張小瓊 陳明 廖江銓 杜金行

山茱萸始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，位列中品，味酸，性微溫，歸肝、腎經(jīng)，“主心下邪氣，寒熱，溫中，逐寒濕痹，去三蟲。久服，輕身”。以六味地黃丸系列方為首，山茱萸用于腰膝酸痛、陽痿遺精、遺尿尿頻、崩漏帶下、內(nèi)熱消渴等癥，為滋補肝腎陰精之要藥，《中藥學》規(guī)劃教材中將其歸類為收澀藥。但歷代很多文獻認為，山茱萸具有很好的補氣固脫作用。

1 山茱萸補氣固脫功效的文獻考證

山茱萸可直接補益元氣以固脫，又可補益脾胃助水谷精氣化生以充養(yǎng)元氣，元氣通行三焦，藏于臟腑之中，其虛脫耗損之象亦可體現(xiàn)于不同臟腑，以下從山茱萸補益中焦脾胃、補益元氣固脫、補益其他臟氣以助固脫三個方面出發(fā)考證歷代文獻對山茱萸補氣固脫功效的論述。

1.1 山茱萸補益中焦之氣

1.1.1 山茱萸“溫中”釋義及應用 脾胃居中焦，主腐熟水谷，化生精氣，其虛證常見脾胃氣虛及氣虛漸進之脾胃陽虛。氣屬陽，主煦之，氣虛治當溫補，而山茱萸具有“溫中”作用，溫，溫補也，中，中焦也，其溫補中焦正屬此法，歷代文獻記載了山茱萸補益中焦脾胃之氣，治療脾胃氣虛、虛脫下陷(或內(nèi)陷)之虛勞、泄瀉、癰瘍久治不愈等癥。

《千金翼方·卷第七·婦人三·虛乏第一》所載小五石澤蘭丸，以山茱萸五分(約2 g)合澤蘭、白術、干姜、紫石英、赤石脂、陽起石等治婦人中焦虛損之癥，認為其為“主婦人勞冷虛損，飲食減少，面失光色，腹中冷痛，月候不調(diào)，吸吸少氣無力，補益溫中方”；宋代《太平圣惠方·卷第五·治脾胃氣虛弱肌體羸瘦諸方》《卷第九十八·補益方序·補骨脂丸》及《圣濟總錄·卷第四十四·脾臟門·脾虛》《卷第八十六·虛勞門·脾勞》用山茱萸三分至一兩(約1～40 g)治中氣不足之虛勞諸證，首開在溫中補氣時大劑量應用之先河，其后如明代《普濟方·卷二十五·脾臟門》記載脾胃氣虛弱、不能飲食時山茱萸用量可為二兩(約75 g)。薛鎧《保嬰撮要·卷十五·五善七惡》用補中益氣湯加山茱萸、山藥、五味子治療脾胃虧損而癰瘍潰后肩背不便、四肢沉重之五惡之證，其子薛己在《薛案辨疏》中認為脾虛使“五臟之精氣皆為失所”，治脾補虛為治本之法。明代醫(yī)家龔廷賢、王肯堂、陳實功等多沿用此法用補中益氣湯或十全大補湯加山茱萸、山藥、五味等治脾胃氣虛之遺精、楊梅瘡、癰瘍、月經(jīng)不調(diào)、溏泄下陷等?！陡登嘀髋啤づ葡戮怼と焉铩と焉锷俑固?四十一)》謂“腎非后天之氣不能生……補后天之脾，正所以補先天之腎也”，以此為據(jù)創(chuàng)立安奠二天湯用山茱萸合人參、白術、山藥、扁豆等補益脾胃之氣治療脾腎不足之妊娠少腹痛。清代《醫(yī)略·卷十一·霍亂第十一》用歸脾湯加熟地、山茱萸、山藥等治療“大病新瘥，脾胃蘇而未振”，達到“中樞大展，飲食加增”的效果，其中山茱萸用量為二兩(約75 g)。

1.1.2 明清醫(yī)家從多方面闡述山茱萸溫中補氣的功效 明代以前雖有較多醫(yī)家應用山茱萸溫中補氣，但鮮少有針對性的理論闡述，直到明清時期醫(yī)家從四氣、歸經(jīng)、五味等方面論述了其溫中補氣的功效?？娤Ｓ骸渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏·卷十三·木部中品·山茱萸》中從四氣理論出發(fā)，認為山茱萸性溫能通行走散，“行而能補”，可使“心下腸胃寒熱自除”起“溫中”之用。清代《本草崇原》則認為山茱萸溫中補氣之效源于其“稟厥陰少陽木火之氣化。手厥陰屬心包，故主治心下之邪氣寒熱……手少陽屬三焦，故溫中。中，中焦也”。從山茱萸的歸經(jīng)說明了其具有溫補中焦的功效。另外，《本草經(jīng)解》言：“山萸味酸收斂，斂火歸于下焦，火在下謂之少火，少火生氣，所以溫中?！睆纳杰镙堑男晕斗矫嫣岢錾杰镙强蓴炕饸w源，少火生氣，從而溫補脾胃中土。

