張賽 徐江喜 席雅婧 韋尼 劉小平 朱躍蘭

干燥綜合征(sjogren’s syndrome，SS)是一種以外分泌腺體分泌功能損害為主要特征的系統(tǒng)免疫性疾病。其病理變化在于淋巴細(xì)胞的高度浸潤，主要癥狀表現(xiàn)為口眼干燥、猖獗齒、反復(fù)發(fā)生的腮腺炎且常伴有多系統(tǒng)多臟器損害[1]。該病在中國人群患病率達(dá)0.29%～0.77%，女性居多，發(fā)病年齡主要集中在為30～60歲[2]。目前西藥并無特效靶向藥物。SS作為中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種之一，因其安全、有效、副作用小而得到普遍認(rèn)可。

干燥綜合征屬于中醫(yī)學(xué)中“燥痹”范疇。發(fā)病與五臟均相關(guān)，病性為本虛標(biāo)實(shí)，根本發(fā)病原因是津液虧虛、氣血陰陽不足，標(biāo)實(shí)為燥、毒、瘀叢生。燥盛蓄積，日久成毒，瘀血與燥毒搏結(jié)，以致本病纏綿難愈[3]。筆者在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)臨床單用滋陰清熱、活血化瘀法往往療效不盡如人意。本文立足《內(nèi)經(jīng)》“陽化氣，陰成形” 理論，認(rèn)為SS的形成是因“陽化氣”不足而陰聚成形太過?；诖?，本文以“陽化氣，陰成形”思想為指導(dǎo)，探討溫通陽氣之法在SS診治中的應(yīng)用。

1 “陽化氣，陰成形”的理論內(nèi)涵

“陽化氣，陰成形”理論蘊(yùn)含深刻的生命觀、恒動(dòng)觀與疾病觀[4]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》指出其源流:“積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形”[5]。天之陽氣下降，地之陰氣上升，陰陽二氣交感而化生萬物。伴隨著陰陽的概念，形成“氣分陰陽”的思想[6]。張介賓注為“陽動(dòng)而散，故化氣。陰靜而凝，故成形”，指出生理上陽性熱而主動(dòng)、化氣，推動(dòng)人體的功能；陰性寒而凝斂、凝聚，生成人體的形質(zhì)?！瓣柣瘹?，陰成形”在一定條件下互相轉(zhuǎn)化[7]。陽化氣是陽氣運(yùn)化陰形，將有形之陰彌散成無形之陽，陰成形是陰氣斂聚陽氣，將無形之陽凝聚成有形之陰。人體生命活動(dòng)的過程就是陰陽對(duì)立制約，不斷轉(zhuǎn)化?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈酚性疲骸瓣幤疥柮兀衲酥巍?，陰陽決定了生命的功能與形質(zhì)，陰陽調(diào)和，則生命如常。《靈樞·百病始生》所言:“夫百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑，清濕喜怒?！笨梢娮匀唤绲臍夂蜃兓推咔椴缓偷纫蛩貙?dǎo)致“陽化氣、陰成形”動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，機(jī)體就會(huì)患病，即《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》所說的“陰勝則陽病，陽勝則陰病?！?/p>

《內(nèi)經(jīng)》重視“元陽”理念，把“陽化氣”的功能放到極其重要的地位?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩?“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運(yùn)當(dāng)以日光明。是故陽因而上，衛(wèi)外者也?！敝倬跋葞熒钪O重陽之理，臨床中重視顧護(hù)陽氣，“若五臟元真通暢，人即安和”，認(rèn)為人若能保持五臟“元真”運(yùn)行通暢，即可安和健康，更高度肯定了陽氣的重要作用[8]?！瓣柣瘹狻辈蛔銊t臟腑功能減退，氣化不足，津液不能正常輸布和排泄，導(dǎo)致陰津凝斂成形過度，從而可以生成水飲、瘀血、痰濁等多種病理產(chǎn)物，正如醫(yī)家彭子益先生從《易經(jīng)》中體悟出的“圓運(yùn)動(dòng)論”學(xué)術(shù)思想[9]，運(yùn)動(dòng)圓為生理,運(yùn)動(dòng)不圓為病理。陽氣在圓運(yùn)動(dòng)中起動(dòng)力作用，一切外感、內(nèi)傷，無非中氣受損，升降乖亂。且這些病理產(chǎn)物停留的部位往往是陽氣最薄弱的部位[10]。生理上陽氣據(jù)主宰，病理上也更易受損，“陽氣者，煩勞則張”，陽氣一旦受損，人體機(jī)能下降，變證百出?！瓣柣瘹?，陰成形”理論是對(duì)干燥綜合征病因的全新認(rèn)知，SS發(fā)病根本在于“陽化氣”不足，致使其發(fā)病過程中產(chǎn)生了大量的病理產(chǎn)物，病理產(chǎn)物大量堆積，以致于“陰成形”太過，從而使該病惡性循環(huán)，纏綿難愈。

