李月煒 焦雨琦 黨贏 海日 蘭丹丹 包領芝 吳佳寶 師建平

在中醫(yī)外科疾病的辨證論治中，除了與中醫(yī)內(nèi)科相同的陽證、陰證之外，還有一個獨具特色的證候，即半陰半陽證。其臨床表現(xiàn)介于陰證與陽證之間，表現(xiàn)為“陰陽不和、冷熱不明”[1]，是疾病從陽證轉(zhuǎn)陰證的一個過渡階段，也是決定疾病轉(zhuǎn)歸的關鍵環(huán)節(jié)。然近年來，各種文獻期刊對陰證陽證研究甚多，唯獨對半陰半陽證缺乏系統(tǒng)而詳細的描述。《瘍醫(yī)大全》曰：“凡診視癰疽施治，必須先審陰陽”[2]，啟示在臨床中應辨明當前疾病屬于何證，方可進行下一步施治。研究中醫(yī)半陰半陽證的歷史沿革，從豐富的中醫(yī)古代文獻中發(fā)掘半陰半陽證的辨證要點及治療方法，無疑對現(xiàn)代半陰半陽證的深入研究有著重要的指導意義。

1 南宋之前-半陰半陽證學術觀點的起源期

中醫(yī)外科學源遠流長，早在原始社會就有運用野草、樹葉等包扎傷口、壓迫止血以及用砭石刺開傷口排膿的方法。從近代出土的甲骨文可知殷商時期已經(jīng)出現(xiàn)了一些外科疾病名的記載。到周代，外科作為一門?？漆t(yī)學已經(jīng)初具雛形，《周禮》[3]中記載的“瘍醫(yī)”即為當時對外科醫(yī)生的稱呼。西漢時期，中國的第一部外科專著《金創(chuàng)瘈疭方》的問世，標志著外科學作為一門獨立的專科醫(yī)學存在于醫(yī)學系統(tǒng)之中，但該書現(xiàn)已失傳。

目前中國現(xiàn)存最早的外科學專著為南北朝時期龔慶宣所著《劉涓子鬼遺方》[4]。全書記載有癰疽的治療與鑒別診斷，以及內(nèi)服、外治處方共140個，對癰疽的辨證論治可謂詳之又詳。該書中雖然并未有對半陰半陽證的描述，但有行氣活血、扶正祛邪、祛瘀生肌等治療原則的記載，與后世對半陰半陽證的治療方法有相符之處。

對于半陰半陽證的具體論述最早見于南宋陳自明編著的《外科精要》[5]。該書首次將外科疾病以“陰陽”分論，在此基礎上又提出3種證型分類與其相對應的不同治法。陳氏將紅腫大痛、煩熱飲冷、大便秘結(jié)、脈洪數(shù)實者歸為純陽，提倡用苦寒之劑清熱拔毒；若不腫不痛、瀉利不食、嘔吐足冷則辨為純陰，可用辛熱之劑大補陽氣；若微腫微痛、似潰不潰、時出清膿者為半陰半陽，宜用辛熱之劑溫補胃氣。概括來說，即純陽之證宜用苦寒之劑清其熱，純陰之劑宜用辛熱之劑補其陽氣，半陰半陽之證宜溫補胃氣。在此之后，陰陽辨證論治逐漸發(fā)展成為中醫(yī)外科辨證之總綱。

2 明初時期-半陰半陽證的發(fā)展期

明初對于半陰半陽證的描述逐漸豐富。于1395年見世的《仙傳外科集驗方》[6]，其中詳細描述了沖和仙膏治療“發(fā)背流注之冷熱不明者”，并稱其為“發(fā)背流注之第一藥”，盛贊沖和仙膏在治療發(fā)背流注中不可比擬的作用。但同時也指出，后人在運用該方時應注意根據(jù)病人個體情況的不同進行變通。該書對于疾病的不同發(fā)展階段及表現(xiàn)均有對癥方藥加減變化的記載。其中的“冷熱不明”與現(xiàn)今所說“半陰半陽證”頗為相似。