《本草求真·下編·卷八·主治上·臟腑病癥主藥·三焦》將山茱萸歸為治中焦臟腑病癥之主藥，上述歷代文獻記載了山茱萸溫中補氣之功效在內(nèi)外婦兒等各科疾病均有應用。

1.2 山茱萸補氣固脫

1.2.1 山茱萸補元氣而固脫 山茱萸益氣固脫，兼具補元氣和收斂固澀之性，用于氣脫、氣虛不固諸證。南北朝梁代陶弘景《本草經(jīng)集注》載山茱萸主 “出汗”，《雷公炮炙論·中卷·山茱萸》載山茱萸“能壯元氣”。其后唐宋醫(yī)書散在記載山茱萸治療虛勞兼虛汗、盜汗等癥?！妒備洝ぞ淼诰攀ぬ搫谒闹胬洹分姓撌鲐誓嬷∫驗椤皠趥耍枤馓摀p……不能溫養(yǎng)四肢”，用山茱萸合菟絲子、地黃、牛膝、黃芪、肉蓯蓉等治療虛勞厥逆之證。南宋《仁齋直指方》單立虛汗篇，以山茱萸合黃芪、當歸、白術、五味子等配伍而成的大補黃芪湯補虛斂汗以治自汗，指出此方適用于虛弱之人。明代薛鎧《保嬰撮要·卷十·自汗》亦載“若元氣虛者，夏月用六君子湯加山藥、山茱萸”說明山茱萸可補元氣而治氣虛自汗之證。《本草綱目·主治第四卷·百病主治藥·眩暈》用山茱萸合茯苓、茯神、白花蛇、烏蛇等止氣虛夾風之眩暈。《孕育玄機·卷下·血崩》中指出“血脫氣陷”時“挽回妙法，在于益氣”，用人參、黃芪、白術、山茱萸、五味子等急固其氣以止血?！兜づ_玉案·卷之五·泄瀉門·立方》用扶元湯治“脾胃久虛。泄瀉不止”，主要用藥包括人參、白術、山茱萸、白茯苓、升麻等?！陡登嘀髂锌啤ぞ砩稀ごC門·虛喘》以生脈飲加山茱萸、熟地等組成救絕湯治療“氣少息，喉無聲肩不抬”的虛喘之證。清代以前，山茱萸益氣固脫之功效已用于治療汗證、厥逆、眩暈、血崩、喘證等，但山茱萸補斂元氣以固脫之效直到清末張錫純推廣后才得到重視。

1.2.2 張錫純對山茱萸補氣固脫功效的理論發(fā)揮與應用 元氣根源于腎，受后天水谷精氣滋養(yǎng)，通行三焦，藏于臟腑之中，調(diào)節(jié)主要依賴于肝的疏泄?！夺t(yī)學衷中參西錄·醫(yī)方(一)治陰虛勞熱方·來復湯》中認為：“凡人元氣之脫，皆脫在肝……肝與膽臟腑相依，膽為少陽，有病主寒熱往來；肝為厥陰，虛極亦為寒熱往來，為有寒熱，故多出汗。”在《醫(yī)學衷中參西錄·藥物·柴胡解》中指出脫證在肝膽者癥見“忽寒忽熱，汗出欲脫”；張氏《醫(yī)學衷中參西錄·藥物·山萸肉解》中謂山茱萸“能收斂元氣”“得木氣最厚，收澀之中兼具條暢之性”，既能斂汗，又善補肝；《醫(yī)學衷中參西錄·醫(yī)案·(十五)溫病門·溫病兼大氣下陷》中指出山茱萸“補益氣分之力遠不如參，而其挽救氣分之上脫則遠勝于參……重用萸肉以斂肝使之不復疏泄，則元氣之欲上脫者即可不脫”，《醫(yī)學衷中參西錄·醫(yī)方(一)治陰虛勞熱方·來復湯》中更說明“萸肉救脫之功，較參、術、芪更勝……救脫之藥，當以萸肉為第一”，由此創(chuàng)立來復湯以山茱萸二兩(約75 g)合龍骨、牡蠣、人參、甘草等藥治“寒熱往來，虛汗淋漓，或但熱不寒……目睛上竄，勢危欲脫”“喘逆”“氣虛不足以息”等證，效如桴鼓。《醫(yī)學衷中參西錄·藥物·山萸肉解》中附案載治療脈象無根、喘逆汗出之喘脫急癥單用山茱萸四兩(約150 g)煎水頻服則“汗止喘定”；治療“遍身冷汗，心怔忡異?！币浴拜侨舛杉鍞?shù)沸，急服之，心定汗止”?！夺t(yī)學衷中參西錄·醫(yī)論·太陽病小青龍湯證》中指出：“元氣將脫……重用山萸肉即可隨手奏效……山萸肉救脫之力十倍于參、芪也。”張錫純常用山茱萸治療大汗虛脫、氣虛喘逆等急癥，以其補斂之性固元氣之脫，常用量為二到四兩(約75～150 g)，單味藥用量可達四兩(約150 g)。