2 “陽化氣”不足是干燥綜合征發(fā)病之本

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，SS的發(fā)病是一個(gè)極其復(fù)雜的慢性過程，主要與病毒感染、免疫遺傳及T、B淋巴細(xì)胞功能異常等多種因素有關(guān)，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明[11]。因其口眼干燥為主要表現(xiàn)的臨床癥狀，“燥勝則干”，1989年路志正教授將其正名為中醫(yī)學(xué)的“燥痹”范疇。燥痹的病因病機(jī)不外乎內(nèi)外，清代醫(yī)家孔尚任《會(huì)心錄》有云：“燥證有外因者，六淫之一也；有內(nèi)因者，血液之枯也。”最終導(dǎo)致人體氣血、臟腑功能失調(diào)而成氣滯血瘀、痰凝毒聚。目前，醫(yī)者大多從“氣陰兩虛”“津液虧虛”等津虧角度論述 SS[12]，以滋陰潤燥為大法。然臨床中有相當(dāng)一部分燥痹患者常有大便次數(shù)增多、便溏，并常伴腹脹、短氣、納差、乏力等脾虛之象，且多畏寒肢冷，遇寒加重，從陽虛津凝失潤、津停失濡考慮，收效頗佳，不必囿于燥必陰虛之常理。

2.1 外受燥邪傷陽

《素問·玄機(jī)原病式篇》言燥:“寒月甚而暑月衰”[13]。陽明燥金秋主氣，大地皴裂，溝河干涸，秋風(fēng)涼勁，涼燥致病也可出現(xiàn)陽氣受損。人體感受燥毒之邪，邪氣侵犯機(jī)體，循經(jīng)入里，致使“陽化氣”不足，為有源頭活水之渠失職，氣失蒸騰氣化，腠理閉塞，氣液澀滯，運(yùn)行不利形成燥證?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸瓣柮魉咎?，燥淫所勝，則木乃晚榮，草乃晚生，筋骨內(nèi)變……嗌干面塵，腰痛?！笨梢娡猎镆鸬年柮鲀?nèi)燥證。

2.2 自身陽氣不足

SS發(fā)病多見于更年期婦女，女子為陰柔之軀，陰勝而陽微。《素問·上古天真論篇》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?。六七三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白?！边@提示人體衰老與自身陽氣虛衰關(guān)系密切。“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危[14]，陽氣主導(dǎo)的“升”與“出”及陰氣主導(dǎo)的“降”與“入”是維系陰陽正常動(dòng)態(tài)平衡之本，口、眼等諸竅均賴陽氣生化、布散津液而得以濡潤?！瓣柣瘹狻辈蛔?，生津乏源，津液代謝失調(diào)，內(nèi)燥生，口、眼等諸竅失去津液的濡潤可出現(xiàn)口眼干燥，同時(shí)多伴有精神萎靡，乏力懶惰，夜尿清長、肢端逆冷等。另外，寒主收引，“陽不足”不能溫化氣血津液，久郁化熱，致燥熱加重而進(jìn)一步耗傷津液。有研究也說明SS患者中的體質(zhì)以陰虛質(zhì)(58.33%)、陽虛質(zhì)(58.33%)所占比例最大，可見兩種體質(zhì)狀態(tài)有著同等重要的作用[15]。

3 “陰成形”過盛是干燥綜合征發(fā)病之標(biāo)