李時珍的《本草綱目》將《仙傳外科集驗方》中的“沖和仙膏”易名為“沖和膏”，重點介紹了方中紫荊皮的功效應用，并指出“大抵癰疽流注，皆是氣血凝滯所成”[7]。紫荊皮有活血、通淋、解毒之功效，故在治療因氣血凝滯所致之癰疽流注時可作為君藥發(fā)揮主要治療作用。

兒科專著《全幼心鑒》[8]中記載，若小兒出現(xiàn)身熱、脈浮、精神恍惚，或吐瀉不思乳食、發(fā)搐的表現(xiàn)，則屬于半陰半陽合病。若出現(xiàn)身涼、脈沉、精神倦怠、不吐不瀉，又能乳食、發(fā)搐者亦是半陰半陽合病。并闡明“半陰半陽合病”和傷寒相似，同為半是表半是里之義。該書中對于半陰半陽證的描述，擴寬了半陰半陽證型的范圍，表明不止癰疽有半陰半陽證，兒科疾病中也會出現(xiàn)這種半陰半陽的致病狀態(tài)。

成書于1533年的《外科理例》[9]中同樣有描述沖和膏可以治療“一切瘡腫不甚熱,積日不消”。明代王肯堂所著《證治準繩·瘍醫(yī)》[10]中將沖和膏改為湯劑“中和湯”內(nèi)服，以治療因元氣虛弱、失于補托所致的屬半陰半陽、似潰非潰、似腫非腫之瘡瘍。至此沖和膏的劑型范圍得以擴展，外用與內(nèi)服均可治療半陰半陽之疾。

因沖和膏可以治療屬于半陰半陽證的瘡瘍，故明代薛己所撰《外科樞要》[11]將其稱為“陰陽散”，該方劑組成與今所用治外科半陰半陽證之沖和膏組成基本相似。故不在此列出。

申斗垣在《外科啟玄》[1]一書中寫道沖和膏可用于治療“癰疽、發(fā)背，陰陽不和，冷熱不明者”。其中用到紫荊皮五兩、赤芍二兩、獨活三兩(上述三藥需炒用)、白芷一兩、菖蒲一兩半，為細末，蔥湯或熱酒調(diào)敷。后世將其中“陰陽不和，冷熱不明”視為外科半陰半陽證的典型表現(xiàn)，該說法一直沿用至今。

可以看出，該時期越來越多的醫(yī)家注意到不同于陽證與陰證的另一個證型“半陰半陽證”的存在，為日后“半陰半陽證”的確立奠定了基礎。

3 明末清初-半陰半陽證的形成期

明清時期成就最大、流傳最廣的外科專著當為陳實功的《外科正宗》[12]，該書廣輯各類外科病證，詳細闡述了不同疾病的病因病機、證候、辨證、治療、預后等，并附醫(yī)案加以論證。因其條理清晰，論治清楚，敘述完備，后人對其有“列證最詳，論治最精”的評價。該書影響巨大，后經(jīng)不斷繼承與發(fā)展，最終形成了中醫(yī)外科的一大學派——正宗派。書中對于半陰半陽證有詳盡的描述，并有癰疽半陰半陽證之歌云：“陰陽之癥兩相交，生死同兼事可招，微熱微寒微赤腫，半昏半爽半平高。脈來雖數(shù)多無力，飲食雖餐便不消，腫而不潰因脾弱，潰而不斂為膿饒。大便多溏小便數(shù)，上身有汗下身焦……投方應病方為妙，陰轉(zhuǎn)為陽漸可調(diào)?！痹摳柙E將半陰半陽證從神態(tài)、腫勢、脈象、二便等臨床表現(xiàn)的各個方面進行了細致的描述，對后世研究半陰半陽證提供了指導，具有較大的參考與研究價值。其中有胡連追毒丸治療半陰半陽證之“痔漏不拘遠年近日，有漏通腸，污從孔出”，有沖和膏外用治療“癰疽、發(fā)背，陰陽不和、冷熱不明者”，有化腐紫霞膏用于治療“瘀肉不腐及不作膿者”“若諸瘡內(nèi)有膿而外不穿潰者亦可用此膏。不腐爛者自腐，不穿潰者自破”。上述方藥均可治療癰疽半陰半陽證的不同病證。