1.3 山茱萸補益其他臟氣以助固脫

1.3.1 山茱萸補益腎氣 山茱萸可以溫補中焦脾胃之氣，也能補元氣而斂汗固脫，除此之外山茱萸還可以補益其他臟氣。高等中醫(yī)藥院校七年制的《臨床中藥學》[1]教科書指出山茱萸具有補腎氣之功效。唐代醫(yī)家孫思邈、王燾等用山茱萸四錢至二兩(約15～80 g)同地黃、蓯蓉、羊腎、黃芪、人參等治腎氣不足、腎氣耗竭之證?！端幮哉摗访鞔_提出山茱萸“補腎氣”。清代《本草求真·上編·卷二·收澀·收斂·山茱萸》云：“肝腎居至陰之地。非陽和之氣。則陰何以生乎？山茱正入二經(jīng)。氣溫而主補”。清代《雜病源流犀燭》用山茱萸合補骨脂、熟地、山藥等治膀胱氣虛之小便不禁；合覆盆子、菟絲子、益智仁、芡實等治腎氣虛之遺溺。山茱萸可補腎氣，又腎與膀胱相表里，故山茱萸可治腎與膀胱氣虛不固諸證。

1.3.2 山茱萸補益肝氣 山茱萸歸肝腎二經(jīng)，既可補腎氣也可補益肝氣，在《備急千金要方·卷十一肝臟·肝虛實第二·補肝湯方》合茯苓、桃仁、細辛等治肝氣不足的脅滿、厥疝、腹痛、目不明等?！对⒁獠荨っ孀h少司馬李萍槎先生誤治宜用急療之法》用山茱萸收肝氣之散?！陡登嘀髋啤づ粕暇怼ふ{(diào)經(jīng)·年老經(jīng)水復行(十九)》指出經(jīng)水復行者是“肝不藏脾不統(tǒng)之故”，治療需“大補肝脾之氣與血”，用山茱萸合人參、黃芪、熟地、當歸等補益肝脾氣血以起固攝之效。

1.3.3 山茱萸補益心氣 歷代醫(yī)家還用山茱萸治療心氣虛證，宋代《圣濟總錄》載山茱萸丸治心氣不足，明代《普濟方·卷十九·心臟門·心勞》用山茱萸合遠志、人參、白術、天門冬等治療心虛勞損?！逗喢麽t(yī)彀·卷之四·自汗》謂“汗者心之液……自汗者……屬陽氣虛”，以人參、白術、黃芪、棗仁等治療自汗，其中“虛人加山茱萸、肉蓯蓉”。《石室秘錄·卷二(樂集)·本治法》中治心方用人參、茯苓、當歸、麥冬治療“心之驚與不寐”，方中還合用熟地、山茱萸補腎使“腎氣有根，自然上通于心”，指出“本治者，治心腎之法也……補心即當補腎，補腎即當補心也。是二經(jīng)一身之主宰，臟腑之根本也”。山茱萸治療心氣虛證一則源于其補氣固脫之效，可斂汗防心氣虛脫；二則源于其補腎之功，腎氣上通心氣，心氣下行，君臣合德，補腎氣即補心氣，故山茱萸亦用于氣虛不固之自汗、驚悸等證。

2 山茱萸補氣固脫的現(xiàn)代臨床應用及藥理研究

2.1 山茱萸治療氣虛證的現(xiàn)代臨床應用

在現(xiàn)代臨床應用上，山茱萸補氣用于脾腎氣虛的慢性腎臟病及糖尿病，常用量為10～20 g，趙振昌治療慢性腎衰之脾腎氣虛證，多用山茱萸20 g，配伍黃芪、生地；程益春自擬健脾降糖飲治療脾氣虧虛之糖尿病，多用山茱萸10 g，配伍黃芪、天花粉等[2]?，F(xiàn)代醫(yī)者治療元氣不足之多囊卵巢綜合征常用山茱萸15～25 g，配伍黨參15 g；治療腎氣不足之慢性腎小球腎炎、小便不利等常用山茱萸10 g，配伍生地黃30 g；治療脾腎兩虛之淋證、水腫、不育、陽痿等常用山茱萸9 g，配伍生地黃12～15 g；治療多汗癥常用山茱萸30 g，配伍五味子15 g[2]；其中用于多囊卵巢綜合征及多汗癥用量較大，可達25～30 g。