3.1 “陽化氣”不足則易使“陰成形”過盛

“陽化氣”持續(xù)不斷進(jìn)行,“陰成形”伴隨“陽化氣”的過程而生?！靶爸鶞悾錃獗靥摗?，SS患者“陽化氣”功能不足，氣化不利，無以推動(dòng)氣血的正常輸布，則致“陰成形”太過，過盛的濁陰之邪輸布運(yùn)行障礙，停留于周身肌膚及臟腑之內(nèi)，無法化生及轉(zhuǎn)化，積聚于局部而形成痰、瘀等有形之病理產(chǎn)物，有形實(shí)邪阻絡(luò)成毒，日久虛、燥、毒、痰、瘀膠著，變證壞證叢生，這是異常的“陽化氣，陰成形”狀態(tài)的具體體現(xiàn)。

3.2 “陰成形”過盛進(jìn)一步致使“陽化氣”不足

SS發(fā)病過程中產(chǎn)生的大量的病理產(chǎn)物，既是疾病發(fā)生的結(jié)果，又是疾病進(jìn)一步發(fā)展的原因，故又稱之為第二病因[16]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，SS病理因素排在前位的為毒與瘀，痰飲亦有少量談及。“陰成形”過盛，反過來進(jìn)一步加重“陽化氣”不足，陽氣溫煦推動(dòng)作用進(jìn)一步減弱，機(jī)體無力疏散寒涼燥邪。這也恰好解釋了該病臨床表現(xiàn)為何累及局部到全身各系統(tǒng)，外入皮毛經(jīng)絡(luò)筋骨，內(nèi)至臟腑氣血，錯(cuò)綜復(fù)雜，合并癥并發(fā)癥繁多，纏綿難愈。

4 “陽化氣，陰成形”理論對(duì)干燥綜合征的治療指導(dǎo)

《素問·至真要大論篇》有曰：“燥者濡之”。前人治燥立法多本乎此宗旨，不出濡潤之大法，但在很多情況下，治燥常法治療SS多難達(dá)到預(yù)期?！瓣柣瘹?，陰成形”理論能為SS提供新的治療思路，治療中應(yīng)重視保護(hù)人體之“陽”，輔助“陽化氣”而避免“陰成形”。

4.1 溫通陽氣，貫穿始終

干燥綜合征與其他慢性病一樣，是一個(gè)漫長的正邪交爭的過程，“陽化氣”功能減退，“陰成形”功能相對(duì)就增強(qiáng)，從而形成燥毒瘀痰等病理物質(zhì)。從中醫(yī)理論出發(fā)，“陽虛寒凝，陽不布津”也是干燥綜合征重要的病因病機(jī)。治病必求于本，對(duì)燥邪的中醫(yī)治療，不應(yīng)單純從氣滯痰阻血瘀的表象出發(fā)，有些雖然可見熱毒之象，也仍然未出“陰成形”的規(guī)律，其不過在此基礎(chǔ)上化生熱毒之邪。究本溯源，當(dāng)抓病機(jī)“陽化氣”不足之根本，以溫通陽氣為治療總則，使機(jī)體陽氣處于一個(gè)相對(duì)旺盛，甚至亢奮的狀態(tài)。祝味菊[17]論述:“陽不患多，其要在秘，及其治病，則當(dāng)首重陽用；陽衰一分，則病進(jìn)一分；正旺一分，則病卻一分，此必然之理也，得陽者生，失陽者死?！比梭w陽氣有先天與后天之分，先天之陽即腎精元陽，是生命之根本。后天之陽即脾胃之陽，收納天地清氣，運(yùn)化水谷精微，推動(dòng)人體氣血運(yùn)行。因此要培補(bǔ)元陽、溫運(yùn)脾陽，先后天并重，后天之陽助養(yǎng)先天，使人體“陽化氣”的功能恢復(fù)正常。積存正氣而抗病驅(qū)邪，有力溫化有形之物，延緩患者壽命，提高生活質(zhì)量。金代醫(yī)家張?jiān)卦⒄?“蓋積聚癥瘕，必由元?dú)獠蛔悴荒苓\(yùn)化流行而致之，欲其消散，必借脾胃氣旺，能漸漸消磨開散，一收平復(fù)之功。如一味克消，則脾胃愈弱，后元?dú)庥?，故見故者不去，新者?fù)生矣!戒之哉!”苦寒、克消及攻伐之法，久之勢必?fù)p傷脾胃后天之陽，土克水，繼而損及腎之先天元陽，使患者機(jī)體本來就不足之“陽化氣”變得更弱，反倒進(jìn)一步助長了“陰成形”的發(fā)展。

