唐咸敏,李 強(qiáng)

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科,廣西 桂林 541001)

股骨粗隆間骨折主要是指發(fā)生于髖關(guān)節(jié)囊線外股骨頸基底到小粗隆下方的骨折,是老年人和年輕人中常見的骨折類型,其差別在于老年人本身存在骨質(zhì)疏松、肢體靈活度下降等問題,在受到較小外力作用下容易發(fā)生骨折,而年輕群體的股骨粗隆間骨折通常是因?yàn)楦吣軗p傷導(dǎo)致。粗隆部位血運(yùn)較豐富,骨折后愈合較快,但易引發(fā)髖內(nèi)翻。股骨粗隆間骨折患者通常情況下合并糖尿病、心血管疾病等疾患,因高齡患者骨折后需長期臥床,會引發(fā)較多并發(fā)癥,這也是當(dāng)前臨床治療股骨粗隆間骨折的大難題[1-3]。治療老年股骨粗隆間骨折的方法較多,本文筆者就股骨粗粗隆間骨折的治療方法與研究進(jìn)行綜述。

1 病因

直接或間接暴力是導(dǎo)致股骨粗隆間骨折的主要誘因,也是老年群體較為常見的損傷情況之一[4]。多數(shù)情況下,患者跌倒時(shí)大轉(zhuǎn)子著地,轉(zhuǎn)子直接或間接受到外力作用,導(dǎo)致轉(zhuǎn)子間產(chǎn)生內(nèi)收和向前成角的鉸鏈力,而引發(fā)骨折,縱向壓縮力會導(dǎo)致股前外側(cè)頸脆弱區(qū)域發(fā)生病理性骨折,甚至是粉碎性骨折,并且骨松質(zhì)會被嚴(yán)重壓縮并產(chǎn)生骨缺損,內(nèi)部缺乏骨支撐后,導(dǎo)致骨折出現(xiàn)不穩(wěn)定現(xiàn)象,由此容易引發(fā)髖內(nèi)翻[5]。部分患者并不是側(cè)向跌倒,而是向前跌倒或扭轉(zhuǎn),沒有發(fā)生實(shí)際跌倒,但還是發(fā)生了骨折,這是因?yàn)殚L期的運(yùn)動導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)撞擊股骨,發(fā)生應(yīng)力性骨折,多在屈曲和內(nèi)旋等強(qiáng)制體位中發(fā)生[6]。考慮到髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和損傷部位均會導(dǎo)致應(yīng)力性骨折,Tokyay等[7]指出,根據(jù)髖臼形態(tài)可以預(yù)測老年患者股骨近端骨折的類型,目前認(rèn)為股骨近端形態(tài)異常是股骨近端骨折的主要誘因。

2 診斷及分型

2.1 臨床診斷

從臨床表現(xiàn)來看,患肢有明顯或輕微的外傷史,表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛、移動肢體時(shí)疼痛加劇,甚至表現(xiàn)出明顯的功能障礙。移位型骨折,肢體呈短縮、內(nèi)收、外旋畸形,大粗隆上移,按壓或叩擊時(shí)疼痛加劇。髖外側(cè)有時(shí)還會出現(xiàn)皮下淤血斑,患肢存在縮短現(xiàn)象,骨折位置遠(yuǎn)端處在外旋位,嚴(yán)重時(shí)甚至能達(dá)到外旋90°,導(dǎo)致患肢運(yùn)動功能受限,不能正常行走[8]。X光檢測可發(fā)現(xiàn)明顯的骨質(zhì)不連續(xù),結(jié)合查體可確診。診斷過程中,還需要對患者軟組織損傷、血循環(huán)功能障礙、神經(jīng)損傷等相關(guān)癥狀進(jìn)行正確評估。

2.2 臨床分型

臨床通常將股骨粗隆間骨折劃分為4型[9],骨折發(fā)生在粗隆間線位置上,無移位,骨頭無粉碎現(xiàn)象屬于Ⅰ型;粗隆間線發(fā)生骨折,且出現(xiàn)多處皮質(zhì)骨骨折和粉碎性骨折,存在移位屬于Ⅱ型;骨折發(fā)生在粗隆下,且近端股骨干小粗隆及遠(yuǎn)部位至少被一條骨折線橫穿,后內(nèi)側(cè)存在較大粉碎區(qū)域,并表現(xiàn)出不穩(wěn)定為Ⅲ型;骨折出現(xiàn)在粗隆區(qū)以及近端股骨干平面上,且股骨干呈現(xiàn)出螺旋槳和斜形,同時(shí)粗隆下部也出現(xiàn)骨折,表現(xiàn)為不穩(wěn)定為Ⅳ型[10]。