2.2 山茱萸固脫作用的現(xiàn)代臨床應用

山茱萸固脫可用于治療失血性休克及低血壓等。研究表明，山茱萸注射液靜推可提高家兔失血性休克模型的血壓[3]。勞國平用自擬補腎湯(熟地、山茱萸、枸杞子、肉蓯蓉、山藥、制首烏、黃精、鹿角膠、龜板膠、菟絲子)治療原發(fā)性低血壓，山茱萸用量為15 g，治療總有效率為92.11%[4]。郭庭明用溫陽健脾湯(黃芪、山茱萸、麥冬、五味子、黨參、當歸、炒白術、炒枳實等)治療低血壓60例，山茱萸用量為20 g，總有效率 96.2%[5]。崔淑菲、李玉忠用破格救心湯治療多巴胺應用后仍不能維持血壓穩(wěn)定的心源性休克，山茱萸用量為30 g[6]。

2.3 山茱萸補氣固脫的現(xiàn)代藥理研究

基礎藥理研究發(fā)現(xiàn)來復湯[其中山茱萸用量為二兩( 62.5g)]對大鼠離體心臟乳頭肌有顯著正性肌力效應,對在位兔心左室功能有明顯增強作用,對動物失血性休克有明顯對抗作用[7]。還有研究表明山茱萸通過不同的靶點，可以改善慢性心力衰竭的心肌能量代謝，其救脫作用可能與提高血壓、強心、鎮(zhèn)痛的靶點相關[8]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)山茱萸具有抗心律失常、抗休克、保護心肌及血管內(nèi)皮功能、抗衰老、治療糖尿病及其并發(fā)癥、保護肝損傷、抗骨質(zhì)疏松及抑菌等作用[9-11]。在臨床應用上除了運用山茱萸治療精血虧損、肝腎不足之證外，也應該重視其補氣固脫作用。

3 應用山茱萸以補氣固脫的代表方劑

宋代《楊氏家藏方》所載還少丸為山茱萸補氣固脫的代表方劑之一，主“大補本氣虛損，及脾胃怯弱”，組成：肉蓯蓉、遠志、茴香、巴戟、山茱萸、干山藥、枸杞、熟地黃、石菖蒲、牛膝、杜仲、楮實、五味子、白茯苓。其中肉蓯蓉、巴戟天、枸杞、地黃、杜仲、牛膝，味厚者可補先天之本、腎之精氣虧損；遠志、菖蒲交通心腎，補心氣以助固攝；山茱萸、五味子味酸入肝腎，補氣收斂而固攝，山藥、茯苓健運脾土，使后天之本虛怯弱之癥得以祛除。此方針對先后天之本，補益脾腎之精氣，使人“身輕目明、行步輕健、百病俱除”。

大補黃芪湯出自宋代《魏氏家藏方》，治虛弱自汗，組成：人參、白茯苓、肉蓯蓉、熟地、黃芪、白術、當歸、山茱萸、防風、炙甘草、肉桂、五味子。方中四君合黃芪、防風、肉桂、山茱萸、五味子以補氣固表止汗，肉蓯蓉、熟地、當歸補血滋陰，諸藥合用既可治氣血虧虛自汗之本，滋養(yǎng)機體已傷之陰液，又可收斂固攝治自汗之標，使津液不再外泄。

張氏既濟湯是《醫(yī)學衷中參西錄》中除了來復湯外另一個重用山茱萸以補氣固脫的代表方劑，組成：熟地、山茱萸、山藥、生龍骨、生牡蠣、茯苓、白芍、附子，主治“大病后陰陽不相維系。陽欲上脫，或喘逆，或自汗，或目睛上竄，或心中搖搖如懸旌；陰欲下脫，或失精，或小便不禁，或大便滑瀉。一切陰陽兩虛，上熱下涼之證”。方中以山茱萸、茯苓代替人參以補氣固脫，避免人參治上脫轉(zhuǎn)有氣高不返之虞；生龍骨、生牡蠣收斂固攝，熟地、山藥、白芍峻補真陰，附子溫補元陽，用治喘逆、汗出、心悸、小便不禁、泄瀉等急癥，隨手奏效，全方補氣固攝、陰陽雙補，使元陽不復上脫，真陰亦不復下脫也。

4 小結(jié)

綜上，山茱萸具有補氣固脫功效，現(xiàn)代臨床應用常用量為15～30 g，考證文獻其最大用藥量可達150 g。脫證為臨床難治之證，山茱萸性溫主補，可以補益元氣治療脫證，且兼具收斂之性使救脫之效倍增；不僅通過補益脾胃充養(yǎng)元氣，還可補多臟之氣以助固脫，其補氣固脫功效值得重視。