明代杰出醫(yī)學家張景岳在《景岳全書》[13]中指出，若微腫微痛、似潰不潰、時出清膿者為半陰半陽之證，宜用辛熱之劑溫補胃氣。該說法是對《外科精要》一書治療半陰半陽證用溫補胃氣之治的進一步擴展，提示后人除了用沖和膏治療半陰半陽證的常規(guī)治法外，可考慮從溫補胃氣方面擬方進行治療。

《外科百效全書》[14]集古代外科方劑、治法之大成，其中的托里消毒散用于治療“半陰半陽證，腫痛漫而不赤者”，陰陽散外用治療“癰疽、腫毒、流注半陰半陽證”。二方的使用拓寬了治療半陰半陽證的方劑范疇。

綜上，明末清初醫(yī)家總結(jié)了對瘡瘍局部病變特點的描述，逐步形成了中醫(yī)外科的獨有證型半陰半陽證，豐富了中醫(yī)外科辨證的內(nèi)容。

4 清朝時期-半陰半陽證的成熟期

迨至清代，半陰半陽證為廣大醫(yī)家所推崇。喉舌疾病的專科書《喉舌備要》[15]別出心裁，用白酒調(diào)和沖和膏外敷以治療喉證之毒攻臟腑。顧世澄認為癰疽癥候中半陰半陽證在臨床中最為多見，并表明診斷疾病最重要的一步就是確定證型的陰陽分類。其在《瘍醫(yī)大全卷六》[16]中指出“癰疽之候，純陽固多，純陰原少，惟半陰半陽之證最多”，并表示凡診視癰疽施治，必須先審陰陽，此為醫(yī)道之綱領，只有陰陽無謬，醫(yī)者在施治中才會減少差錯。“醫(yī)道雖繁，而可以一言以蔽之者，曰陰陽而已”，說明了陰陽辨證在外科疾病辨證論治中不可取代的地位。

清代名醫(yī)陳士鐸所著外科專著《洞天奧旨》[17]曰：“瘡瘍既以陰陽辨之矣，而陰陽之中，俱用敷藥貼之?！标愂线M一步指出，瘡瘍之陽證需用寒藥貼之方可消散，但也要注意后期當用熱藥散之，不可竟用寒藥；若陰瘡初起，即用熱藥則可，不必又用寒藥；若為半陰半陽證，當用敷藥和之，并加溫藥散之。其曰：“故不必論其皮之厚薄，或先或后，或干或濕，或生或死，或香或臭，惟以三者消息之，斷不爽也?！睂膊∠冗M行陰證、陽證及半陰半陽證的分類再以不同方法用藥，這給后世陰陽辨證論治提供了全新的思路。

張璐在《張氏醫(yī)通》[18]中指出，瘡瘍敷藥當分陰陽虛實而用內(nèi)治之法。提出瘡瘍除外治之法外，還可內(nèi)服藥物來促進疾病好轉(zhuǎn)。其中，若似腫非腫、似痛非痛、似赤非赤、似潰非潰、脈洪數(shù)無力者，證屬半陰半陽。其曰：“宜內(nèi)服助胃托里，兼行解毒。外敷寒涼藥中兼辛熱藥一分，則營逆自從，血郁自散?！痹撜撌鲋赋霭腙幇腙栕C在外敷寒涼藥的基礎上可加辛熱藥以助血運，在外治的基礎上又可用內(nèi)服托法促其破潰，至此開拓了半陰半陽證內(nèi)外合治法的新途徑，進一步提高了臨床療效。

《醫(yī)宗金鑒》[19]指出陰陽相半是為潰瘍之險癥，是疾病向惡向善的轉(zhuǎn)折點。并記載道：“陰陽相半屬險證，陽吉陰兇生死昭，似陽微痛微焮腫，如陰半硬半腫高。腫而不潰因脾弱，潰而不斂為膿饒，五善之證雖兼有，七惡之證不全逃。若能飲食知味美，二便調(diào)和尚可療，按法施治應手效，陽長陰消自可調(diào)?！痹摃赋霭b疽的半陰半陽證之險證的表現(xiàn)當為似陽不甚焮熱腫痛，似陰不甚木硬平陷。若漸生善證則生，漸生惡證則死也。