《素問·至真要大論篇》有云:“燥淫于內(nèi)，治以苦溫，佐以甘辛?！薄端貑枴づK氣法時(shí)論篇》中云:“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也?！笨梢?，潤燥之同時(shí)不可忽視陽氣，所謂“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，在臨床治療中要多用溫陽化濕，佐以辛潤之品開通腠理，行氣生津，溫養(yǎng)氣血。陽虛津凝，常用藥物有制附子、干姜、肉桂、細(xì)辛、白術(shù)、黨參、杜仲、補(bǔ)骨脂、桂枝、黃芪等振奮陽氣，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，使氣得陽助而運(yùn)行無端[18]。清末醫(yī)家鄭欽安認(rèn)為陽主陰從，推崇辛熱扶陽，尤其擅用姜附等藥，陽氣流通，陰氣無滯[19]。周乃玉教授治療SS臨床應(yīng)用中扶陽首選附子，通陽主用桂枝，更喜用黃芪，借其益氣與升陽之力，引津液上承于口、眼、鼻等孔竅[20]。趙劍鋒[21]等觀察45例SS患者，予溫陽益氣方3個(gè)月治療，患者的臨床癥狀、體征等均明顯改善，證候積分減少70%以上。吳斌龍[22]等運(yùn)用溫陽化氣方對(duì)于SS患者眼干癥狀、淚液分泌、眼表疾病指數(shù)及免疫指標(biāo)改善明顯。要注意的是，溫陽之法可貫穿整個(gè)SS治療始終，當(dāng)徐徐圖之，切勿貪圖速效，方可持久[23]。

4.2 辨證論治，靈活變通

中醫(yī)治病之精髓在于“整體觀念，辨證施治”，臨床當(dāng)靈活變通運(yùn)用。溫陽藥物的使用要立足于辨證，化裁變通，如此才能祛邪而不傷正，溫陽卻不留邪。陽虛者扶陽，其病當(dāng)愈，若陽似虛非虛，當(dāng)通不通，妄用溫補(bǔ)，則恐犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒[24]，治法應(yīng)貫穿一個(gè)“通”字，通達(dá)陽氣才是最終目的。津液的生成輸布及代謝障礙是SS的病理基礎(chǔ)，通陽不在溫，通氣、通瘀才可通陽，具體表現(xiàn)為溫化痰飲、活血化瘀、清熱解毒等。在臨床治療中當(dāng)以溫陽化氣為本，辨證論治，審祥病程，明辨虛實(shí)，隨證立法，張景岳在《新方八略引》中強(qiáng)調(diào)：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，臨床上可酌情伍以柔靜滋潤之品使陽得陰助并制其溫躁之性，最終使“陽化氣”功能得以正常發(fā)揮，“陰成形”太過所產(chǎn)生的陰寒、痰凝、瘀滯、熱毒等“陰精”物質(zhì)得以正常氣化，助蒸解寒凝，多管齊下，驅(qū)逐穢濁之物以達(dá)標(biāo)本并治。經(jīng)相關(guān)文獻(xiàn)分析SS的用藥規(guī)律，常用生地黃、玄參、牡丹皮清熱涼血；川芎、郁金、姜黃、丹參、雞血藤、桃仁活血止痛調(diào)經(jīng)；知母、天花粉、石膏清熱瀉火；茯苓、澤瀉、薏苡仁化濕利水[25]。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，“陽化氣，陰成形”概括了人體陽氣和陰精的主要功能，干燥綜合征的發(fā)病就是“陽化氣,陰成形”失衡的結(jié)果。現(xiàn)有研究表明，“陽化氣”主要概括的是新陳代謝中能量代謝的過程，而“陰成形”則主要概括的是新陳代謝中物質(zhì)代謝的過程[26]，這也是中醫(yī)功能理念與西醫(yī)形態(tài)理念的結(jié)合。今后臨床當(dāng)注重將中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)行融匯貫通的創(chuàng)新研究，如多種超聲等微觀辨證，從而更加直觀、客觀闡述“陽化氣，陰成形”與SS之間的聯(lián)系，以求為該病探索更多的臨床思路。醫(yī)生當(dāng)審詳病程階段與證候虛實(shí)、辨證論治、剛?cè)嵯酀?jì)、陰陽調(diào)和，更有針對(duì)性地指導(dǎo)溫通陽氣法在該病治療中的臨床應(yīng)用，使更多SS患者獲益。