吳祥雄,劉開祥

(桂林醫(yī)學(xué)院,廣西 桂林 541199)

急性腦梗死又稱急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS),是由腦血栓形成、腦栓塞等因素導(dǎo)致腦動脈閉塞,引起局部腦組織缺血、缺氧壞死,造成相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一種急癥,占全部腦卒中的70%~80%,具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率和高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等特點(diǎn),發(fā)病率呈不斷升高趨勢[1-2]。AIS早期開通閉塞血管的主要治療方法是靜脈溶栓(intravenous thrombolysis,IVT)和血管內(nèi)介入治療,其中血管內(nèi)介入治療又以機(jī)械取栓(mechanical thrombectomy,MT)為主。IVT有嚴(yán)格的適應(yīng)證和時間窗限制,且對大血管閉塞AIS再通效果差[3],2015年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的5項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)研究(RCT)[4-7]證實(shí)了以支架取栓為主的血管內(nèi)治療可顯著改善AIS患者預(yù)后,MT治療前景更受到關(guān)注。研究顯示,MT的血管成功再通率[改良腦梗死溶栓分級(mTICI)為2b/3級]接近90%,但是只有約50%的AIS患者術(shù)后90 d預(yù)后良好[改良Rankin量表(mRS)評分0~2分],換言之,盡管取栓成功,血管再通,仍有近40%的患者預(yù)后不佳[8-9]。諸多因素可影響MT治療的效果和預(yù)后。

1 時間窗

Saver[10]研究發(fā)現(xiàn),未經(jīng)治療的AIS患者,每小時有1.2億個神經(jīng)細(xì)胞、8 300億個突觸和714公里(447英里)的有髓神經(jīng)纖維受損,與正常速度衰老的神經(jīng)細(xì)胞比較,未經(jīng)治療的AIS患者,神經(jīng)細(xì)胞每小時衰老3.6歲。正所謂“時間就是大腦”,盡早恢復(fù)再灌注,可以挽救更多的腦組織,AIS治療的關(guān)鍵是要縮短發(fā)病至再灌注時間(onset-to-reperfusion time,ORT),ORT與預(yù)后存在明顯相關(guān)性。2015年發(fā)表的5項(xiàng)大RCT機(jī)械取栓時間窗設(shè)置不盡相同,如Fransen等[3-4,6]均6 h,Goyal等[5]為12 h,Jovin等[7]為8 h,但他們MT獲得90 d良好預(yù)后的結(jié)果均強(qiáng)調(diào)縮短ORT?；?項(xiàng)大RCT的薈萃分析也表明,發(fā)病至股動脈穿刺時間超過7.3 h,機(jī)械取栓獲益小[9]。Goyal等[11]研究85例取栓患者,81.2%的患者血管成功再灌注,平均ORT為365.5 min,以O(shè)RT分為<300 min和≥300 min兩組,獲得90 d良好預(yù)后比例分別為47.6%、27.6%,未成功再灌注患者無良好預(yù)后,表明ORT與MT的良好預(yù)后有明顯的相關(guān)性。MT的ORT每縮短15 min,每1 000名患者中有34名患者可改善致殘結(jié)局[12]。Nogueira等[13-14]研究顯示,符合入組條件的患者取栓時間窗可從傳統(tǒng)的6 h延長至24 h,打破了取栓唯時間窗至上觀念。AIS患者的年齡、血栓部位、側(cè)支循環(huán)、病情嚴(yán)重程度等個體差異性大,AIS取栓評估應(yīng)該樹立個體化原則,把時間窗與組織窗結(jié)合起來,通過加強(qiáng)患者對缺血性卒中的認(rèn)識、優(yōu)化院內(nèi)診治流程等措施來盡量縮短ORT時間,為AIS患者取得良好預(yù)后爭取更多機(jī)會。

2 應(yīng)激性高血糖

急重癥疾病可導(dǎo)致內(nèi)分泌細(xì)胞代謝功能異常,引起血糖升高,也稱為應(yīng)激性高血糖現(xiàn)象,應(yīng)激性高血糖在AIS患者中常見。汪玲等[15]研究表明,應(yīng)激性高血糖對糖尿病或非糖尿病前循環(huán)AIS患者M(jìn)T預(yù)后轉(zhuǎn)歸都產(chǎn)生負(fù)面影響,甚至對非糖尿病AIS患者的危害更甚。高血糖患者取栓治療后,90 d mRS評分為0~2分,較血糖水平正常的患者明顯降低,對血管再通程度較差的患者來說,高血糖是不良預(yù)后的獨(dú)立危險因素,血糖每增加10 mg/dl,90 d預(yù)后良好率下降42%[6]。Sanak等[16]通過多中心回顧性分析取栓術(shù)后患者的預(yù)后相關(guān)因素,發(fā)現(xiàn)MT術(shù)后48 h內(nèi),低血糖水平的患者取得了良好的預(yù)后。關(guān)于高血糖是如何影響AIS取栓預(yù)后轉(zhuǎn)歸,尚未清楚。Mishiro等[17]研究發(fā)現(xiàn),高血糖誘發(fā)缺血腦組織的線粒體凋亡路徑,可引起腦出血轉(zhuǎn)化。Quagliaro等[18]研究發(fā)現(xiàn),高血糖可引起細(xì)胞內(nèi)酸中毒,活性氧過度生成,機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)程度增加,從而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞凋亡,加重缺血缺氧的神經(jīng)元損傷。無論慢性糖尿病AIS患者,還是非糖尿病AIS患者,都應(yīng)注意應(yīng)激性高血糖的預(yù)防和控制。在發(fā)生應(yīng)激性高血糖后,把取栓圍術(shù)期血糖控制在正常水平對患者預(yù)后的改善有積極作用。