3 治療方法

3.1 非手術(shù)治療

目前,我國大部分基層醫(yī)院主要采用非手術(shù)方法治療股骨粗隆間骨折,在骨折移位不明顯或者非完全性骨折及懼怕手術(shù)的患者中較為適用,結(jié)合后續(xù)鍛煉康復(fù),具有良好的療效,非手術(shù)治療的優(yōu)勢在于操作簡單,對患者生理干擾較小。但需要患者長期臥床,并行骨、皮牽引治療,促進(jìn)骨折部位盡快復(fù)位和愈合[11]。長期臥床的保守治療容易引發(fā)患者產(chǎn)生墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥,并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)可致死。付琳[12]采取脛骨結(jié)節(jié)骨牽引并骨盆兜帶懸吊法保守治療該病癥,取得了顯著效果,對褥瘡也有良好的預(yù)防作用。吳明明等[13]發(fā)現(xiàn),保守治療股骨粗隆間骨折能避免患者遭受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和痛苦,患者及家屬對保守治療的接受程度更高。尤其是老年人群體,體質(zhì)情況較差,常有骨質(zhì)疏松及心肺功能疾病,內(nèi)固定治療難度較大,通常需要采取非手術(shù)治療措施和強(qiáng)化護(hù)理來進(jìn)行康復(fù)。此外,中醫(yī)治療股骨粗隆間骨折能有效防止并發(fā)癥發(fā)生,降低病死率和致殘率,也能避免手術(shù)治療給老年患者造成心理壓力。

3.2 手術(shù)治療

內(nèi)固定治療和外固定治療是兩種主要的手術(shù)治療方式,手術(shù)治療最終是要實(shí)現(xiàn)骨折部位的固定,促進(jìn)骨折部位的解剖復(fù)位,讓股骨矩的連續(xù)性得到恢復(fù),增強(qiáng)骨折部位的穩(wěn)定性,同時(shí)對因骨折導(dǎo)致的髖內(nèi)翻畸形癥狀進(jìn)行矯正,讓患者盡快恢復(fù)正常行走,并有效預(yù)防患者各種并發(fā)癥。Qian等[14]在研究中發(fā)現(xiàn),手術(shù)時(shí)間對治療效果有重要影響,如果手術(shù)治療延遲2 d,患者病死率會明顯增加。Niitsu等[15]在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),骨折后5 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù),療效最佳,在該時(shí)間段內(nèi)手術(shù),能明顯縮短患者負(fù)重能力恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間,病死率低。股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療已經(jīng)逐漸趨于成熟,手術(shù)器械和技術(shù)也更加完善。

3.2.1 外固定治療 外固定治療屬于一種半傾入式穿針治療模式,其本質(zhì)上是介于手術(shù)和非手術(shù)治療之間的一種治療手段。主要適用于不能耐受內(nèi)固定手術(shù)的老年患者,外固定治療方式對患者身體機(jī)能干擾較小,手術(shù)過程與操作簡單,手術(shù)耗時(shí)較短。手術(shù)全過程患者失血量少,手術(shù)后患者可下床活動;最大的優(yōu)點(diǎn)是不需要2次手術(shù)摘除固定物。

