(yī)里可以有黃疸、脅痛、膽脹等病名。如《素問(wèn)·平人氣象論篇》中所言：“溺黃赤，安臥者，黃疸……目黃者曰黃疸?！贝颂幍狞S疸并非膽石癥，而西醫(yī)的膽汁淤積性黃疸也可以辨為黃疸，這是辨中西醫(yī)病名的差異。因此，辨識(shí)膽石癥應(yīng)注意避免中西病名的混淆，以規(guī)范診斷疾病?！杜R癥指南醫(yī)案》中：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”，說(shuō)明新病與久病是不同的嚴(yán)重程度，膽石癥慢性起病，病程長(zhǎng)，日益消耗人體的氣血津液、真陰真陽(yáng)，漸可久病及腎[16]。針對(duì)膽石癥新起與久病的不同發(fā)展程度，醫(yī)者應(yīng)注意考慮處方用藥的不同力度，久病者更要考慮對(duì)全身其他臟腑、氣血陰陽(yáng)等的影響。病有因果關(guān)系，中醫(yī)尤其注重以疾病發(fā)作的癥狀揣測(cè)感受的邪氣，正所謂“受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受”。若膽石癥患者出現(xiàn)身目發(fā)黃、帶下黃臭、舌紅苔黃膩等癥狀體征時(shí)，可推測(cè)機(jī)體感受濕熱之邪，當(dāng)從清熱利濕論治；若患者出現(xiàn)胸脅竄痛，喜太息，脈弦等癥狀體征時(shí)，可推測(cè)機(jī)體受到情志因素的影響，當(dāng)從疏肝理氣論治等，這就是辨病之因果關(guān)系的體現(xiàn)。辨病論治與辨證論治均是中醫(yī)診治疾病的基本模式，當(dāng)臨床無(wú)證可辨時(shí)，辨病就顯得至關(guān)重要，二者須結(jié)合應(yīng)用，《蘭臺(tái)軌范》中所言：“一病必有主方”，主方即是辨病論治的結(jié)果[17]。對(duì)膽石癥進(jìn)行辨病，有利于掌握膽石癥的發(fā)展變化規(guī)律，幫助確立基本的治則治法，指導(dǎo)臨床處方用藥，提高臨床療效。

5 辨癥

癥，是疾病的外在表征信息，是中醫(yī)診斷的主要依據(jù)，是組成疾病和(或)證候的臨床要素[18]。辨癥就是要根據(jù)疾病的外在表征信息來(lái)把握疾病的主次矛盾和特點(diǎn)。

立足于癥的有無(wú)、輕重、真假和偏全，辨癥會(huì)幫助分析和把握膽石癥的矛盾特點(diǎn)。膽石癥是指結(jié)石發(fā)生在膽囊或者膽管內(nèi)的疾病，常伴有右上腹絞痛、兩脅脹痛、口苦等癥狀；同時(shí)《靈樞·脹論》中：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息?！币虼耍共?、脅下、口中等的癥狀可以幫助辨識(shí)膽石癥的有無(wú)。根據(jù)患者腹痛、脅痛等突出癥狀可以幫助診斷膽石癥，同時(shí)要急則治其標(biāo)，優(yōu)先治療患者最感痛苦的癥狀，解決突出矛盾，以指導(dǎo)膽石癥的臨床處方用藥[19]?！侗嫣?yáng)病脈證并治》中：“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，”《辨少陽(yáng)病脈證并治》中：“本太陽(yáng)病，不解，轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來(lái)寒熱?！逼渲袊I吐、發(fā)熱等癥狀的程度可以幫助辨識(shí)膽石癥的輕重。醫(yī)者應(yīng)據(jù)此相關(guān)癥狀的發(fā)作程度判斷膽石癥病情進(jìn)展，指導(dǎo)合理用藥，同時(shí)可以進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，實(shí)時(shí)調(diào)整治療方案?！毒霸廊珪?shū)》曰：“大實(shí)之病，反有羸狀?！蹦懯瘔浩却碳ぃY(jié)聚中焦，損傷脾胃運(yùn)化功能，日久則脾虛無(wú)力，如此病情發(fā)展，使機(jī)體出現(xiàn)真實(shí)假虛之癥，因此臨床上需鑒別癥之真假,以正確分析膽石癥的矛盾特點(diǎn)[20]。臨床治療膽石癥應(yīng)尤其注意鑒別癥之真假，全面收集膽石癥表征信息，整體把握病情，排除假癥的干擾，準(zhǔn)確判斷病癥。膽石癥病情進(jìn)展，會(huì)造成脾胃、腎等臟腑功能異常，此時(shí)辨癥不僅要關(guān)注膽石癥的相關(guān)癥狀，也應(yīng)當(dāng)全面考慮到脾胃、腎等臟腑，全面把握病情，整體分析其矛盾特點(diǎn)，避免以偏概全[21]。對(duì)膽石癥進(jìn)行辨癥，有助于正確把握分析膽石癥的矛盾特點(diǎn)，著重解決疾病的突出矛盾，為臨床處方用藥提供重要依據(jù)。

6 結(jié)語(yǔ)

膽石癥早期多無(wú)明顯癥狀，準(zhǔn)確判斷其病理狀態(tài)是診療的關(guān)鍵。膽石癥是已病態(tài)，利用中醫(yī)理論辨識(shí)其狀態(tài)要素如病位、病性等以確定其狀態(tài)結(jié)果，同時(shí)運(yùn)用辨機(jī)、辨人、辨證、辨病、辨癥的“五辨”思維[22]，以整體把握病情，指導(dǎo)臨床治療。辨機(jī)以掌握膽石癥發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在機(jī)理，制定相應(yīng)防治原則；辨人的年齡與性別、體質(zhì)與日常等以把握不同個(gè)體特點(diǎn)，因人制宜，指導(dǎo)膽石癥臨床防治，并幫助建立相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，判斷發(fā)病趨勢(shì)；辨證的主次兼夾、進(jìn)退和真假以判斷膽石癥特定階段的病理狀態(tài)，指導(dǎo)臨床處方用藥；辨病的中西、新舊和因果以把握膽石癥發(fā)展變化的基本規(guī)律，確立基本治則治法；辨癥的有無(wú)、輕重、真假和偏全以分析膽石癥矛盾特點(diǎn)，優(yōu)先解決突出矛盾。“五辨”立足于中醫(yī)原創(chuàng)思維，強(qiáng)調(diào)整體、動(dòng)態(tài)地認(rèn)識(shí)疾病，是確立治則治法和明確處方用藥的重要依據(jù)。中醫(yī)人要堅(jiān)持中醫(yī)思維，繼承前人碩果，同時(shí)積極發(fā)現(xiàn)新方式新方法，守正創(chuàng)新，靈活運(yùn)用于膽石癥防治，造福于患者。