鄒岳在《外科真詮》[20]中提出，瘡毒純陽居多，純陰原少，唯半陰半陽之毒最多。這與顧世澄觀點一致，說明半陰半陽證在臨床中并不少見。其中陽者輕而易愈，陰者重而難痊。若醫(yī)者能分陰陽調(diào)理，大癥化小，小癥化無，以圖消散，則瘡毒亦可治愈。鄒氏指出半陰半陽毒初起可以用加減活命飲，其組成為西當歸、炒白芍、續(xù)斷、云苓、元參、香附、蒲公英、金銀花、信前胡、甲珠、皂刺、生甘草。

《慈禧光緒醫(yī)方選議》[21]中也可見到對于癰瘍之證、似潰非潰、介于半陰半陽者的治療，方用紫荊皮、乳香、沒藥、甘草、白芍各等分，共研極細面，蜜水調(diào)敷。與《外科正宗》[12]中所不同的是，本方中未使用獨活、菖蒲、赤芍，而用乳香、沒藥、甘草，故該方除濕之力較輕，偏重于活血通絡之力。

可以看出，半陰半陽證是疾病的一個轉(zhuǎn)折點，其治療方法不外乎調(diào)陰陽、和臟腑、固脾胃。若能抓住此期“透陰轉(zhuǎn)陽”，則可大大縮短治愈時間。

5 半陰半陽證的近現(xiàn)代研究

民國以來，戰(zhàn)爭頻發(fā)，民不聊生，外科辨證同中醫(yī)學的發(fā)展一樣也處于低迷狀態(tài)，對半陰半陽證進行探討者較少。筆者未收集到此期有關半陰半陽證的論述資料。

新中國成立后，中醫(yī)各項事業(yè)進入了快速發(fā)展時期，半陰半陽證在經(jīng)歷了漫長的歷史演變過程后，經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷總結(jié)與創(chuàng)新，在臨床的應用中也不斷趨于成熟，為其現(xiàn)代研究及應用奠定了基礎。目前對于半陰半陽證的運用多集中于臨床實驗中。半陰半陽證不僅在中醫(yī)外科中運用廣泛，在治療扁平疣[23]、乳腺炎[24]、糖尿病足[25]、小兒急性腸痙攣[26]、脛骨遠端骨折[27]、乳腺增生[28]等各科不同疾病方面都取得較好的臨床效果，也為現(xiàn)代中醫(yī)辨病辨證治療提供了新的思路，有利于指導臨床用藥。

艾儒棣教授等根據(jù)扁平疣的皮損特點，將其辨證為半陰半陽證，由此用“透陰轉(zhuǎn)陽”的方法指導治療，在治療過程中適當加入了一些能透陰轉(zhuǎn)陽的藥物如辛溫發(fā)散藥，使扁平疣皮損癥狀陰轉(zhuǎn)陽化，從而達到了加速疣體脫落的目的[23]。

糖尿病足常伴有肌腱及骨組織的外露，一旦創(chuàng)面感染擴散，全身炎癥反應難以控制，可造成截肢，甚至危及患者生命。促進創(chuàng)面愈合是降低糖尿病足患者截肢率的關鍵。張朝暉教授等人基于此提出糖尿病足創(chuàng)面床準備理論，將糖尿病足分為黑期(組織壞死期)、黃期(炎癥反應期)、紅期(肉芽增生期)、粉期(上皮化期)。黑期中醫(yī)辨證分期為腫瘍期或膿瘍期，其中辨證為半陰半陽證者治療以散瘀消腫、行氣活血為主，常用方劑為沖和膏，臨床應用中取得良好療效[25]。