外固定治療方式的缺點(diǎn):骨折斷端與支撐體系距離遠(yuǎn),支撐體系的抗內(nèi)翻作用較差,且固定強(qiáng)度不足。由于外固定架固定是利用螺釘對闊筋膜以及骨外側(cè)肌進(jìn)行固定,會給患者造成心理壓力,活動時(shí)還會產(chǎn)生牽涉痛,對患者康復(fù)期的功能鍛煉以及膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的屈伸活動產(chǎn)生阻礙,采取該固定方式后,患者膝關(guān)節(jié)的屈伸會永久地受到限制。術(shù)后,鋼針會裸露在患者體外,對患者的正常生活產(chǎn)生干擾;釘?shù)酪赘腥?有引發(fā)骨髓炎的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 內(nèi)固定治療 ①動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)固定。1964年,DHS首次用于治療粗隆間骨折,適用于骨折線近乎垂直、移位傾向大的患者[16]。自上世紀(jì)70年代以來,DHS在治療股骨粗隆間骨折中得到廣泛應(yīng)用,該手術(shù)治療方式屬于一種標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)固定治療方式,其優(yōu)勢在于臨床操作簡單,療效可靠[17]。DHS在臨床實(shí)踐中主要應(yīng)用加壓拉力螺釘,這種螺釘在套筒內(nèi)可以實(shí)現(xiàn)向下滑動,通過這種方式讓骨折斷端相互嵌插和靠攏,以此來促進(jìn)骨折愈合。該治療方式與髖部生物力學(xué)特征完全相符,而且加壓拉力螺釘能發(fā)揮出靜力和動力加壓及張力帶的作用,從而有效增強(qiáng)內(nèi)固定的堅(jiān)固程度[18]。DHS在臨床實(shí)踐中已經(jīng)被證明是一種可靠的骨折治療方式[19-21]。DHS穩(wěn)定的固定方式允許患者開展早期下床活動,避免患者長期臥床治療,防止患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥。但DHS是一種髓外固定系統(tǒng),固定過程中在患者負(fù)重線外側(cè)設(shè)置鋼板,因此,內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨出現(xiàn)缺損后所引發(fā)的內(nèi)翻應(yīng)力會直接作用在外側(cè)鋼板上,導(dǎo)致出現(xiàn)螺釘松動、螺釘切割股骨頭等問題,甚至?xí)?dǎo)致肢體縮短、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥狀,其臨床手術(shù)成功率僅能達(dá)到47%~76%?；颊吆喜⒐琴|(zhì)疏松癥會表現(xiàn)出不穩(wěn)定性,這也是導(dǎo)致內(nèi)固定治療失敗的主要因素之一。宋春健等[22]探討DHS單獨(dú)治療與DHS聯(lián)合骨水泥治療的效果,發(fā)現(xiàn)DHS聯(lián)合骨水泥治療的效果更加穩(wěn)定。存在骨質(zhì)疏松或骨折不穩(wěn)定患者不建議采取該方式治療。另外,DHS的抗旋轉(zhuǎn)能力較差,內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)完整性遭到破壞時(shí),鋼板的滑動加壓易出現(xiàn)斷裂問題,因此DHS也被臨床上列為逆粗隆間骨折的禁忌。②動力髁螺釘(dynamic condylar screw,DCS)固定。早期治療股骨遠(yuǎn)端髁間骨折時(shí)用動力髁螺釘法固定,隨動力髁螺釘多次改進(jìn)后,在髖部骨折中得到廣泛應(yīng)用[23]。動力髁螺釘主要是在骨折近端增加螺釘數(shù)量,從而全面增強(qiáng)骨折斷端抗屈曲和旋轉(zhuǎn)能力,起加強(qiáng)固定的作用。DCS螺釘角度為90°,入點(diǎn)相對較高,其優(yōu)點(diǎn)是只要大粗隆上方骨質(zhì)完整,滑動螺釘即可實(shí)現(xiàn)牢固固定。因此,在反粗隆間骨折合并股骨中上段粉碎性骨折的治療過程中能發(fā)揮出較大優(yōu)勢,另外,采取DHS內(nèi)固定治療失效后,或者存在骨不連現(xiàn)象的情況下,也可以利用DCS來進(jìn)行固定。DCS在應(yīng)用過程中很少涉及骨折線,因此,也很少出現(xiàn)骨折術(shù)后不愈合或者髖內(nèi)翻等并發(fā)癥狀,臨床上也經(jīng)常被作為一種翻修術(shù)。DCS螺釘能有效避免固定不足問題,骨折近端抗旋轉(zhuǎn)力也會被進(jìn)一步強(qiáng)化,因此術(shù)后并發(fā)癥少。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),DCS在應(yīng)用過程中存在拉力螺釘切出率較高問題,會產(chǎn)生較大創(chuàng)傷,導(dǎo)致患者大量出血,引發(fā)鋼板前緣貼附不佳。③微創(chuàng)加壓鋼板(percutaneous compression plate,PCCP)固定。