3 靜脈溶栓聯(lián)合MT——橋接取栓

在4.5 h時間窗內(nèi),AIS血管再通治療方式包括單純組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓、直接取栓、rt-PA靜脈溶栓聯(lián)合MT 3種,rt-PA靜脈溶栓橋接MT簡稱橋接取栓。關(guān)于單純rt-PA與橋接取栓的效果,5項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)研究表明,橋接取栓更優(yōu)越,如Campbell等[4]分析了70例發(fā)病4.5 h內(nèi)的前循環(huán)AIS患者,單純rt-PA組35例,rt-PA聯(lián)合Solitaire支架取栓組35例,研究顯示,單純rt-PA組和橋接治療組90 d良好預(yù)后率分別為40%、71%;196例發(fā)病6 h內(nèi)的前循環(huán)AIS患者,單純rt-PA組98例和橋接取栓組98例,結(jié)果顯示,90 d良好預(yù)后率分別為60.2%、35.5%[6]。關(guān)于橋接取栓和直接取栓治療效果,王桂芳等[19]研究了4.5 h內(nèi)的前、后循環(huán)大血管閉塞AIS直接取栓和橋接治療的效果,結(jié)果顯示,在發(fā)病3 h內(nèi),橋接取栓90 d預(yù)后良好66.7%,直接取栓44.1%,表明橋接取栓預(yù)后更好。聶曦明等[20]研究也表明,橋接取栓90 d預(yù)后比直接取栓效果好。發(fā)病在4.5 h內(nèi),尤其是發(fā)病在3 h內(nèi),無治療禁忌證的大血管病變AIS患者,應(yīng)盡早行橋接取栓。

4 大腦側(cè)支循環(huán)

大腦側(cè)支循環(huán)(collateral circulation)是指當(dāng)供血的大腦動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時,血流通過其他血管到達(dá)缺血區(qū),如側(cè)支血管或新生毛細(xì)血管,使缺血腦組織得到不同程度的灌注代償[21]。在AIS早期,建立良好的側(cè)支循環(huán)可延長腦組織缺血半暗帶血供、減緩核心梗死區(qū)的進(jìn)展、降低出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險,從而改善預(yù)后[22]。Bang等[23]研究AIS患者的MT治療效果與大腦側(cè)支循環(huán)的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)少,治療效果差,側(cè)支循環(huán)多,治療效果好。良好的側(cè)支循環(huán)可改善AIS患者取栓治療的預(yù)后,圍手術(shù)期癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險和90 d死亡率降低[24]。丁苯酞是改善腦側(cè)支循環(huán)的神經(jīng)保護(hù)藥物,可在AIS早期使用。黃菲虹等[25]采用丁苯酞聯(lián)合介入治療前循環(huán)大血管閉塞AIS,患者神經(jīng)功能明顯得到改善。

5 癥狀性腦出血轉(zhuǎn)化

癥狀性腦出血轉(zhuǎn)化(symptomatic intracranial hemorrhage,sICH)是腦梗死自然病程的組成部分,也是血管內(nèi)治療的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,可能和血管再通后缺血再灌注損傷、血腦屏障破壞等有關(guān),血管內(nèi)治療后sICH發(fā)生率為2%~16%[26]。歐洲協(xié)作性急性卒中研究II(ECASS II)將sICH定義為影像學(xué)發(fā)現(xiàn)任何類型的顱內(nèi)出血引起的神經(jīng)功能惡化,按類型可分為出血性腦梗死(HI)和腦實(shí)質(zhì)出血(PH)[27]。取栓術(shù)后sICH和臨床預(yù)后轉(zhuǎn)歸緊密相關(guān),一項(xiàng)納入了1 122名前循環(huán)大血管閉塞AIS患者的多中心回顧性分析顯示,HI和PH均是MT術(shù)后90 d功能預(yù)后不良的獨(dú)立因素,合并有房顫、高基線NIHSS評分、術(shù)前大劑量rt-PA治療等因素可能會使MT術(shù)后出現(xiàn)腦出血轉(zhuǎn)化的概率更高[28]。Neuberger等[29]發(fā)現(xiàn),影像評估梗死面積>供血區(qū)域1/3以上、右側(cè)半球梗死、高血糖水平、頻繁取栓操作均是急性腦梗死取栓治療后出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險因素;侯廷偉等[30]發(fā)現(xiàn),糖尿病、房顫、高空腹血糖水平是MT術(shù)后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險因素。sICH出現(xiàn)后常引起很高的致殘和致死率,對AIS患者的預(yù)后影響非常大。因此,術(shù)前綜合評估時間窗及組織窗、優(yōu)化AIS發(fā)病到再灌注救治流程、術(shù)中精心仔細(xì)操作、術(shù)后進(jìn)入ICU進(jìn)一步嚴(yán)格管理生命體征等均可減少或避免sICH的發(fā)生風(fēng)險。

MT術(shù)作為急性缺血性卒中早期主要的血管內(nèi)治療方法,其良好的治療效果已被臨床實(shí)踐所驗(yàn)證,也獲得患者的認(rèn)可。但取栓時間窗、應(yīng)激性高血糖、橋接取栓、側(cè)支循環(huán)、癥狀性腦出血均是影響急性腦梗死MT治療預(yù)后的重要因素,對這些因素積極干預(yù),可改善患者M(jìn)T治療后的神經(jīng)功能和預(yù)后。