有學者觀察非急性期漿細胞性乳腺炎患者，發(fā)現(xiàn)其全身癥狀并不明顯，甚或僅有局部癥狀，以乳腺腫塊漫腫、邊界不清、皮色不紅或暗紅、久不成膿、潰后瘡口愈合緩慢為特點，符合外科半陰半陽證的描述，并總結(jié)出了消癰乳康湯(柴胡、黃芪、丹參、連翹、醋香附、沒藥、貓抓草、茯苓、黃芩、土茯苓、焦梔子、山慈菇、蒲公英、金銀花、瓜蔞、甘草)治療半陰半陽證型的漿細胞乳腺炎患者[24]，臨床收效顯著。

名醫(yī)解國楨先生以沖和散水煎服治小兒不明原因腹痛有捷效。蓋因小兒稚陰稚陽之體，過食生冷、局部受涼，以致寒凝氣滯，血行不暢，不通則痛。沖和膏為散風行氣、活血消腫、祛冷軟堅之藥，以紫荊皮為主藥，煎劑口服具有阿托品樣解痙止痛作用，且作用持久，故可用于腸痙攣之腹痛[26]。

然而遺憾的是，目前對于半陰半陽證的實驗研究甚少，究其原因可能與下述幾點密切相關：第一是因為半陰半陽證是陰證與陽證中間的一個過渡狀態(tài)，它并不是一成不變的，可能因為某些原因(例如環(huán)境、氣候或用藥影響)導致病情加重或減輕，可隨時發(fā)生變化，所以不易于把握。第二可能是因為在中醫(yī)學觀念下，人們一貫的觀念是疾病只分為陰陽兩類，所以對于外科中半陰半陽證這種說法一時不能接受。第三因為運用現(xiàn)代科學技術研究半陰半陽證存在一定困難，目前尚不能根據(jù)中醫(yī)古籍對于外科半陰半陽證的描述準確造出動物模型進行實驗研究，只能根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗判斷疾病是否屬于此證。若能在半陰半陽證的實驗研究上進一步探索，使其符合現(xiàn)代醫(yī)學的研究模式，可使半陰半陽證更好地運用于臨床。

6 討論

綜上所述，半陰半陽證起源于唐宋時期，南宋時期的《外科精要》開啟了半陰半陽證的辨證先河。宋金元時期到明朝初期，瘡瘍中的“半陰半陽證”被更多醫(yī)家所接受，開始用“沖和膏”治療此類病證。明朝時期，從陳實功的《外科正宗》開始，外科辨證分為陰證、陽證、半陰半陽證已基本確定。清代醫(yī)家對半陰半陽證的描述與治療可謂百家爭鳴，對半陰半陽證的表現(xiàn)也有了更詳細的描述，半陰半陽證在此時期基本成熟。近現(xiàn)代對于半陰半陽證的研究雖然較少，但從為數(shù)不多的文獻研究中我們可以看出，近些年對于半陰半陽證的應用已經(jīng)不止局限于外科瘡瘍病證。不可否認的是，每個時期的成就都是對前人思想經(jīng)驗的繼承和進一步發(fā)展。

半陰半陽證是中醫(yī)外科中一個獨特的分型，沒有相對明顯的陰陽表現(xiàn)，屬于一種中間狀態(tài)，可以看做是陰陽的交界，是陰陽轉(zhuǎn)化的過渡階段，是正氣盛衰轉(zhuǎn)化的樞紐。它并非一個確定的關節(jié)點，而是一種隨時可能發(fā)生變化的動態(tài)證型。因該證處于疾病的一個過渡階段，故既不可一味驅(qū)邪，也不可急于扶正，須準確把握辨證，辨清陰與陽孰輕孰重，是該重扶正還是重祛邪，此為臨床對癥下藥的關鍵，也是決定疾病轉(zhuǎn)歸的重要因素。臨證中不僅僅瘡瘍，其他中醫(yī)外科病證凡不屬于典型陰證或陽證，即界于兩者之間表現(xiàn)者，都可辨證為半陰半陽證。注重邪正盛衰、病邪深淺及治療轉(zhuǎn)歸，并將局部特征與全身癥狀相結(jié)合，方能抓住半陰半陽證的本質(zhì)。