PCCP是利用DHS與微創(chuàng)手術(shù)融合后形成的一種新型的固定系統(tǒng),該固定系統(tǒng)能夠發(fā)揮出靜力和動力加壓的作用,內(nèi)固定基本不會對患者肌肉骨膜產(chǎn)生損傷,所以特別適合于伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的高齡患者。針對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,與傳統(tǒng)DHS治療手段相比較,PCCP手術(shù)具有耗時(shí)更短、術(shù)中出血量更少、對軟組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)[24-25]。PCCP不會對外側(cè)壁產(chǎn)生較大破壞,因此,患者外側(cè)壁保持完整良好時(shí),能有效避免內(nèi)固定對外側(cè)壁造成損傷。外側(cè)壁一旦產(chǎn)生塌陷或骨折,必然影響患者術(shù)后的髖功能?？梢?治療外側(cè)壁完整的老年粗隆間骨折患者,PCCP能發(fā)揮出獨(dú)特的優(yōu)勢。④股骨近端解剖型鎖定加壓鋼板(locking compression plate,LCP)固定。LCP充分借鑒了AO點(diǎn)接觸骨板以及微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(less invasive stabilization system,LISS)的臨床優(yōu)勢,并以解剖形態(tài)進(jìn)行設(shè)計(jì),多適用于無須解剖復(fù)位的簡單骨折。LCP本身屬于一種彈性內(nèi)固定支架,該方式在應(yīng)用過程中骨皮質(zhì)和骨板之間接觸較少,因此對骨膜的血液供應(yīng)影響較小,促進(jìn)骨折端盡快愈合。其內(nèi)固定支架主要是利用螺釘和鎖定鋼板共同組成,因此,抗彎、抗剪切、抗旋轉(zhuǎn)的性能良好,而且有防拔釘作用。趙發(fā)云等[26]利用LCP對100例股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行治療,發(fā)現(xiàn)所有患者的骨折均在1年內(nèi)實(shí)現(xiàn)愈合,且未出現(xiàn)股骨頭切割。LCP具有操作簡便、療效可靠等優(yōu)點(diǎn),在老年非穩(wěn)定性粗隆間骨折,內(nèi)固定治療中有很好的作用。⑤股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail,PFN)及股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)固定。PFN是在Gamma釘基礎(chǔ)上改進(jìn)、發(fā)展起來的,PFN不僅完全具備了Gamma釘力臂短、滑動加壓等優(yōu)點(diǎn),而且還采取了防旋螺釘?shù)姆绞?使得股骨頸內(nèi)實(shí)現(xiàn)雙螺釘平行承載,使骨折端抗拉、抗壓,防旋能力強(qiáng)。但該方法只適合于簡單類型的股骨粗隆間骨折,對于復(fù)雜的股骨粗隆間骨折采用此法治療會增加并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)雙螺釘固定方式會對股骨頸骨質(zhì)和血運(yùn)有影響,因此,螺釘置入位置的要求嚴(yán)格,對骨折復(fù)位的要求也高。該固定方式易出現(xiàn)防旋螺釘切割或退出現(xiàn)象,引發(fā)Z效應(yīng)[27-29]。PFNA是PFN的基礎(chǔ)上改進(jìn)而來,主要采用螺旋刀片鎖定技術(shù)實(shí)施固定,由于螺旋刀片本身表面積較大,而且內(nèi)芯呈現(xiàn)出逐漸增大趨勢,置入后在骨質(zhì)上產(chǎn)生良好的正壓作用,錨合力也有充分保障。打入刀片,實(shí)現(xiàn)鎖定后,刀片與骨質(zhì)實(shí)現(xiàn)緊密錨合,不會出現(xiàn)刀片旋轉(zhuǎn)問題,也不容易產(chǎn)生刀片松動或退出問題,能有效增強(qiáng)骨質(zhì)之間的錨合力,對骨質(zhì)疏松患者或骨折不穩(wěn)定患者具有良好的適應(yīng)性[30]。另外,與DHS固定相比較,PFNA承受的運(yùn)力軸心明顯存在內(nèi)移,因此,抗疲勞能力也比較強(qiáng),對于粗隆間粉碎性骨折患者的內(nèi)固定手術(shù)治療具有良好適應(yīng)性。但是,PFNA在臨床應(yīng)用中,如果患者出現(xiàn)外側(cè)壁和股骨大轉(zhuǎn)子遭到破壞,螺旋刀片就會失去有效支撐,股骨頭易發(fā)生位移,甚至?xí)┩腹晒穷^。

綜上所述,保守治療與手術(shù)治療的優(yōu)良率方面無明顯差異[31]。股骨粗隆間骨折的治療方式,都以實(shí)現(xiàn)患者自身骨骼的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)和骨骼強(qiáng)度為治療目標(biāo)。不同治療方式適應(yīng)證不同,在臨床實(shí)踐中,醫(yī)師需要綜合患者臨床癥狀、固定物生物力學(xué)特征及患者自身狀況和經(jīng)濟(jì)承受能力制定合理的治療方案,治療前做到充分評估,并在治療過程中及時(shí)、科學(xué)地調(diào)整治療方法,做好預(yù)后,這樣才能達(dá)到更好的治療效果。